预防性镇痛在胸腔镜肺切除手术患儿治疗中的应用效果.docx

预防性镇痛在胸腔镜肺切除手术患儿治疗中的应用效果

1. 四川大学华西第二医院小儿外科护理单元／四川大学华西护理学院；
2.出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室 成都 610000
【摘要】 目的 探究预防性镇痛在先天性肺气道畸形患儿中的治疗效果，为患儿的术后镇痛提供参考依据。方法 通过对我科2020年1月~2021年1月行胸腔镜肺切除术的60例患儿的临床治疗情况进行回顾性分析。根据在手术前后是否对患儿进行预防性镇痛干预，将患儿分为观察组和对照组，各30例，观察组采用预防性镇痛干预对患儿进行治疗，对照组采用常规镇痛措施，比较两组患儿术后不同时间节点的疼痛状况及家属满意度。结果 采取预防性镇痛干预后，观察组患儿的改良面部表情评分（FLACC）明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组的家属满意率（93.33%）明显高于对照组（73.33%），差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 预防性镇痛干预在胸腔镜肺切除术患儿的治疗中具有良好效果，可有效改善患儿的疼痛状况，提高家属对治疗的满意度，值得临床推广应用。
【关键词】预防；胸腔镜；肺切除术；疼痛；镇痛
引言
先天性肺气道畸形（congenital pulmonary airway malformation，CPAM）是以终末细支气管过度增生与扩张为特征的先天性肺错构瘤样病变。胸腔镜手术具备创面小，术中失血少，手术时间快等显著特点，成为治疗CPAM的有效手段。并且，胸腔镜手术成熟度越来越高，成为外科医生的理想选择。但是，在胸腔镜手术过程中及术后，不同的患儿个体仍会有差异化的疼痛体验。目前，CPAM患儿的最佳的手术年龄推介为三月龄至一岁[1]，患儿因手术年龄小，无法表达疼痛，导致护理人员对患儿疼痛的程度及镇痛的效果评估困难。加之大多数先天性肺气道畸形患儿可通过产前超声发现，敏感度及特异度高达90%以上[1],家属伴随的焦虑与担忧尤为明显，因此对疼痛护理工作带来了无形的压力。更大的挑战是在传统的观念里，我们对疼痛存在许多错误的解读，例如儿童较成人疼痛反应较迟钝，疼痛用药会对儿童造成很多副作用等。随着对疼痛的深入认识，新的研究表明儿童对疼痛的反应更为强烈[2]，并且人们对疼痛的忽视和不充分的治疗导致更多的术后并发症发生，推迟了患儿的出院时间,延长了术后康复所需的时间，加大了患儿术后的痛苦及家长的担心和不满[3]。综上所述，对疼痛的管理是儿童围手术期管理不可或缺的部分和重要环节，应受到医务工作者的高度重视和规范。而预防性镇痛正是目前新兴的镇痛模式，已逐渐在成人手术推广使用，其镇痛效果也得到了证实[4][5]。但是，据文献回顾，在国内预防性镇痛在儿童手术的实践基本空白，因此本研究将预防性镇痛模式应用于先天性肺气道畸形的胸腔镜肺切除术患儿治疗中，以期取得良好效果。现报告如下：
1 对象与方法
1.1 对象
选取2020年1月至2021年1月在我科行胸腔镜肺切除术的60例患儿进行回顾性分析。根据在手术前后是否对患儿进行预防性镇痛干预，将患儿分为观察组和对照组，各30例。纳入标准：①妊娠中期超声诊断为CPAM,术前MRI检查明确，于我科行胸腔镜切除术的患儿；②家属能配合调查，无相关精神病史；③对本研究知情同意。排除标准：①因各种原因中转开胸手术的患儿；②有严重合并症的患儿；③有慢性疼痛史的患儿。两组患儿年龄、性别、身高、体重、疾病分型和手术时间等一般资料比较，差异均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。(表1)。

表1 两组临床一般资料比较（n=30）
组别
男/女/例
年龄（月）
体重（kg）
身高（cm）
手术时间
（min）
肺囊肿/隔离肺/囊性腺瘤样畸形/例
观察组
19/11
9.57±5.62
8.86±1.53
70.65±7.89
88.37±29.66
19/5/6
对照组
20/10
11.21±7.95
9.36±1.86
73.01±10.02
87.58±26.68
21/4/5
t

