一次性与复用型电子输尿管软镜治疗上尿路结石疗效分析_苏赛.pdf

Journal of Minimally Invasive Urology,Dec.2022,Vol 11,No 6 一次性与复用型电子输尿管软镜治疗上尿路结石疗效分析苏赛 黄玉华 陈长 陈创 沈新宇 尤佳楠 袁和兴 丁翔*摘要 目的：比较国产一次性电子输尿管软镜和复用型电子输尿软镜治疗上尿路结石的安全性和有效性。方法：回顾性分析 2020 年 1 月至2022 年 1 月期间在苏州大学附属第一医院诊治的 369 例上尿路结石患者的临床资料，根据采用输尿管软镜类型将患者分为试验组及对照组。试验组采用国产斑马牌一次性电子输尿管软镜，对照组采用 Storz复用型输尿管软镜，比较两组患者结石大小及 CT 值、肾积水比例、手术时间、结石清除率、手术前后实验室指标变化值、术后并发症等指标。结果：试验组与对照组患者年龄、性别、体质量指数、肾积水比例、结石位置、结石形态、结石CT值、结石长径、合并高血压病与糖尿病等差异均无统计学意义。试验组治疗上尿路结石手术时间更短、结石清除率更高，尤其治疗肾下盏结石，联合大功率摩西钬激光效果更好，差异具有统计学意义(P0.05)。结论：采用国产一次性电子输尿管软镜与复用型电子输尿管软镜治疗上尿路结石具有相当的安全性与有效性。联合大功率摩西钬激光治疗肾下盏结石，效果优于复用型电子输尿管软镜。关键词 输尿管镜；尿路结石；钬中图分类号 R699 文献标识码 ADOI 10.19558/ki.10-1020/r.2022.06.006Analysis of curative effect of disposable and reusable electronic flexible ureteroscope in the treatment of upper urinary calculiSu Sai Huang Yuhua Chen Zhang Chen Chuang Shen Xinyu You Jianan Yuan Hexing Ding Xiang*（Department of Urology，the First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou 215006，China）Corresponding author：Ding Xiang，Abstract Objective：To compare the safety and efficacy of domestic disposable and reusable electronic flexible ureteroscope in the treatment of upper urinary calculi.Methods：The clinical data of 369 patients with upper urinary calculi treated in the First Affiliated Hospital of Soochow University from January 2020 to January 2022 were retrospectively analyzed.The patients were divided into experimental group and control group according to the type of flexible ureteroscopy used.Zebra disposable electronic flexible ureteroscope was used in the experimental group，while Storz reusable flexible ureteroscope was used in the control group.The stone size and CT value，hydronephrosis，operation time，calculi clearance rate，changes of laboratory indicators before and after operation，postoperative complications and other indicators were compared between the two groups.Results：There were no significant differences in age，gender，body mass index，proportion of hydronephrosis，calculous location，calculous shape，calculous CT value，calculous length，hypertension and diabetes mellitus between the experimental group and the control group.The experimental group had shorter operation time and higher calculous clearance rate in the treatment of upper urinary calculi，especially in the treatment of lower renal calyx calculi，combined