新生入园健康调查表.docx

XXXXXXXX幼儿园新生入园健康情况调查表
班级： 时间：
一、基本情况
备注
姓名

年龄

性别

民族

出生日期

身高(cm)

体重(kg)

有无龋齿

监护人姓名

手机号码

现家庭住址

二、身体状况

1.幼儿患过何种传染病：水痘、腮腺炎、风疹、麻疹、肝炎、细菌性痢疾、猩红热或其它？
注：没有以上情况填写无或打√。
2.幼儿一般情况下易患：感冒、扁桃体炎、气管炎、鼻炎、肺炎或其它？
3.幼儿有何药物过敏：（有）食物名称： （无）
4.幼儿有何食物过敏：（有）食物名称： （无）
5.幼儿有无发热抽风史：（有）体温多少度： （无）
6.幼儿是否有习惯性的关节脱臼：（有）哪个关节： （无）
7.幼儿入园前接受过何种手术：（有）手术名称： （无）
三、其它

家长对幼儿园的保健、保育工作有何建议和规定：

家长签字：