0.923
1.137
1.014
0.086

P
0.787
0.360
0.260
0.315
0.932
0.764

1.2 方法
对照组患儿入院时行常规疼痛评估，术后患儿诉疼痛不能忍耐时才给予疼痛护理：FLACC评分中度至重度疼痛患儿遵医嘱口服布洛芬混悬液。对照组患儿行预防性镇痛干预，具体方法如下：①术前疼痛干预：入院时即发放科室自制的疼痛调查表，评估家属对疼痛认知及态度，患儿的疼痛史，制定个性化疼痛健康宣教，告知其关于预防性镇痛的理念，鼓励积极处理疼痛而不是让患儿忍耐。并教会家长疼痛的识别方法。②术后疼痛干预：建立医护一体化镇痛模式，患儿麻醉清醒后，Q8h口服布洛芬混悬液，每天不超过4次，连续用至术后76h；教会家长使用安抚奶嘴，身体抚触，袋鼠式护理等方法安抚患儿；借助舒缓的音乐，喜爱的玩具等转移患儿的注意力；术后应用加速康复理念4小时饮水，6小时喂奶，排除患儿因饥饿口渴等不适而引起的哭闹，更好的识别疼痛。与此同时，术后0h(T0)，6h(T1), 12h(T2), 24h(T3), 36h(T4)，48h(T5)及72h(T6)行改良面部表情疼痛评分(Face, Legs, Activity, Cry, Consolability，FLACC)。出院当日家长完成疼痛满意度问卷填写。
1.3 观察指标
对于≥2个月且小于3岁儿童，因为不能进行疼痛自我表达，我们采取FLACC对患儿术后不同时间疼痛情况进行评估。有研究显示，FLACC疼痛评估工具可以为不能自我报告疼痛的认知障碍儿童提供可靠和有效的观察性疼痛评估[6]。其中疼痛评分包括以下五个方面：肢体活动，面部表情，哭闹程度，肢体活动和是否可安抚。0分为舒适、放松，1-3分为轻微疼痛，4-6分为中等程度疼痛，重度疼痛评分为7-10分。
1.4 统计学方法
使用SPSS 22.0软件进行统计分析，计数资料采用n(%)表示，采用χ2检验进行组间比较；正态分布的计量资料采用（ ）表示，采用两独立样本t检验进行组间比较。以P <0.05为差异具有统计学意义。

2 结果
2.1 两组家长满意程度比较
满意率=(很满意+较满意)/总例数*100%。观察组的满意率为（93.33%），高于对照组（73.33%），有统计学意义(p<0.05)，差异明显。见表2。
表2.两组家长满意率比较（n（%））
组别
例数
很满意
较满意
不满意
总满意率
观察组
30
24（80）
4（13.33）
2（6.67）
28（93.33）
对照组
30
19（63.33）
3（10）
8（26.67）
22 (73.33）

注：与对照组比较，p<0.05
2.2 两组患儿不同时间FLACC评分比较
观察组患者采取预防性镇痛干预后，术后0小时FLACC评分于对照组比较无明显差别(t=-0.545，p=0.589)，随着术后时间的增加，观察组患者FLACC评分明显低于对照组，两组差异具有统计学意义(p<0.05)见表3。
表3.两组患儿术后FLACC评分比较（分， ）
组别
T0
T1
T2
T3
T4
T5
T6
观察组
0.58±0.507
1.11±1.049
0.84±0.765
0.26±0.452
0.11±0.315
0.05±0.229
0.04±0.229
对照组
0.68±0.671
3.53±1.172
2.11±0.658*
1.26±0.086
0.79±0.713
0.37±0.597
0.32±0.607*
t
-0.545
-6.710
-0.458
-4.717
-3.824
-2.151
-2.475
P
0.589
0.000
0.000
0.000
0.001
0.042
0.018

