2CRRT-你应该懂的2012.ppt

CRRT:CRRT:你应该懂的你应该懂的武汉大学人民医院重症医学科武汉大学人民医院重症医学科周青山周青山目录目录oC CRRTRRT的基本原理的基本原理oC CRRTRRT技术与实施技术与实施oC CRRTRRT的临床应用的临床应用身体内环境平衡血液是所有进出身体物质血液是所有进出身体物质的集水库。营养从肠胃系的集水库。营养从肠胃系统进入身体。在肺部里，统进入身体。在肺部里，用作细胞内燃的氧气进入用作细胞内燃的氧气进入血液，而内燃最后产物二血液，而内燃最后产物二氧化碳则离开身体。在血氧化碳则离开身体。在血液和细胞之间，进行着永液和细胞之间，进行着永无休止的营养和废弃产物无休止的营养和废弃产物的交换。当血液流经肾脏，的交换。当血液流经肾脏，代谢废物和多余的水分便代谢废物和多余的水分便会和血液分开。会和血液分开。肾单元 肾单元的结构十分复肾单元的结构十分复杂，血液层基本上包杂，血液层基本上包括输入小动脉、肾小括输入小动脉、肾小球、输出小动脉和周球、输出小动脉和周边毛细管。尿液层则边毛细管。尿液层则包括肾小球囊、肾小包括肾小球囊、肾小管和收集管。管和收集管。肾小球囊肾小管输入小动脉输出小动脉肾小球肾小管周边毛细管近曲小管 远曲小管 肾小管收集管肾脏的排泄功能o清除废物清除废物 o清除多余的水分清除多余的水分 o调节酸碱平衡调节酸碱平衡 o调节电解质平衡调节电解质平衡 肾脏的分泌功能 调节血压调节血压(肾素肾素,高血压蛋白原酶高血压蛋白原酶)控制红细胞的生产控制红细胞的生产(速速红素红素)调节钙质的摄取调节钙质的摄取(激活维生素激活维生素D)o肾小球滤过率(GFR)o单位时间内肾小球滤过的血浆量n正常成人约120ml/min肾小球滤过的基本原理尿的形成 尿液的形成可分为三个步骤尿液的形成可分为三个步骤:1.1.透过无选择性的肾小球过滤血液透过无选择性的肾小球过滤血液而形成大量的原尿，原尿包含水而形成大量的原尿，原尿包含水和低分子量物质和低分子量物质2.2.透过肾小管重吸收，在原尿里身透过肾小管重吸收，在原尿里身体所需的大部份物质体所需的大部份物质(99%)(99%)会被会被选择性地重新吸收回身体选择性地重新吸收回身体3.3.透过肾小管分泌专门的物质，通透过肾小管分泌专门的物质，通常都是高分子量的、会被选择性常都是高分子量的、会被选择性地从血液转运到尿液中地从血液转运到尿液中 肾脏替代治疗 vs.肾脏heparinVVPVPAUFBLDSADRheaterhigh-flux肾小球肾小球原尿原尿肾小管肾小管o正常人尿液生成主要来源于肾小球的滤过和肾小管的重吸收及分泌功能。正常人尿液生成主要来源于肾小球的滤过和肾小管的重吸收及分泌功能。o血液滤过就是模仿肾单位的这种滤过原理设计的，但没有肾小管的重吸收功能。血液滤过就是模仿肾单位的这种滤过原理设计的，但没有肾小管的重吸收功能。o治疗过程中需要补充大量的与血浆和细胞外液成分相似的液体，来替代肾小管的功能。治疗过程中需要补充大量的与血浆和细胞外液成分相似的液体，来替代肾小管的功能。o由于流经滤过器的血流仅有由于流经滤过器的血流仅有200200300ml/min300ml/min（占肾血（占肾血流量的流量的1/61/61/41/4），故单独依靠动脉血压不可能滤出），故单独依靠动脉血压不可能滤出足够的液量，需在动脉端用血泵加压，以及在半透膜足够的液量，需在动脉端用血泵加压，以及在半透膜对侧由负压泵造成一定的对侧由负压泵造成一定的跨膜压跨膜压o跨膜压一般限制在跨膜压一般限制在66.66kPa66.66kPa（500mmHg500mmHg）以内，使流）以内，使流过滤器的血浆液体有过滤器的血浆液体有35%35%45%45%被滤过，滤过率达到被滤过，滤过率达到606090ml/min90ml/min（约为肾小球滤过率的（约为肾小球滤过率的1/21/23/43/4）血液滤过的方法是将患者血液引入到具有良好通透性并与肾小球滤过膜面积血液滤过的方法是将患者血液引入到具有良好通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤器中，由于血液区和膜外间存在着跨膜压梯度，当血液通过相当的半透膜滤器中，由于血液区和膜外间存在着跨膜压梯度，当血液通过滤过器时，血浆除蛋白质及细胞等有形成分外，水分和大部分中小分子物质滤过器时，血浆除蛋白质及细胞等有形成分外，水分和大部分中小分子