慢性心力衰竭患者运动不耐受的原因及机制研究进展_彭媛.pdf

中国运动医学杂志2023年2月第42卷第2期 Chin J Sports Med，Feb.2023，Vol.42，No.2慢性心力衰竭患者运动不耐受的原因及机制研究进展彭媛1楚新梅2王正珍1闫艳3吴桐1王艳11 北京体育大学运动医学与康复学院（北京 100084）2 北京大学第三医院海淀院区心内科（北京 100080）3 广西大学体育学院（南宁 530004）摘要运动耐受力下降是慢性心力衰竭患者的主要症状，但对于其影响因素及相应机制尚缺乏系统性总结。本文对国内外关于心力衰竭患者运动耐受力的相关研究进行梳理，就心储备功能、肺储备功能、身体成分及骨骼肌功能等对心力衰竭患者运动耐受力的影响及机制进行文献综述，以期为后续心衰患者康复训练方案的制定和康复训练方式的选择提供参考依据，推动体医融合和非医疗干预在心力衰竭患者中的应用。关键词心力衰竭；运动不耐受；峰值摄氧量；机制慢性心力衰竭是一个全球性的公共卫生问题，预计会随着人口老龄化而大幅增加1。心力衰竭的症状可能与运动耐受力下降、呼吸困难和疲劳等相关，常用管理策略包括采用药物疗法和植入式设备来调节心脏功能。但心力衰竭仍然无法治愈，患者预后不良且死亡率高1。运动不耐受是慢性心力衰竭患者的主要临床表现，不同射血分数的患者都会表现出运动能力不足，但关于中枢神经和周围神经因素对运动不耐受的影响机制并没有完整的总结，且有效的治疗方法也尚不明确2。根据美国心脏协会关于运动标准的声明3，以峰值摄氧量（peak oxygen uptake，VO2peak）低于预测值的75%来定义心力衰竭患者的运动不耐受4。心肺运动试验、测得的VO2peak是评价心衰患者运动能力的金标准，同时，6 分钟步行测试（6-min walk test/6-minwalk distance，6MWT/6MWD）可以提供患者日常活动的可靠信息，也被广泛用于运动耐受力的评估5。有大量研究表明，心力衰竭患者VO2peak的下降与心储备功能不足和心外储备功能受损相关6-10；也有许多研究证明，肥胖、内脏脂肪组织（visceral adipose tissue，VAT）含量过高和肌间脂肪比异常会影响心衰患者VO2peak与 6MWT11-15。Haykowsky 等研究证明，静息到峰值动静脉血氧含量差的变化是预测VO2peak的最强独立因子，这预示着外周非心脏因素是心衰患者运动不耐受的重要原因9。本文通过中国知网、万方、Web ofScience、PubMed、Embase等数据库，采用心力衰竭、运动不耐受、峰值摄氧量、心储备、肺储备、身体成分以及骨骼肌等中文检索词，heart failure，exercise intolerance，VO2peak，cardiacreserve，pulmonaryreserve，body mass，skeletal muscle等英文检索词进行文献检索（检索时间截止到2022年2月），从心储备功能、肺储备功能、身体成分及骨骼肌功能这四个方面，对近些年来关于慢性心力衰竭患者运动耐受力影响机制的随机对照试验研究文献进行梳理总结，通过 VO2peak或6MWT/6MWD指标来评价运动耐受力的变化，以期为后续心衰患者康复训练方案的制定和康复训练方式的选择提供参考依据。1 心储备功能不足对心衰患者运动耐受力的影响1.1 心衰患者心储备功能不足的表现及机制心衰患者心储备功能不足的表现及机制心储备功能受损是心力衰竭患者运动耐受力下降的重要原因。左室收缩功能障碍和舒张功能障碍以及心脏变时性功能不全都被认为与心衰患者运动不耐受密切相关16，17。Batalli等证明，心衰患者运动能力与左心房收缩功能损伤的严重程度相关，射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者的左心房扩大程度和射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserced ejection fraction，HFpEF）患者的纵向收缩期缩短是运动耐受力下降的主要决定因素；在HFpEF患者中，外侧e 波和血红蛋白水平是6MWT表现不好的独立预测因子18。