with high-power Moses holium laser，and the difference was statistically significant（P0.05）.Conclusion：It is safe and effective to use domestic disposable electronic flexible ureteroscope and reusable electronic flexible ureteroscope in the treatment of upper urinary calculi.Combined with high power Mosesholium laser in the treatment of lower renal calyx calculi，the effect is better than the re论著 苏州大学附属第一医院泌尿外科,苏州 215006通信作者：丁 翔，收稿日期：20221013386微创泌尿外科杂志 2022 年 12 月第 11 卷第 6 期杂志主页：usable electronic flexible ureteroscope.Key words ureteroscope；urinary calculi；holmium泌尿系结石也称作尿石症，是泌尿外科最常见的疾病之一。我国成人尿石症患者的患病率为 6.5%，其中单纯上尿路结石占 95.0%以上，且逐年增高1。随着社会的发展，人们越来越需要安全、微创的清石技术，输尿管软镜技术因而得到了迅猛发展。然而传统的输尿管软镜均为进口产品，价格昂贵、容易损坏且维修费用高，这些缺点限制了其广泛使用2。科技的进步使得一次性电子输尿管软镜应运而生，目前国内外已有多款投入临床使用，并取得了良好的疗效3，4。本文回顾性分析了 2020 年 1 月至 2022 年 1 月苏州大学附属第一医院使用电子输尿管软镜技术碎石的病历资料，以复用型输尿管软镜组作为对照，分析讨论了一次性电子输尿管软镜的安全性及有效性。1 资料与方法1.1临床资料回顾性分析 2020 年 1 月至 2022 年 1 月就诊于苏州大学附属第一医院使用电子输尿管软镜技术治疗的上尿路结石患者 369 例，根据使用输尿管软镜的类型分为试验组 189 例和对照组 180例。试验组采用斑马牌国产一次性输尿管软镜治疗，对照组采用 Storz复用型电子输尿管软镜治疗。纳入标准：年龄 1875周岁，性别不限；CT 证 实 存 在 上 尿 路 结 石，结 石 长 径 为 0.62.0cm；术前尿常规或尿培养证实泌尿道感染已经控制；肾功能正常。排除标准：心肺功能异常、凝血功能障碍等无法耐受手术者；泌尿系统解剖学异常，如患侧肾盂输尿管连接处梗阻、输尿管狭窄等内镜无法通过者；髋关节病变 导 致 取 截 石 位 困 难 者；妊 娠 期 或 哺 乳 期妇女。1.2手术方法所有患者均术前留置输尿管支架两周，采用全麻，取截石位，会阴区消毒铺单。使用 Fr8/Fr9.8输尿管硬镜（STORZ，德国）沿尿道进入膀胱，拔除预先放置的输尿管支架。输尿管硬镜直视下，将 COOK 斑马导丝沿输尿管开口放置到肾盂水平。用手将导丝固定，退出输尿管硬镜。顺着导丝插入 Fr11/Fr13 或 Fr12/Fr14 输尿管软镜鞘（视输尿管条件决定）至结石梗阻部位。沿引导鞘插入电子软镜，试验组使用斑马牌一次性电子输尿管软镜，镜长 67cm，插入管外径 Fr8.6，工作通道 Fr3.6，可双向弯曲 275。对照组采用德国Storz复用型电子输尿管软镜，镜长 70cm，插入管外径 Fr8.5，工作通道 Fr3.6，可双向弯曲 270。置入 200mMoses 光纤（Moses D/F/L），激光能量 0.61.2J，频率 2580Hz，输出功率 1560 W。碎石后如有较大结石碎块，辅以镍钛合金取石网篮（美国 COOK 公司，型号 NTSE-022115-UDH）取 石，术 后 患 侧 输 尿 管 留 置 Fr7 双 J 管（美 国 COOK 公司），留置导尿管，术毕。术后 13d 拍摄 KUB明确双 J管位置。1.3观察指标比较两组患者术前一般临床资料，包括性别、年龄、BMI、有无肾积水、结石相关特征等。术后一个月复查 KUB 或 CT，结石无残留或者残石长径4mm 的患者于门诊拔除双 J 管，结石长径4mm 的患者择期行体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）或 输 尿管 软 镜 碎 石 术（flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL）1.4统计学方法采用 SPSS 25.0 统计软件对数据进行分析。计量资料符合正态分布用均数标准差（xs）表示，组间比较采用 t检验。计数资料用例数（百分率）表示，组间比较用 2检验。P0.05 为差异具有统计学意义。2 结果2.1两组患者基线资料比较两组患者年龄、性别、体质量指数、高血压、糖尿病及肾积水比例、结石部位、结石长径等差异均无统计学意义（P0.05；表 1）。2.2两组患者疗效比较2.2.1两组患者手术时间比较试验组相比对照组总手术时间 （52.6115.42）min vs（60.4218.68）min；P0.05 短，并且结石位于肾下盏明显，差 异 具 有 统 计 学 意 义（P=0.000），具 体见表 2。