医患沟通记录表.doc

广西横县六景镇第二卫生院
医患沟通登记表
患者姓名： 性别： 年龄： 病区： 住院号：
医方告知内容（含病情、诊疗计划、医疗风险等）：

医师署名：
年 月 日
本人、家属或授权代理人已认真阅读，理解了告知的内容。对医方将采用的诊疗措施，意见台下（表白批准或不批准）：

患者署名： 年 月 日
患者家属代表/监护人署名： 与患者关系：
年 月 日
患者授权代理人署名： 年 月 日