收稿日期：2022.04.27基金项目：国家重点研发计划重大慢性非传染性疾病防控研究专项（2016YFC1300202）第1作者：彭媛，Email：vicky_；通信作者：王艳，Email： 152DOI:10.16038/j.1000-6710.2023.02.011中国运动医学杂志2023年2月第42卷第2期 Chin J Sports Med，Feb.2023，Vol.42，No.2与HFrEF患者相比，HFpEF患者保留了血管功能，在大鼠实验中也保留了肌肉氧化功能19，但HFpEF大鼠提取氧的能力明显低于HFrEF大鼠20，而Haykowsky等认为通过运动训练可以改善这一现象21。有针对HFrEF 和 HFpEF 患者病理生理机制的研究发现，HFrEF中收缩性受损可以追溯到单个肌细胞的收缩功能降低，但在HFpEF中保留的收缩功能几乎与肌细胞水平也保持一致22。1.2 心储备功能不足对射血分数降低的的心衰患者运心储备功能不足对射血分数降低的的心衰患者运动耐受力影响动耐受力影响早期Didion等发现，心输出量减少和小动脉血管控制功能障碍会导致外周血管功能障碍，从而造成HFrEF患者运动耐受力下降23。也有大鼠实验研究结果显示，心功能下降与HFrEF大鼠运动耐受力下降直接相关，可能是由于肌肉氧化灌注不足和弥散的氧气减少24。HFrEF患者运动不耐受的症状伴随静息和收缩时相当大比例的毛细血管功能受损、毛细血管稀疏和红细胞通量缺失、一氧化氮生物利用度降低、微血管氧压降低和肌肉脱氧升高，导致氧灌注和摄氧量不匹配20。另外，房室传导延迟会导致伴有心室内传导障碍的HFrEF患者运动能力下降25。1.3 心储备功能不足对射血分数保留的心衰患者运动心储备功能不足对射血分数保留的心衰患者运动耐受力的影响耐受力的影响HFpEF 患者由于左室舒张功能异常，无法通过Frank-Starling机制增加每搏输出量，从而导致运动不耐受26。进行最大强度运动时，HFpEF患者的动静脉血氧含量差较健康组并无明显变化，但比较达到VO2peak后的值，HFpEF患者的动静脉血氧含量差更高，这可能是由于心输出量受限导致骨骼肌灌注不足产生的机体代偿27。根据VO2peak的评估，变时性功能不全与HFpEF患者运动不耐受密切相关28，但变时性功能不全到底是导致HFpEF患者运动不耐受的原因，还是只是HFpEF患者的伴随症状尚存争议29。Ambarish等研究也得出相似的结论，HFpEF患者较健康组VO2peak显著下降，并伴随显著的变时反应储备（静息心率到峰值心率的变化）不足，其次是肺毛细血管楔压过度增加，同时也伴有明显的动静脉血氧含量差和每搏输出量储备不足17。目前，HFpEF患者的运动受限和左房舒张末容积的关系并不明显30。1.4 小结小结HFrEF患者表现为心室收缩功能受损，而HFpEF患者表现为心室舒张功能受损，二者形成对比。现有研究中，在HFrEF治疗方面取得的进展较多，但在HFpEF 中则有待进一步深入探讨。后续研究可在探讨HFrEF和HFpEF运动耐受力差异的同时，也着力于对HFpEF多样的病因进行比较，以开发更具针对性的治疗方法。2 肺储备功能不足及吸气肌无力对心衰患者运动耐受力的影响2.1 心衰患者肺储备功能不足的表现及机制心衰患者肺储备功能不足的表现及机制肺储备功能异常是心衰患者运动性呼吸困难和运动不耐受的核心31，主要表现为肺泡扩散氧的能力降低、肺血管功能障碍，导致右心室负荷增加从而影响VO2peak32。随着心衰的发展，一些肺部异常可能会变得明显，如生理死腔增加、轻度通气与灌注不匹配、支气管传导和充血增加、肺弥散能力受损以及肺动脉高压，由此带来的支气管血管充血、通气效率低下、肌肉呼吸功率增加、吸气肌无力、肺气体交换受损等异常表现，都是心衰患者运动不耐受的主要决定因素31。此外，呼吸负荷的改变（如较低的吸气胸内负压和较高的呼气胸内压）可能会降低心衰患者的每搏输出量，进一步影响 VO2peak33。在运动过程中由于吸气肌肌力不足，/组传入神经的过度激活会导致心衰患者过度通气反应，表现出呼吸频率增加31。对于肺动脉高压的心衰患者，潮气末二氧化碳分压和血氧饱和度均高于一般心衰患者，而分钟通气量/二氧化碳排出量斜率（minuteventilation/carbondioxideoutputslope，VE/VCO2slope）却低于一般心衰患者34，也就是通气效率较低。