物质均被滤出，以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的均被滤出，以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的CRRT的基本原理AV滤出液滤出液o血液滤过率的大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数血液滤过率的大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数*（*某物质某物质筛过系数筛过系数=滤过中某物质的浓度滤过中某物质的浓度/血液中某物质的浓度）和血流量，每血液中某物质的浓度）和血流量，每次血滤总的滤液量需达到次血滤总的滤液量需达到20L左右才能达到较好的治疗左右才能达到较好的治疗效果效果o为了补偿被滤出的液体和电解质，保持机体内环境的平衡，需要在滤器为了补偿被滤出的液体和电解质，保持机体内环境的平衡，需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质以后（前）补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收代替肾小管的重吸收功能功能 溶质清除原理（透析）Jd=DTA Jd=DTA (dc/(dc/dxdx)oJd:Jd:弥散性溶质通透量弥散性溶质通透量oD D：弥散系数：弥散系数oT T：溶液的温度：溶液的温度oA A：膜表面积：膜表面积odcdc：半透膜内外的浓度梯度：半透膜内外的浓度梯度oDxDx：膜厚度：膜厚度 清除清除溶质溶质的的驱驱动力为半透膜两动力为半透膜两侧的浓度差侧的浓度差，清除溶质的分，清除溶质的分子量一般子量一般小于小于500daltons500daltonsCRRT溶质清除机制对流作用o对流对流n液体从半透膜压力高的一液体从半透膜压力高的一侧流向压力低的一侧，溶侧流向压力低的一侧，溶质随之移动质随之移动n跨膜压为源动力跨膜压为源动力n肾小球清除水和溶质方式肾小球清除水和溶质方式n血液滤过的溶质主要清除血液滤过的溶质主要清除机制机制n受滤过膜面积、跨膜压、受滤过膜面积、跨膜压、筛选系数、血流量影响筛选系数、血流量影响n清除中、小分子物质清除中、小分子物质溶质清除原理（对流）QfQf=Km=Km TMP TMP =Km =Km（Pb-Puf-PPb-Puf-P）oQfQf：超滤率：超滤率oKmKm：膜通透系数：膜通透系数oTMPTMP：跨膜压：跨膜压oPbPb：血液中的静水压，：血液中的静水压，PbPb取决于血流量，血流取决于血流量，血流 量越大，跨膜压越高。量越大，跨膜压越高。oPufPuf：超滤舱中的静水压：超滤舱中的静水压oP P：血液中：血液中的胶体渗透压的胶体渗透压溶剂（水）跨膜溶剂（水）跨膜 时，溶质随之被带出，可以清除中分子和部分大分子物质（时，溶质随之被带出，可以清除中分子和部分大分子物质（HCT大约为大约为30%的患者，理想的滤过分数范围为的患者，理想的滤过分数范围为20-25%）。）。CRRT液体清除机制超滤o超滤超滤n跨膜压跨膜压(TMP)(TMP)作用下溶剂从压力高的一侧作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动向压力低的一侧移动nTMPTMP越高，超滤越多越高，超滤越多-溶质清除增加溶质清除增加UFR=BFRin BFRout超滤作用的原理:超滤率o通过超滤作用清除的通过超滤作用清除的溶剂量溶剂量(UFR)(UFR)BFRinBFRout=BFRin UFRUFR=Lp.A.P=Kuf.P超滤率的影响因素LpLp:膜超滤系膜超滤系ml/(hr.mmHg.mml/(hr.mmHg.m2 2)KufKuf:滤器超滤系滤器超滤系ml/(ml/(hr.mmHghr.mmHg)P:TMPFF%=UFR x 100/QpQp=BFR x(1 Hct)FF%30%以防止以防止血液滤器凝血血液滤器凝血BFR=100 ml/min,Hct=0.30Q p=BFR x(1 Hct)=70 ml/minFF 30%,UFR FF x Qp=21 ml/min血流量是影响超滤率的最主要因素血流量是影响超滤率的最主要因素*后稀释后稀释oS=UF/plasmaplasmaUFC=S.UFRKuf.P=Lp.A.P筛选系数筛选系数:UF/plasma筛选系数(S,sieving