3 讨论
疼痛控制是婴幼儿围手术期的重要组成部分。疼痛控制的不及时或不得当，即使是婴儿，也能有短期和长期的有害影响[7]。身为父母理所应当希望护理人员尽可能减轻患儿遭受的疼痛。在围手术期为患儿采取积极的预防性疼痛干预，有助于减轻家长的焦虑，并提高他们对当前疼痛管理理念的理解及依从性。该项研究显示，预防性镇痛干预组和常规组比较，家长满意度由73.33%提高到93.33%，预防性镇痛减轻了家长的担忧，提高了家长满意度。
术后疼痛的治疗时机已从超前镇痛到干预时机限制更少的预防性镇痛模式。超前镇痛的概念，即在应激性信号传导之前，给予镇痛策略，从而减少疼痛的感觉[7]。但仍然存在争议。一些研究已经表明，术前时机并不是有效控制术后疼痛反应和阿片类药物使用量的必要条件[9]。减少急性和慢性术后疼痛一个适应范围更广的概念是预防性镇痛。预防性镇痛的是通过术前、术中和术后任何时机给予镇痛治疗，在干预药物或镇痛技术有效时间以外，都能达到效降低疼痛或者镇痛药物的消耗[10]。非甾体抗炎药（Non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAIDs）是一类常见的疼痛治疗药物，通过减少周围前列腺素的合成，中枢和外周痛觉失敏等机制达到治疗效果[11]。传统的阿片类镇痛药物常常引起恶心、呕吐等胃肠道反应、过度镇静等，而该类药物的副作用较少。在2012一项包括约1000名儿科外科患者的27个随机对照试验的meta结果分析中，NSAIDs可降低术后阿片类药物需求和术后胃肠道等反应[12]。上述研究表明，NSAIDs用于儿童围手术期的疼痛控制是安全有效的。本研究使用的布洛芬混悬液是NSAIDs中不良反应最少的一种，加之口感较好 ，适合儿童口服使用。该研究显示，采取预防性镇痛的患儿与疼痛难忍时再进行疼痛治疗的患儿相比，随着术后时间的推移，FLACC评分逐渐降低，且各时间点统计学有差异。这与由此可见，预防性镇痛可以提高镇痛效果，减轻患儿的疼痛，使家长的满意度增加。
4 结论
预防性镇痛干预在胸腔镜肺切除术后效果明显，可降低患儿疼痛感受，提高家长满意度，值得推广实施。
5 参考文献
1. 莫续明，徐畅，曾骐.先天性肺气道畸形诊疗中国专家共识（2021版） [J] 中华小儿外科杂志, 2021, 42 (8): 679-687.
2. CALCATERRA V, OSTUNIS, BONOMELLI I, et,at. Music benefits on postoperative distress and pain in pediatric day care surgery[J]. Pediatric Reports. 2014, 6(3), 5534.
3. Kharouba J, Hawash N, Peretz B, et al. Effect of intravenous paracetamol as pre-emptive compared to preventive analgesia in a pediatric dental setting: a prospective randomized study[J]. IntJ Paediatr Dent, 2018, 28(1): 83-91.
4. 周红, 荚卫东, 乔晓斐等 多模式预防性镇痛在肝癌肝部分切除患者围手术期的应用[J] 中华外科杂志, 2017, 55 (2): 141-145.
5. 周与瑾，何金辉.术前及术后预防性镇痛干预在日间疝气手术患者中的应用分析[J] 国际护理学杂志, 2019, 38 (15): 679-687.

6. Voepel-Lewis T, Merkel S, Tait AR, et al. The reliability and validity of the Face, Legs, Activity, Cry, Consolability observational tool as a measure of pain in children with cognitive impairment. Anesth Analg 2002; 95:1224.
7. 赵二龙, 毕树雄. 膝关节围手术期镇痛进展[J]．中国药物与临床, 2015, 23(3): 237-238.
8. 张倩, 尤浩军. “超前镇痛”研究进展及麻醉中的应用[J]. 中国疼痛医学杂志 Chinese Journal of Pain Medicine. 2016, 22 (4).
9. Møiniche S, Kehlet H, Dahl JB. A qualitative and quantitative systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief: the role of timing of analgesia. Anesthesiology 2002; 96:725.
10. Rosero EB, Joshi GP. Preemptive, preventive, multimodal analgesia: what do they really mean? Plast Reconstr Surg 2014; 134:85S.
11. 李霞, 郑显兰, 沈巧等. 不同药物对儿童扁桃体切除术后镇痛效果的网状Meta分析[J].中国疼痛医学杂志, 2018(9): 697-700.
12. Michelet D, Andreu-Gallien J, Bensalah T, et al. A meta-analysis of the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs for pediatric postoperative pain. Anesth Analg 2012; 114:393.

通讯作者：王正东，1989年12月出生，硕士研究生，四川大学华西第二医院小儿外科，主管护师。

-全文完-