新生入园健康调查表.docx

XXXXXXXX幼儿园新生入园健康情况调查表班级： 时间：一、基本情况备注姓名年龄性别民族出生日期身高(cm)体重(kg)有无龋齿监护人姓名手机号码现家庭住址二、身体状况1.幼儿患过何种传染病：水痘、腮腺炎、风疹、麻疹、肝炎、细菌性痢疾、猩红热或其它？ 注：没有以上情况填写无或打。2.幼儿一般情况下易患：感冒、扁桃体炎、气管炎、鼻炎、肺炎或其它？ 3.幼儿有何药物过敏：（有）食物名称： （无）4.幼儿有何食物过敏：（有）食物名称： （无）5.幼儿有无发热抽风史：（有）体温多少度： （无）6.幼儿是否有习惯性的关节脱臼：（有）哪个关节： （无）7.幼儿入园前接受过何种手术：（有）手术名称： （无）三、其它家长对幼儿园的保健、保育工作有何建议和规定： 家长签字：