coefficient)o血液滤过与血液透析的主要区别在于，血液滤过与血液透析的主要区别在于，血液滤过是通过对流的方式血液滤过是通过对流的方式清除溶质清除溶质，而血透是通过弥散作用而血透是通过弥散作用清除清除溶质溶质o正常人正常人肾肾小球小球对对不同分子量的物不同分子量的物质质如肌如肌酐酐和菊粉的清除率几乎都和菊粉的清除率几乎都一一样样o血液血液滤过滤过模仿正常模仿正常肾肾小球清除溶小球清除溶质质原理，原理，以以对对流的方式流的方式滤过滤过血液中的水分和溶血液中的水分和溶质质，其清除率与分子量大小无关，其清除率与分子量大小无关，对对肌肌酐酐和和菊粉的清除率均菊粉的清除率均为为100100120ml/min120ml/min。故。故血血滤滤在清除中分子物在清除中分子物质质方面方面优优于血透，于血透，与正常人与正常人肾肾小球小球相似相似 “Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day.”连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）：任何一种旨在替代受损/减弱的肾功能而进行的/持续至少24小时的体外循环血液净化治疗。血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等 CRRT定量治疗的几个术语o超滤率超滤率(UFR)(UFR)n单位时间内通过超滤作用清单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量除的血浆中的溶剂量n单位：单位：ml/ml/kg.hkg.hnUFR=UFR=BFRBFRinin BFRBFRoutoutnUFR=UFR=Lp.A.TMPLp.A.TMP =Kuf.TMPKuf.TMPLpLp：滤器膜超滤系数；：滤器膜超滤系数；A A：滤器面积；：滤器面积；TMPTMP：跨膜压：跨膜压o滤过分数滤过分数(FF)(FF)n单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数量的百分数nFF=FF=QQufuf /QQp pnQQufuf(ml/h(ml/h)=)=超滤速率超滤速率(每小时从流经滤器的血浆中清除每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量的液体量)nQQp p(ml/h(ml/h)=)=血浆流量血浆流量(每小时流经滤器的血浆量每小时流经滤器的血浆量)n血液流量增加血液流量增加=滤过分数下降滤过分数下降n滤过分数增加滤过分数增加=血液浓缩血液浓缩(滤器凝血滤器凝血)基于血浆的滤过分数基于血浆的滤过分数 30%o前稀释前稀释n置换液在滤器前与置换液在滤器前与血液混合进入滤器血液混合进入滤器o后稀释后稀释n置换液在滤器后与置换液在滤器后与血液混合进入病人血液混合进入病人体内体内heparinVVPVPAUFBLDSADRheaterhigh-fluxo置换液：滤过液中溶质的浓度几乎与血浆相等，需补充与细胞外置换液：滤过液中溶质的浓度几乎与血浆相等，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。液相似的液体，称置换液。o透析液：溶质的浓度几乎与血浆相等透析液：溶质的浓度几乎与血浆相等清除废物、保留血浆内清除废物、保留血浆内有用的成分。有用的成分。目录目录oC CRRTRRT的基本原理的基本原理oC CRRTRRT技术与实施技术与实施oC CRRTRRT的临床应用的临床应用CRRT的技术要求o血泵、滤过液泵、控制置换液和透析液速度血泵、滤过液泵、控制置换液和透析液速度的流量泵的流量泵o液体平衡称系统液体平衡称系统o相应的安全报警设备相应的安全报警设备o生物相容性高通量滤器生物相容性高通量滤器o无菌置换液无菌置换液o透析液透析液o双腔深静脉置管双腔深静脉置管理想的CRRT机器o人机界面友好，高度机动灵活人机界面友好，高度机动灵活o简单、快速、自动预冲功能简单、快速、自动预冲功能o补液泵、废液泵和血泵一体化补液泵、废液泵和血泵一体化o废液管路上有漏血检测废液管路上有漏血检测o精准和稳定精准和稳定的的液体液体平衡系统平衡系统o滤器前后有压力检测滤器前后有压力检测，跨模压自动显示跨模压自动显示o能够完成各种能够完成各种CRRT治疗、血液灌流和治疗、血液灌流和血浆置换治疗血浆置换治疗机器基本组成部分：机器基本组成部分：、流量泵和肝素泵、流量泵和肝素泵、各种压力及空气监测装置、各种压力及空气监测装置、液体平衡称系统、液体平衡称系统透析液泵透析液泵置换液泵置换液泵血液泵血液泵滤过液泵滤过液泵4 