手术治疗不稳定性骨盆骨折33例.docx

手术治疗不稳定性骨盆骨折33例 R683A1672-5085（2013）27-0200-02【摘要】目的探究不稳定性骨盆骨折的合理治疗及手术方法。方法33例不稳定性骨盆骨折患者急诊入院时均采用损伤控制措施，待病情平稳后，于伤后5-10天手术，其中行前路内固定23例，后路内固定10例。结果本组33例随访时间6个月-3年，平均20个月。24例骨盆骨折3个月达骨性愈合，6例4个月达骨性愈合。3例6个月达骨性愈合。结论切开复位内固定术可有效复位固定骨盆骨折，恢复骨盆的几何形态和稳定性。为早期功能锻炼，减少病残率提供良好的解剖和力学基础。【关键词】不稳定骨折骨盆骨折切开复位内固定手术近些年骨盆骨折病例明显增多，约占全身骨折总数的13，其病死率高达520左右，致残率高达50601。随着近年来对骨盆骨折研究的不断深入，大多数学者对不稳定性骨盆骨折都主张积极切开复位手术治疗，从而降低死亡率和致残率。我科自2005年1月至2012年5月共收治不稳定骨盆环损伤33例，现报告如下：1资料与方法1.1一般资料：本组33例中男25例，女7例，年龄1766岁，平均40岁。致伤原因：交通伤20例，砸压伤8例，坠落伤5例。按Tile骨折分型标准：B型(旋转不稳定，但垂直稳定)：18例，其中合并会阴部及臀部开放性损伤8例；C型(旋转合并垂直不稳定)：单侧损伤7例；两侧损伤，一侧旋转不稳定，另一侧旋转并垂直不稳定6例，两侧均旋转并垂直不稳定2例。33例均合并其他部位损伤，其中严重失血性休克10例，下肢骨折16例(其中股骨干骨折12例)，合并头颅外伤8例。1.2治疗方法：行前路内固定23例，切口选择髂腹股沟入路进入，术中注意保护腹壁下动脉与闭孔动脉之间的交通吻合支，骨折直视下复位，钢板螺钉固定，骶髂关节用2块3孔钢板板朔形平行固定。耻骨联合分离也采用重建钢板朔形固定。单独的耻骨联合分离用Pfannenstiel切口。后路手术10例，采用骶骨后正中纵行切口或髂后上棘内、外侧直切口，充分显露术区，根据具体情况，选用骶骨棒、骶髂螺钉、张力带钢板或髂腰支撑固定。术后处理：负压引流24-48h，术后应用抗生素5-7d。术后当日即行股四头肌等长收缩及踝关节伸屈功能锻炼，第3天开始患肢主、被动伸屈活动，4-6周后扶拐行走锻炼，合并髋臼骨折延期负重。2结果本组均获得随访，随访时间6个月3年，平均20个月。切口一期愈合30例，二期愈合3例，无感染、血管神经损伤、皮肤坏死、深静脉血栓形成等并发症。24例骨盆骨折3个月达骨性愈合，6例4个月达骨性愈合。3例6个月达骨性愈合。无骨不愈合或延迟愈合、骨折再移位等。所有患者均能正常行走，肢体长度正常，其中有1例轻度跛行，后经功能训练得到纠正。术后功能评定按刘利民等2功能评定标准，结果优16、良15例、中2例。3讨论与体会第一，从解剖角度讲，一方面骨盆为下肢带骨，是连接躯体与下肢的枢纽，是躯体平衡的横梁。骨盆骨折不稳定，不仅仅影响下肢功能，而且会直接影响脊柱的力学平衡和功能。另一方面骨盆是盆腔结构的支撑，其形态结构是否正常，会影响到盆腔的容积和盆腔脏器的相关功能。所以对不稳定性骨盆骨折，手术重建其几何形态结构及力学稳定性是非常必要的。不稳定性骨盆骨折的手术目的不外乎三方面：重建骨盆几何形态、重建骨盆及脊柱的力学平衡、解决与骨盆损伤相关的内脏及其他软组织损伤、功能障碍。第二，骨盆骨折是一种高能暴力所致的创伤，早期常伴有严重出血及休克，伤情复杂，死亡率高。对严重的不稳定性骨盆骨折，尤其如此。所以，处理这类损伤，我们强调遵循现代损伤控制骨科理念，及早的在急诊室甚至在事发现场识别、诊断和妥善固定、迅速稳妥搬运。通过积极有效的损伤控制处理，可以明显减轻创伤打击，降低死亡率，为进一步治疗、手术做好准备。第三，手术时机：Boutt等认为伤后5d内手术最佳，大多数学者主张在伤后57天为宜，我们因考虑到创伤合并症的处理，把时间放在510天，不超过2周。亦有学者认为伤后72小时内手术可以减少并发症，但一定要经过严格、完善的术前评估。并且术中管理要求也更高。第四，有关手术内固定指征，各种文献报道不一，见解各有千秋。1988年Tilet提出内固定的指征有6条：垂直不稳定性骨折为绝对的手术适应证。合并髋臼骨折。外固定后残存移位。韧带损伤导致骨盆不稳定，如单纯骶髂后韧带损伤。闭合复位失败。无会阴污染的开放性后部损伤。而Mattat等主张，骨盆后环结构损伤，移位超过lcm者或耻骨移位并骨盆后侧失稳，患肢短缩1.5cm以上者都可采取手术。我们结合以上两家主张，相互补充，可以作为骨盆骨折手术适应症的选择依据。第五，术前影像学检查资料一定要完善。第六，术中操作要精细。术中要特别注意止血，控制出血量。特别是腹壁下动脉与闭孔动脉之间的交通吻合支，处理不当可能导致大量失血，给手术带来极大困难和风险。另外，还要注意保护腹股构韧带的完整性。Reference1裴国献.骨盆骨折的诊疗进展J.中华创伤骨科杂志，2001，2：8l84.2刘利民，雍宜民，沈惠良.不稳定型骨盆骨折外固定技术的应用J中华创伤杂志，2000，16(1)：10. -全文完-