延续取水申请基本情况表.docx

延续取水申请基本状况表 延续取水许可申请人（签 章） 中华人民共和国水利部监制延续取水基本信息延续取水申请人法定代表人联系人通讯地址邮政编码联系方式电话：传真：邮箱：申请延续取水旳取水许可编号取水（ ）字 第 号现证有效期自 年 月 日至 年 月 日取水许可证载明事项目前载明事项申请变更为目前载明事项申请变更为取水地点退水地点取水方式退水方式取水量退水量取水用途退水水质规定延续取水申请基本状况表延续取水申请基本状况表申请延续取水水量年取水总量 万m3地下水 万m3水源类型普 通地热水矿泉水其 他年取水量（万m3）最大取水流量(m3/)或日最大取水量（m3/d）取水地点取水方式单井；井群；自流。三级水资源分区名称取水变化状况及其因素 延续取水申请基本状况表水井工程（凿井取水必备页）井号水源地点凿井深（m）孔径（m）日开采量（m3/d）出水流量（m3/s）备注补充阐明 延续取水申请基本状况表节水、计量和退水状况节水措施节水制度水平衡测试节水工艺和措施（水电类重要论述技术供水内容）取水计量设施计量方式类型在线；非在线；无计量。污废水解决措施解决设施解决规模解决工艺退水量（t/a） 退水地点退水计量设施计量方式类型在线；非在线；无计量。退水水质（涉及重要污染物名称和总量）退水地点水功能区管理规定退水水质与否符合水功能区管理规定退水变化状况及其因素