个流量泵个流量泵(颜色编码颜色编码)1个肝素泵个肝素泵肝素泵肝素泵CRRT 急性治疗系统急性治疗系统-个精确的液体平衡称个精确的液体平衡称oo机器设计机器设计S安全安全A精确精确F灵活灵活E操作简便操作简便理想的CRRT管路和滤器o安安装方便、连接灵活装方便、连接灵活o可自由选择不同滤器，满足灵活治疗选择可自由选择不同滤器，满足灵活治疗选择o血滤器膜的通透性要高血滤器膜的通透性要高o生物相容性良好生物相容性良好-不引起炎性反应不引起炎性反应-血液动力学稳定血液动力学稳定-不引起凝血不引起凝血盒装管路系统盒装管路系统3 条管路预先连接在一个盒状塑料固定器中，便于快速安装条管路预先连接在一个盒状塑料固定器中，便于快速安装滤过液管路系统滤过液管路系统静脉管路系统静脉管路系统 动脉管路系统动脉管路系统-cassette滤器的结构blood inblood outdialysateindialysateout膜外：透析液膜外：透析液膜内：血液膜内：血液横断面横断面纤维中空膜纤维中空膜UltrafluxUltraflux AV 400S/600S/1000S AV 400S/600S/1000S 滤过器滤过器滤过器滤过器 采用费森尤斯聚砜膜采用费森尤斯聚砜膜采用费森尤斯聚砜膜采用费森尤斯聚砜膜高生物相容性高生物相容性高生物相容性高生物相容性 较好对流和扩散治疗较好对流和扩散治疗较好对流和扩散治疗较好对流和扩散治疗 有效面积有效面积有效面积有效面积 -0.75m-0.75m-0.75m-0.75m2 2 2 2,1.4m,1.4m,1.4m,1.4m2 2 2 2 和和和和 1.8m1.8m1.8m1.8m2 2 2 2-血滤器CRRT 的基础分类SCUF-缓慢连续超滤缓慢连续超滤CAVH-连续动静脉血液滤过（早期）连续动静脉血液滤过（早期）CVVH-连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过HV-CVVH-高容量连续性血液滤过高容量连续性血液滤过CAVHD-连续动静脉血液透析（早期）连续动静脉血液透析（早期）CVVHD-连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析CVVHFD-连续静静脉高通量透析连续静静脉高通量透析CAVHDF-连续动静脉血液透析滤过（早期）连续动静脉血液透析滤过（早期）CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过MPS-膜式血浆分离膜式血浆分离(血浆置换血浆置换TPE)TPE)HP-血液灌流血液灌流CRRT 的分类比较早期：早期：CAVH,CAVHD,CAVHDF(利用自身动静脉压差调节超滤率利用自身动静脉压差调节超滤率)目前：目前：CVVH,CVVHD,CVVHDF(更适用于心输出量低，动静脉压差小和更适用于心输出量低，动静脉压差小和/或血管或血管条件不好的患者条件不好的患者)用静脉静脉建立血管通路用静脉静脉建立血管通路用血泵驱动体外血液循环用血泵驱动体外血液循环AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDF一般CRRT疗法ReplacementReplacement(pre or post(pre or post dilution)dilution)AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentAccessAccessReturnReturnEffluentEffluentDialysateDialysateReplacementReplacement(pre or(pre orpost dilutionpost dilution)I AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentDialysateDialysate SCUF（连续缓慢超滤）通过超滤提供对病人的水分清除。