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八日疗法治疗持续性宫外孕疗效观察

受精卵在子宫体腔以外的地方着床称为异位妊娠，习称宫外孕，其中输卵管妊娠占95%[1]。输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等，称为持续性异位妊娠（persistentectopicpregnancy，PEP）。术后引起持续性异位妊娠的根本原因是术后仍有较高活性的滋养细胞残留并增殖。一旦诊断为PEP，患者精神紧张、烦闷甚至苦恼，质疑手术的效果及医生的技术，甚至引起医患矛盾。确诊为PEP应及时治疗，目前治疗方法有多种，我院采用甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）隔日肌肉注射治疗PEP并取得好的疗效，希望为广大医务工作者临床治疗PEP提供参考。
1资料与方法
1.1临床资料调取2008年-2014年间于我院因输卵管异位妊娠行腹腔镜下患侧输卵管保守性手术治疗后发生持续性宫外孕的患者23例的临床资料，年龄20-39岁，平均年龄（29.23±8.25）岁，包块直径2.3±0.89cm。
1.2治疗方法MTX八日疗法，具体为：MTX1mg/（kg.d）第1，3，5，7日肌内注射，同时加用四氢叶酸0.1mg/（kg.d）第2，4，6，8日肌内注射，共8日为1个疗程。
1.3观察指标疗程治疗的第4、7日及疗程结束后，每周测定血清血β-HCG一次，治疗期间并定期复查血常规及肝肾功能水平进行监测，密切观察患者生命体征，记录患者腹痛及阴道出血情况，记录患者的症状，记录药物不良反应，并定期行盆腔彩超检查了解附件区包块及盆腔积液变化情况。
1.4疗效判定
治愈标准：临床症状逐渐消失，彩超提示无附件区包块及积液，血hcg降至正常并连续3次阴性。
治疗失败：治疗期间出现腹痛及腹痛加剧、阴道出血增多、腹腔内出血，治疗后血hcg不降或持续升高，彩超提示附件区包块逐渐增大等，治疗中转为手术治疗。
2结果
2.1治疗效果23例患者在药物治疗过程中仅1例因治疗过程中出现急性腹痛再次行腹腔镜手术，其余22例密切监测血β-HCG均下降满意，平均降至正常时间15±3.8天，患者生命体征平稳，附件区包块较前缩小，腹腔积液减少或消失，均治愈出院。
2.2不良反应化疗主要毒副作用为骨髓抑制，其次为消化道反应，肝肾功能损害及脱发等。八日疗法治疗过程中出现肝功能异常1例，白细胞下降2例，口腔溃疡2例，呕吐2例，腹痛4例，均经对症处理后好转。
3讨论
3.1.病因：腹腔镜手术创伤小，术后恢复快，切口不留瘢痕，持续性宫外孕是异位妊娠行保守手术治疗后常见的一种并发症。随着腹腔镜手术的开展及要求保留生育功能的患者越来越多，保守手术术后持续性宫外孕随之增加，大多及时发现，采用药物保守治疗，少数严重者需二次手术。保守性手术时虽然尽可能清除病灶，但是有少部分滋养细胞会浸润到输卵管的浆膜层甚至肌层，往往很难将这部分滋养细胞彻底清除，残留的滋养细胞有时会继续生长，导致血β-HCG术后不降反升高，或者下降后再次升高，导致持续性宫外孕发生。
3.2.治疗MTX是治疗持续性宫外孕的最常见化疗药物。MTX：对二氢叶酸还原酶有高度亲和力，以竞争方式与其结合，使叶酸不能转变为四氢叶酸，从而使脱氧尿苷酸不能转变为脱氧嘧啶核苷酸，阻止DNA合成，亦干扰RNA，蛋白质合成。属细胞周期特异性药。滋养细胞对MTX高度敏感，使滋养细胞生长合成受阻，从而杀死滋养细胞。MTX副作用主要为恶心、呕吐等胃肠道反应、骨髓抑制、粘膜溃疡、肝功能损伤等，我们在治疗过程中隔日加用四氢叶酸解毒，四氢叶酸是叶酸还原型的甲酰化衍生物，系叶酸在体内的活化形式，可直接提供叶酸在体内的活化形式，具有解救过量的叶酸拮抗物在体内的毒性反应，有利于胸腺嘧啶核苷酸、DNA、RNA以致蛋白质合成。可通过相互竞争作用降低甲氨蝶呤对正常细胞的损害程度，并能逆转甲氨蝶呤对骨髓和胃肠粘膜反应。保守治疗术后应密切监测血β-HCG水平，若术后血β-HCG升高，术后第一日下降小于50%，或术后第12日血β-HCG未下降至术前值的10%以下，均可诊断为持续性异位妊娠，确诊后及时给予甲氨蝶呤治疗，我院采用甲氨喋呤八日疗法治疗PEP23例，仅一例失败，22例均获治愈，且不良反应小，是一种比较安全有效的治疗方法，且患者易于接受，亦免去再次手术所致的身体及精神创伤。
3.3预防异位妊娠是妇产科中常见病，困扰了许多想再生育的女性，如检查、治疗不及时、不恰当，常会因大出血而死亡[2]。大量研究表明，腹腔镜保守手术后PEP发生率明显高于开腹手术[3]，所以预防术后PEP的发生很重要。关于手术方式选择，若对侧输卵管正常，患侧输卵管粘连严重、僵硬，术前血β-HCG大于5000IU/ml，彩超示病灶可见胎芽胎心者，充分与患者及其家属沟通，建议尽量行根治性手术，切除患侧输卵管。研究报道手术中若能同时剔除黄体，亦有助于降低PEP发生。存活的滋养细胞需要孕酮的支持，孕酮来源于黄体，剔除黄体，滋养细胞失去孕酮支持，无法获取营养且能提高免疫排斥反应，促使滋养细胞凋亡，从而抑制PEP发生。术后注意血β-HCG的随访很重要。术后应密切监测血β-HCG水平，若术后血β-HCG升高，术后1日下降<50%，或术后12日血β-HCG未下降至术前值的10%以下，则及时与患者及其家属沟通，尽早行药物保守治疗。甲氨蝶呤八日疗法治疗的第4日、第7日及疗程结束后，至少每周测定血清β-HCG一次，并定期行盆腔彩超检查了解附件区包块及盆腔积液变化情况。
参考文献：
[1]谢幸，妇产科学.第八版.北京：人民卫生出版社，2013，51-56.
[2]NamaV，ManyondaI，Tubalectopicpregnancy：diagnosisandmanagement[J]。ArchGynaecolObstet，2009，279（4）：443-153.
[3]HsuMI，TangCH，HsuPY，etal.Primaryandrepeatedsurgeriesforectopicpregnanciesanddistributionbypatientage，surgeonage，andhospitallevels：an11-yearnationwidepopulation-baseddescriptivestudyinTaiwan[J].JMinimInvasiveGynecol，2012，19（5）：598-605.

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