延续取水申请基本情况表.docx

延续取水申请基本状况表

延续取水许可申请人（签 章）

中华人民共和国水利部监制

延续取水基本信息
延续取水申请人

法定代表人

联系人

通讯地址

邮政编码

联系方式
电话：
传真：
邮箱：
申请延续取水旳
取水许可编号
取水（ ）字〔 〕 第 号
现证有效期
自 年 月 日至 年 月 日
取水许可证载明事项
目前载明事项
申请变更为
目前载明事项
申请变更为
取水地点

退水地点

取水方式

退水方式

取水量

退水量

取水用途

退水水质规定

延续取水申请基本状况表

延续取水申请基本状况表

申请延续取水水量
年取水总量
万m3
地下水
万m3
水源类型
普 通
地热水
矿泉水
其 他
年取水量（万m3）

最大取水流量(m3/ｓ)或日最大取水量（m3/d）

取水地点

取水方式
□单井；□井群；□自流。
三级水资源分区名称

取水变化状况及其因素

延续取水申请基本状况表
水井工程
（凿井取水必备页）
井号
水源地点
凿井深（m）
孔径
（m）
日开采量
（m3/d）
出水流量
（m3/s）
备注

补充
阐明

延续取水申请基本状况表

节水、计量和退水状况
节水措施
节水制度

水平衡测试

节水工艺和措施
（水电类重要论述技术供水内容）
取水计量设施

计量方式类型
□在线；□非在线；□无计量。
污废水解决措施
解决设施

解决规模

解决工艺

退水量（t/a）

退水地点

退水计量设施

计量方式类型
□在线；□非在线；□无计量。
退水水质（涉及重要污染物名称和总量）

退水地点水功能区管理规定

退水水质与否符合水功能区管理规定

退水变化状况及其因素