CVVH（连续静静脉血液滤过）通过对流提供溶质清除。也可提供水分清除。CVVHD（连续静静脉血液透析）通过扩散提供溶质清除。也可提供水分清除。CVVHDF（连续静静脉血液透析滤过）通过对流和扩散提供溶质移除和水分清除37CRRT三级水平管理p一级水平 超滤量仅限于达到预计液体平衡的需要量。首先估计超滤量仅限于达到预计液体平衡的需要量。首先估计8-24h8-24h内应清除的液内应清除的液体量，然后计算超滤率。适用于病情稳定、额外补充液体量较少的患者体量，然后计算超滤率。适用于病情稳定、额外补充液体量较少的患者o二级水平 调节每小时的超滤率大于每小时的液体输入量，利用出入量统计表计算出调节每小时的超滤率大于每小时的液体输入量，利用出入量统计表计算出达到液体平衡所需置换液的量。这种方法临床运用广泛，能达到预计液体达到液体平衡所需置换液的量。这种方法临床运用广泛，能达到预计液体平衡平衡o三级水平 通过调节每小时的净平衡，从而达到特定的血流动力学特性，如中心静脉通过调节每小时的净平衡，从而达到特定的血流动力学特性，如中心静脉压（压（CVPCVP）、肺动脉契压（）、肺动脉契压（PAWPPAWP）或平均动脉压（）或平均动脉压（MAPMAP）。适用于病情危重）。适用于病情危重需精确调节超滤量的病人需精确调节超滤量的病人CRRT液体管理：准确记录出入量液体管理：准确记录出入量，一级管理每，一级管理每8-12小时小结小时小结1次，二级管理次，二级管理每每2-4小时小结小时小结1次，三级管理每次，三级管理每1小时小结小时小结1次。次。CBP治疗液体出入量统计表入量置换液置换液5%NaHCO3治疗量治疗量饮食饮食总入量总入量40005=20000 ml250 5=1250 ml（1）抗生素：）抗生素：300ml（2）胶体：）胶体：600ml（3）营养：）营养：1500ml023650ml出量皮肤失水皮肤失水呼吸失水呼吸失水尿量尿量大便大便总出量总出量800ml1000ml200ml800ml2800ml超滤量2000ml脱水计划总入量总出量超滤量总超滤量总入量总出量超滤量总超滤量每袋出量每袋出量236502800200022850 4570mlCRRT液体管理中医护配合配方一定要准确配方一定要准确脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而改变脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而改变正确决定出超滤正确决定出超滤 输入液量输入液量 由医生决定由医生决定 预计脱水量预计脱水量 由医生决定由医生决定 出量出量 根据病人实际情况根据病人实际情况 CRRT出超出超 由护士执行由护士执行NaHCO3在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸中毒在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸中毒置换液温度置换液温度37-40，应根据病人情况调节，应根据病人情况调节静脉营养液、血制品应以泵后输入静脉营养液、血制品应以泵后输入透析液及置换液应分别放置并明确标识透析液及置换液应分别放置并明确标识应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量目录目录oC CRRTRRT的基本原理的基本原理oC CRRTRRT技术与实施技术与实施oC CRRTRRT的临床应用的临床应用少尿（尿量200 ml/12h)；无尿/极度少尿（尿量6.5 mmol/L)；严重代谢性酸中毒(血pH30 mmol/L)；明显的组织水肿(尤其是肺)；尿毒症性脑病；尿毒症心包炎；尿毒症神经/肌肉损伤；严重高钠血症(160 mmol/L)或低钠血症(115 mmol/L)；难以控制的高热；药物过量和可透析的毒素；有肺水肿或ARDS的危险性，需大量输入血制品又有凝血机制障碍者。ICU中CBP应用指征病例分析1o病史病史n老年男性，老年男性，75kg，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心源性肺水肿合并心源性肺水肿合并ARFoCRRTCRRT治疗条件治疗条件n后稀释后稀释CVVHCVVH，置换液，置换液2000ml/h2000ml/h，液体平衡，液体平衡-100ml/h-100ml/h，血流，血流速速150ml/min150ml/min，HCT30%HCT30%o问题问题nUFRUFR和和FFFF是多少？