2.2 肺储备功能不足对射血分数降低的心衰患者运动肺储备功能不足对射血分数降低的心衰患者运动耐受力的影响耐受力的影响肺弥散能力用肺一氧化碳弥散量（diffusing capacity of the lungs for carbon monoxide，DLco）表示，由肺泡毛细血管膜的电导和肺毛细血管血容量组成。不同的心衰患者在静息和运动时表现出的肺弥散能力是不同的31。有研究表明，HFrEF患者静息和运动中的DLco 变化均低于健康组，表明肺泡毛细血管募集减少35。在HFrEF患者中，伴随肺动脉高压的心衰患者平均肺动脉压与心输出量的比值高于不伴随肺动脉高压的患者；肺动脉高压可能通过右心室后负荷的显著增加进一步导致心衰患者的运动不耐受31。呼气负荷过大（更大的呼吸胸内正压）会导致HFrEF患者在中等强度运动期间每搏输出量增加；因此，管理胸内压（较低的吸气胸内负压和较高的呼气胸内压）可改善HFrEF患者的每搏输出量36，从而提升患者的运动耐受力。2.3 肺储备功能不足对射血分数保留的心衰患者运动肺储备功能不足对射血分数保留的心衰患者运动耐受力的影响耐受力的影响2014年，Andrea等在研究中发现，94%的HFpEF患者存在至少一项肺功能指标异常，其中肺活量异常占 153中国运动医学杂志2023年2月第42卷第2期 Chin J Sports Med，Feb.2023，Vol.42，No.259%，弥散能力异常占 83%，动脉低氧血症占 62%37。2016年，Olson等研究发现，HFpEF患者静息和运动时的 DLco 也都显著低于健康组；但进行心肺运动试验时，当功率从静息递增到20W时，HFpEF患者的肺毛细血管血容量（capillary blood volume，VC）高于健康组（呼吸频率加快和增加的通气驱动导致的高通气量）；当功率从20W递增到峰值时，HFpEF患者的VC则不再升高（募集更高VC的能力迅速饱和）38。另外，呼吸困难是HFpEF患者在日常活动中最常出现的症状，也是造成运动耐受力降低的关键症状31。2.4 吸气肌无力对心衰患者运动耐受力的影响和机制吸气肌无力对心衰患者运动耐受力的影响和机制吸气肌无力被定义为最大吸气压（maximal inspiratory pressure，MIP）小于预计值的 70%39。约 50%的心衰患者都出现了吸气肌无力，且导致预后不良39-41。有多项研究表明，心衰患者的吸气肌无力比下肢肌无力更严重41。吸气肌无力与肌肉元反射增加相关，这可能在心衰患者的运动状态中起关键作用42。再者，吸气肌肌力降低可能会增加心衰患者的肌肉化学反射和元反射敏感性，这也可能与功能能力降低和运动不耐受有关40。由于吸气肌无力和吸气阻力降低，心衰患者表现出呼气时间较短和吸气时间较长的适应不良型呼吸模式43。且根据纽约心脏协会（New YorkHeart Association，NYHA）心功能分级，不同级别的最大吸气力不同，表现为级最高级最低44。增强吸气肌肌力可调节化学反射和元反射，也能改善呼吸系统和全身状况（如疲劳、功能能力或生活质量）43。有针对 HFrEF 的研究表明，MIP 与 VO2peak呈正相关，是 HFrEF 的独立预测因子45。对于 HFpEF 患者，MIP 与其 6MWT 呈正相关46。然而，Patricia 等研究发现，HFpEF患者预测MIP的百分比（percent of predicted maximum inspiratory pressure，pp-MIP）与6MWT呈临界正相关，但与 VO2peak或预测峰值摄氧量百分比（percent of predicted peak oxygen uptake，VO2peak%pred）无显著相关性，与心衰患者运动耐受力其他相关指标，包括VE/VCO2slope、年龄、氨基末端脑利尿钠肽前体（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）也均无显著相关性47。这些有差异的研究结果可能说明，HFpEF患者的病理生理特征存在差异性以及临床异质性。后续研究可进一步明确吸气肌无力在心衰患者中的病理生理学作用，尝试找出吸气肌无力与其运动耐受力呈显著相关的心衰患者的临床特征。