2.2.2两组患者结石清除率比较试验组总结石 清 除 率 为 90.5%，对 照 组 总 结 石 清 除 率 为83.3%，差异具有统计学意义（P0.05）；试验组输尿管上段结石清除率为 91.2%，肾盂结石清除率为 94.7%，肾上盏结石清除率为 89.5%，肾中盏结 石 清 除 率 为 88.5%，肾 下 盏 结 石 清 除 率 为87.8%；对照组输尿管上段结石清除率为 90.4%，387Journal of Minimally Invasive Urology,Dec.2022,Vol 11,No 6 肾盂结石清除率为 88.2%，肾上盏结石清除率为85.7%，肾中盏结石清除率为 84.0%，肾下盏结石清除率为 70.8%。肾下盏结石清除率一直是临床关注的重点及难点。这里我们对肾下盏结石清除率进一步比较，得出肾下盏结石清除率试验组明 显 高 于 对 照 组，差 异 具 有 统 计 学 意 义（P0.05），见表 3。2.2.3两组患者术后实验室指标比较两组患者术后尿红细胞升高、尿白细胞升高比例及术后血红蛋白、肌酐变化值差异均无统计学意义（P0.05），见表 4。2.2.4两组患者住院时间及并发症比较两组患者住院时间及术后并发症（包括血尿、发热、腰痛及脓毒血症）差异均无明显统计学意义（P0.05），见表 5。3 讨论相较传统经皮肾镜手术而言，输尿管软镜配合钬激光碎石手术，安全性更高、创伤更小、术后恢复时间更短，是治疗结石长径2cm 上尿路结石的首选手术方式之一5，6。复用型电子输尿管软镜由于需要常规消毒护理，其维护及消毒成本高于一次性电子输尿管软镜。既往研究表明，对复用型电子输尿管内镜行清理及消毒后，仍可检测出各种污染：微生物生长 13%，血红蛋白 63%，三磷酸腺苷 44%，蛋白质 100%7。此外，Dragos等8研究表明，复用型电子输尿管软镜在长期使用后，弯曲度可有 10%的降低，极大地影响手术操作的灵活性。复用型电子输尿管软镜一般可连续使用 10100 次，其使用寿命与手术者的运用熟练程度、软镜进出通道的次数、手术时长与激光激发时间、维修情况与次数相关9。国产一表 1两组患者基线资料比较项目年龄/（岁，xs）性别/n（%）男 女体质量指数/（kg/m2，xs）高血压/n（%）糖尿病/n（%）肾积水/n（%）结石位置/n（%）输尿管上段 肾盂 肾上盏 肾中盏 肾下盏结石 CT值/（Hu，xs）结石长径/（mm，xs）试验组（n=189）50.9810.87111（58.7）78（42.3）25.03.039（20.6）14（7.4）74（39.2）57（30.2）38（20.1）19（10.0）26（13.8）49（25.9）853.80164.4114.12.7对照组（n=180）50.3810.90100（55.6）80（44.4）24.92.935（19.4）16（8.9）77（42.8）52（28.9）34（22.2）21（11.7）25（12.8）48（24.4）848.30128.3314.02.6t2值0.5300.3790.2890.0810.2710.5010.0710.0870.2480.0010.0260.3570.624P 值0.5960.5380.7730.7750.6030.4790.7890.7680.6180.9710.8720.7210.533表 2两组患者手术时间比较（xs）项目手术时间/min输尿管上段肾盂肾上盏肾中盏肾下盏试验组（n=189）49.3515.1849.8712.9345.059.9954.8515.4260.2916.40对照组（n=180）54.8016.0654.5916.1150.2411.5659.4414.6575.5818.94t值-1.823-1.378-1.511-1.090-4.255P 值0.0710.1730.1390.2810.001388微创泌尿外科杂志 2022 年 12 月第 11 卷第 6 期杂志主页：次性电子输尿管软镜由于其同轴性更好，在术中操作更加便捷及精准，且因其为一次性，后期无需进行维护保养及消毒护理，可以节省消毒和护理所需的费用，因此得到了广泛应用。本研究共纳入 369例行输尿管软镜钬激光碎石患者，试验组采用国产斑马牌一次性电子输尿管软镜，对照组采用复用型电子输尿管软镜，两组患者年龄、性别、BMI、高血压、糖尿病及结石位置、结石 CT 值、结石长径等差异均无统计学意义。试验组平均手术时间较对照组短，结石清除率较对照组高；通过对结石位置进行细分，发现试验组治疗肾下盏结石时间较对照组明显缩短，且肾结石清除率高。试验组手术时间缩短和结石清除率的提高，一方面可能是因为斑马牌电子输尿管软镜为一次性产品，术者不用担心软镜损坏，从而可以更加放心地进行碎石，尤其是在处理肾下盏结石需要大角度弯曲软镜的情况10，11；另一方面是一次性电子输尿管软镜更加轻便，约 185g，有偏转自锁功能，手部肌群负担轻较，可大大缓解术者疲劳，使得手术高效进行。