2.5 小结小结随着运动强度的增加（呼吸负荷增加），可以尝试改善呼吸深度和频率或通过吸气减压来提高心衰患者的运动耐受力。吸气肌训练（inspiratory muscle training，IMT）是一项直接对吸气肌进行刺激和训练的方式，可改善吸气肌无力、心肺适能和生活质量，被认为可能是改善心衰患者运动耐受力的关键康复干预措施43，44。再者，如果波浪式呼吸的周期长度与 VO2peak和VO2peak%pred呈负相关48，改善呼吸模式也有利于提升慢性心衰患者的运动耐受力。另外，有研究者推测，肺动脉楔压过高对心率模式的影响需要重点考虑（可能是导致呼吸交换率低的原因），未来研究者可进行进一步的试验论证和探讨。3 身体成分含量及分布异常对心衰患者运动耐受力的影响3.1 心衰患者身体成分异常的主要表现心衰患者身体成分异常的主要表现脂肪引起的炎症具有广泛的副作用，包括冠状动脉和全身微血管内皮功能障碍、动脉高血压、骨骼肌线粒体功能受损、蛋白质合成受损以及毛细血管稀疏，从而导致骨骼肌氧输送和利用减少，进一步导致运动不耐受14，49，50。过量的体脂会使HFpEF患者的VO2peak降低49。越来越多的研究发现，除了全身脂肪含量外，局部脂肪含量也可能会对心衰患者运动耐受力产生不良后果51。肥胖更是心衰发展的主要独立风险因子，超过80%的HFpEF患者属于超重或肥胖49，52。Chase等测试了 1728 名心衰患者，发现肥胖心衰患者的 VE/VCO2slope显著低于正常体重和超重的心衰患者53；比起HFrEF患者，肥胖是HFpEF患者更大的风险因素（女性高于男性），表现出身体质量指数（body mass index，BMI）与VO2peak呈显著负相关54。另外，BMI与心衰患者的NYHA等级密切相关，这表明身体成分异常可能是心衰患者运动不耐受的关键因素55。3.2 BMIBMI对心衰患者运动耐受力的影响及机制对心衰患者运动耐受力的影响及机制研究发现，BMI与心衰患者的生活质量和运动耐受力呈负相关56，57。Fonarow等进行队列研究也发现，BMI是低VO2peak的强预测因子，同时也与氧脉搏、无氧阈和VE/VCO2slope显著相关58。然而，Horwich等后续按BMI分级分层进行队列研究，发现BMI与VO2peak的绝对值呈正相关59；同时也发现，BMI 与 VE/VCO2slope、心肺运动试验时间以及 6MWT呈负相关59。因此，当研究BMI与心衰患者VO2peak的相关性时需考虑患者的体脂分布和心肺耐力，因为肥胖悖论在心衰患者中同样存在。3.3 局部脂肪分布对心衰患者运动耐受力的影响及机局部脂肪分布对心衰患者运动耐受力的影响及机制制局部脂肪分布（特别是腹内和肌间脂肪）会影响代谢性肥胖心衰患者的运动不耐受60。腹部脂肪堆积在 154中国运动医学杂志2023年2月第42卷第2期 Chin J Sports Med，Feb.2023，Vol.42，No.2慢性心衰患者中非常普遍61。有回归分析得出，对于老年肥胖的心衰患者，腹内脂肪和心外膜脂肪存在显著关联；腹部皮下脂肪、大腿皮下脂肪和大腿肌间脂肪比与VO2peak、6MWD、腿部力量及简易体能状况量表总分均呈负相关；而心外膜脂肪与这些指标呈正相关，且腹内脂肪是 VO2peak和 6MWD 的最强独立预测因子14。另外，HFpEF患者可能存在独特的局部脂肪分布模式，中心性肥胖可能是导致老年肥胖HFpEF患者运动耐量和身体功能受损的重要因素14。Ying 等在校正了年龄、性别和体表面积后，仍然能证明HFpEF患者大腿肌间脂肪与6MWT呈反比，且发现男性与女性患者的脂肪组织分布特征不同62。Kitzman等发现，运动时肌间脂肪可能与血液流动相关肌肉组织产生了对抗，因此，肌间脂肪比较低，VO2peak也随之升高63。同时，运动还能减少活性氧的产生，增加血管抗氧化应激能力，增加一氧化氮的生物利用率并改善微血管功能，从而提高氧的运输和利用率63。因此，针对腹内和肌间脂肪的运动干预措施可能会改善运动不耐受。3.4VATVAT异常堆积对心衰患者运动耐受力的影响及异常堆积对心衰患者运动耐受力的影响及机制机制当患者皮下脂肪过多导致储存能力超负荷时，脂肪会在骨骼肌和内脏等非脂肪组织中堆积64。而内脏脂肪含量与心脏结构和功能异常呈正相关包括左心室（left ventricular，LV）质量、LV向心性肥厚和LV舒张功能障碍65。Ying等进一步研究证明，严重的内脏脂肪堆积与HFpEF患者运动耐受力下降相关62，是心衰患者VO2peak增加的最强独立预测因子66。其机制主要是由于压力、并发症等导致皮质醇升高，造成骨骼肌未完全分解代谢从而转化为脂肪囤积于腹部，进一步导致 VAT升高67。Rao等进一步证明，VAT、BMI和腰臀比都是HFpEF住院率的独立预测因子，但是VAT强于BMI和腰臀比68。因此，可以考虑通过运动训练来降低慢性心衰患者的VAT，从而提高其VO2peak。3.5 心衰患者的肥胖悖论心衰患者的肥胖悖论肥胖在HFpEF患者的临床表现中起核心作用，是潜在的关键治疗目标14。Chrysant指出，肥胖悖论（超重或级肥胖也可能会有更高的运动耐受力和生存率69）也出现于心衰患者中，但仅将体重和BMI用于肥胖悖论的解释会导致错误的结论，应结合体成分和体脂分布（包括腰臀比和腰围）来综合分析70，71。因此，进一步研究身体成分和心肺适能之间的相互关系可能会完善对心衰患者肥胖悖论的认识72，这与本文3.2总结的BMI对心衰患者运动耐受力的影响相印证。针对肥胖悖论领域需要进行进一步研究（包括自主神经的作用等），以解释心衰患者肥胖悖论的可能机制69。3.6 小结小结越来越多的研究者认为，局部脂肪组织的分布和异常堆积是心衰患者运动不耐受的重要决定因素。尤其是对于HFpEF患者，脂肪组织在特定部位出现异常堆积可能是决定HFpEF患者运动耐受力的关键因素。另外，不同类型心衰患者的局部脂肪分布特点和性别差异也尚不明确，后续研究可继续深入探讨，为运动治疗的精确性提供更有力的证据。4 骨骼肌功能障碍对心衰患者运动耐受力的影响4.1 心衰患者骨骼肌功能障碍的表现及机制心衰患者骨骼肌功能障碍的表现及机制骨骼肌功能障碍反映为激活状态下的骨骼肌血流量减少，从而导致氧气灌注和输送减少，这对氧化型肌纤维含量更高的心衰患者影响更明显，会更直接地造成其有氧能力降低73。另外，灌注性氧气输送的减少伴随弥散性氧气输送的减少，会进一步加剧疲劳，诱导代谢物的积累，从而加剧了运动不耐受的症状74。Jesse等将速度-时间双曲关系应用到心衰大鼠运动不耐受的研究中，且首次用临界速度（critical speed，CS）和可覆盖临界速度的距离（distance coverable above CS，D）作为参数24，结果显示心衰组的CS低于对照组，但D 没有统计学差异；心衰组左室舒张末压（left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP）增 高，且 CS 与LVEDP呈负相关24。对于HFrEF患者，存在肌肉氧弥散减少、收缩功能障碍以及线粒体氧化损伤并伴随氧化应激加剧20。4.2 下肢肌肉对心衰患者运动耐受力的影响及机制下肢肌肉对心衰患者运动耐受力的影响及机制腿 部 肌 肉 质 量 和 VO2peak较 低 的 心 衰 患 者 VE/VCO2slope降低阻滞现象更明显，对于此类患者，传入反馈减弱时运动期间呼吸效率的提高最显著75。研究表明，比目鱼肌的体积和慢性心衰患者绝对和相对VO2peak均显著相关，可能是决定其运动耐受力的关键骨骼肌76，且比目鱼肌静息和收缩时周围神经氧含量降低24，这为心衰患者的下肢肌力训练，尤其是跖屈训练提供了理论依据。Haykowsky等将HFpEF患者与相应年龄的久坐健康人群进行比较，结果显示患者的腿部瘦体重百分比和VO2peak显著相关，且当患者腿部瘦体重增加一定百分比时，VO2peak的增加明显降低77。这表明骨骼肌利用氧的能力不足，从而降低了HFpEF患者的运动耐受力。对于轻度心衰患者，运动中的VE/VCO2slope较健康组升高并伴随运动后下肢循环闭塞的代谢反射激活，这表明部分阻断/组传入活动可提高心衰患者 155中国运动医学杂志2023年2月第42卷第2期 Chin J Sports Med，Feb.2023，Vol.42，No.2运动期间的通气效率，从而提高患者运动耐受力78。4.3 骨骼肌质量对心衰患者运动耐受力的影响及机制骨骼肌质量对心衰患者运动耐受力的影响及机制骨骼肌质量与个体VO2peak相关79，且校正年龄、性别、射血分数及合并症后，心衰患者骨骼肌质量减少与VO2peak降低呈独立相关80。