斑马牌输尿管软镜的操作通道为 Fr3.6，可容纳 200m 光纤及取石网篮同时进入，其前端外径为 Fr7，镜体最大外径为Fr8.6，且软镜末端双向弯曲均270，最小弯曲表 3两组肾下盏结石患者比较项目年龄/（岁，xs）性别/n（%）男 女体质量指数/（kg/m2，xs）高血压/n（%）糖尿病/n（%）肾积水/n（%）结石 CT值/（Hu，xs）结石长径/（mm，xs）结石清除率/n（%）试验组（n=49）49.5111.9529（59.2）20（40.8）24.83.011（22.4）6（12.2）7（14.3）848.77148.3714.12.5643（87.8）对照组（n=48）48.9011.6830（62.5）18（37.5）24.92.810（20.8）6（12.5）6（12.5）838.20146.4313.82.6934（70.8）t2值0.2560.112-0.2170.0370.0010.0670.3530.4964.242P 值0.7990.7380.8290.8470.9700.7960.7250.6210.039表 4两组患者术后实验室指标比较项目尿红细胞升高/n（%）尿白细胞升高/n（%）血红蛋白变化值/（g/L，xs）肌酐变化值/（mol/L，xs）试验组（n=189）150（79.4）165（87.3）5.502.815.073.04对照组（n=180）130（72.2）158（87.8）5.262.855.183.00t2值2.5700.0190.814-0.350P 值0.1090.8900.4160.727表 5两组患者住院时间及并发症比较项目住院时间/（d，xs）并发症/n（%）血尿 发热 腰痛 脓毒血症试验组（n=189）4.31.136（19.0）20（10.6）35（18.5）1（0.5）对照组（n=180）4.41.230（16.7）24（13.3）30（16.7）2（1.1）t2值-0.8350.3280.6650.2180.387P 值0.4040.5670.4150.6410.534389Journal of Minimally Invasive Urology,Dec.2022,Vol 11,No 6 半径8.4mm，约一枚 5角硬币一半的大小，负载200m 钬激光光纤时仍可接近空载时的弯曲角度，极大降低光纤对手术操作的影响12，13。本研究试验组使用一次性电子输尿管软镜使平均手术时间缩短约 10min，与既往研究一致14。在治疗肾下盏结石时，试验组手术时间较对照组缩短约 15min，这可能与肾下盏解剖结构特征有关。Inoue15研究显示，肾盂肾下盏漏斗夹角（infundibulopelvic angle，IPA）30是影响肾下盏结石清除的重要因素。肾下盏其他参数包括漏斗部宽度（infundibulum width，IW）和漏斗部长度（infundibulum length，IL）也会影响肾下盏结石的清除。试验组总结石清除率较对照组高，尤其在治疗肾下盏结石时，优势更为明显。其原因可能是一次性软镜可双向弯曲 275，复用型软镜可双向弯曲 270，一次性软镜弯曲角度更大，由于一次性使用的特性，使用者在碎石时不怕损伤镜体，心理压力小，在负载光纤的情况下，使用者仍可以最大角度弯曲软镜进行碎石。在治疗 IPA 角较小的肾下盏结石时，一次性软镜能够轻松应对。此外，使用一次性软镜碎石时可以将激光功率最大化而不怕破坏镜体前端的摄像头及光源。杨嗣星等16研究显示，传统软镜碎石过程中肾下盏结石多已被击碎，但由于重力原因，碎石堆积在下盏，排石困难。本研究中一次性软镜联合使用摩西钬激光可以大功率进行“雾霾化碎石”，即将结石粉碎成1mm 的结石粉末更易排出，不易残留，多数结石粉末在术中就可随灌注液冲洗而出17，18。配合取石网篮的使用，可将肾下盏结石清石率大幅提升。在术后实验室检查、住院时间及并发症方面，试验组与对照组差异无统计学意义，与既往研究一致19，20。两组患者复查尿常规，均有大部分患者出现红细胞及白细胞升高，这可能是由于碎石术后常规放置的输尿管支架对输尿管刺激所致。本研究也存在一定的局限性，未对患者进行长期随访，如未对术后远期并发症（输尿管狭窄等）进行研究，今后将会对患者进行长期随访。此外，本研究对两种输尿管软镜在经济效益上的优劣未进行比较。综上所述，一次性电子输尿管软镜联合使用大功率摩西钬激光，可以更好地“雾霾化碎石”，碎石速度快，清石率高，尤其是在治疗肾下盏结石时，效果明显优于复用型电子输尿管软镜。两者在安全性方面无明显区别。参考文献1曾国华，麦赞林，夏术阶，等.中国成年人群尿石症 患 病 率 横 断 面 调 查J.中 华 泌 尿 外 科 杂 志，2015，（7）：5.2Kramolowsky E，McDowell Z，Moore B，et al.Cost analysis of flexible ureteroscope repairs：evaluation of 655 procedures in a community-based practiceJ.J Endourol，2016，30（3）：254-256.3Emiliani E，Traxer O.Single use and disposable flexible ureteroscopes J .Curr Opin Urol，2017，27（2）：176-181.4Keller EX，Doizi S，Villa L，et al.Which flexible ureteroscope is the best for upper tract urothelial carcinoma treatment？J.World J Urol，2019，37（11）：2325-2333.5Qi SY，Yang EG，Bao JS，et al.Single-use versus reusable digital flexible ureteroscopes for the treatment of renal 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