心衰患者往往表现出明显的骨骼肌异常，包括骨骼肌萎缩、氧化型肌纤维和酶的减少、毛细血管减少以及线粒体的体积和密度下降79，81，外周骨骼肌萎缩也是导致心衰患者运动不耐受的因素，且骨骼肌力量是VO2peak的独立预测因子82，83。对于过度肥胖的心衰患者，校正了年龄和病因后，瘦体重的VO2peak可能是对整体心肺适能更准确的评估，因为用总体重可能会低估VO2peak84。总的来说，骨骼肌是心衰患者控制通气和运动不耐受的主要因素。了解骨骼肌功能障碍和运动不耐受的机制对于开发和完善心衰患者的治疗方案至关重要。Esposito等研究发现，伸膝运动训练可改善HFrEF患者全身运动表现85，Rognmo和Wisloff等证明，高强度间歇训练可明显提高心衰患者VO2peak86，87。可见，提升运动训练强度可能是改善HFpEF患者运动能力、生活质量和长期临床结局的潜在策略。后续研究可精确到更多针对性肌群进行探讨，也可以进一步对肌纤维的特点进行研究，为制定更详细的治疗方案提供参考依据。同时，对于骨骼肌内和肌间弥散的适应以及骨骼肌收缩的氧弥散机制尚不明确，后期研究可加以关注。5 总结及展望随着中枢和外周系统各项指数与心衰患者运动耐受力相关性的确立，研究者们逐渐认识到，心力衰竭更应被描述为一种综合征，可能合并出现多个生理系统的功能性障碍，包括骨骼肌和外周血管功能障碍等（如图1）。从病理生理机制来说，HFrEF的特征是心肌细胞丢失、细胞内能量稳态和钙处理的扰动；而HFpEF则是由于心肌细胞和其他类型细胞中存在代谢和炎症改变的协同作用所引起的。由于前人研究表明射血分数中间值的心力衰竭（heart failure with median ejectionfraction，HFmrEF）患者的病理生理机制与HFrEF相似，且前者也延用后者的治疗方案88，因此本文未区别探讨HFmrEF。同一受试者可能同时存在两种情况下的细胞和分子变化，不同因素也可能共存且不同程度地导致心衰患者出现运动不耐受现象，尤其是HFpEF患者，在运动过程中会表现出多种不同的生理缺陷组合。因此，在后续研究和制定心力衰竭患者运动耐受力的治疗方案时，除了区分患者的心力衰竭分型，也要注意考虑心力衰竭患者的病因。图1慢性心衰患者运动不耐受的可能机制另一方面，本综述进一步印证了通过心肺运动试验来帮助心衰患者制定康复训练方案的价值。至于运动训练改善不同心衰患者运动能力的效果是否不同，还需要进一步研究。尤其是对于HFpEF患者，尚缺乏成体系的运动训练方案。此外，运动训练方案的多样性和个性化对心衰患者运动耐受力的提升效益也有待深入研究。骨骼肌萎缩腿部瘦体重降低骨骼肌力量下降肺弥散能力降低肺活量降低右心室负荷增加呼吸负荷改变吸气肌肌力不足左心室收缩功能障碍左心室舒张功能障碍左心房功能障碍变时性功能不全房室传导延迟体脂过量；肥胖腹部和肌间脂肪堆积心外膜脂肪含量降低内脏脂肪堆积运动不耐受骨骼肌功能障碍体成分含量及分布异常肺储备功能不足心储备功能不足 156中国运动医学杂志2023年2月第42卷第2期 Chin J Sports Med，Feb.2023，Vol.42，No.26 参考文献1Bloom MW，Greenberg B，Jaarsma T，et al.Heart failure with reduced ejection fraction J.Nat Rev Dis Primers，2017，3（1）:1-19.2Barry AB，Walter JP，et al.Heart failure with preserved ejection fraction:pathophysiology，diagnosis，andtreatment J.Eur Heart J，2011，32（6）:670-679.3Fletcher GF，Balady G，Froelicher VF，et al.Exercisestandards.A statement for healthcare professionals fromthe American Heart 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