是多少？n要达到要达到URF35ml/kg.hURF35ml/kg.h剂量需将置换液增加到多少？剂量需将置换液增加到多少？n后稀释后稀释CVVHCVVH局限性？是否考虑更改模式？局限性？是否考虑更改模式？CVVH后稀释UFR计算o基本条件基本条件n体重体重75kg75kg，HCT30%HCT30%nBFR=150ml/minBFR=150ml/min，RFR=2000ml/hRFR=2000ml/hn每小时负平衡每小时负平衡100ml100mlo计算计算nUFRUFR=（RFR-RFR-液体平衡）液体平衡）/体重体重nUFRUFR=（2000-(-100)2000-(-100)）/75/75=2100/75=2100/75=28ml/kg.h=28ml/kg.hCVVH后稀释FF计算o基于血浆的基于血浆的FFFF计算计算nFF=FF=（RFR-RFR-液体平衡）液体平衡）/（BFR.(1-HCT).60BFR.(1-HCT).60）nFFFF=(2000-(-100)/(150.(1-0.3).60)=(2000-(-100)/(150.(1-0.3).60)=2100/(150.0.7.60)=2100/(150.0.7.60)=0.33=0.33CVVHCVVH后稀释后稀释UFRUFR计计算算o基本条件基本条件n体重体重75kg75kg，HCT30%HCT30%nBFR=150ml/minBFR=150ml/min，RFR=2000ml/hRFR=2000ml/hn每小时负平衡每小时负平衡100ml100mlo计算要使计算要使UFRUFR达到达到35ml/kg.h35ml/kg.h需将置换液调到多少需将置换液调到多少nUFRUFR=（RFR-RFR-液体平衡）液体平衡）/体重体重n35=35=（X-(-100)X-(-100)）/75/75n(X+100)/75=35(X+100)/75=35nX=2525mlX=2525mlCVVHCVVH后稀释后稀释FFFF计计算算o将将UFRUFR提高到提高到35ml/kg.h35ml/kg.h时的时的FFFF计算计算nFF=FF=（RFR-RFR-液体平衡）液体平衡）/（BFR*(1-BFR*(1-HCT)*60HCT)*60）nFFFF=(2525-(-100)/(150*(1-0.3)*60)=(2525-(-100)/(150*(1-0.3)*60)=2625/(150*0.7*60)=2625/(150*0.7*60)=0.42=0.42CVVHCVVH后稀释局限性后稀释局限性：滤器滤器内内容易凝；需要容易凝；需要充分充分的抗凝；出血的抗凝；出血并发症增加并发症增加CVVHCVVH前稀释前稀释UFRUFR计计算算o基本条件基本条件n体重体重75kg75kg，HCT30%HCT30%nBFR=150ml/minBFR=150ml/min，RFR=2000ml/hRFR=2000ml/h，前稀释，前稀释n每小时负平衡每小时负平衡100ml100mlo计算计算n血浆流量血浆流量QpQp=BFR*(1-=BFR*(1-HCT)=150*0.7=105ml/hHCT)=150*0.7=105ml/hn前稀释对前稀释对BFRBFR的稀释分数的稀释分数A A=Qp/(Qp+RFR/60)=Qp/(Qp+RFR/60)nA=105/(105+(2000/60)A=105/(105+(2000/60)nUFR=A*(RFR-UFR=A*(RFR-每小时平衡每小时平衡)/)/体重体重nUFR=A*(2000+100)/75=21.3ml/kg.hUFR=A*(2000+100)/75=21.3ml/kg.hCVVHCVVH前稀释前稀释FFFF的计的计算算o每小时血浆从滤器中滤出的液体为每小时血浆从滤器中滤出的液体为UFR*体重体重o前稀释，置换液对进入滤器的血浆有稀释作用前稀释，置换液对进入滤器的血浆有稀释作用o置换液经滤去后留在血液中的液体置换液经滤去后留在血液中的液体n2000-(2100-UFR*体重体重)o实际每小时从血浆中滤出的液体量实际每小时从血浆中滤出的液体量nUFR*体重体重-2000-(2100-UFR*体重体重)=100n仅为每小时负平衡的液体量仅为每小时负平衡的液体量oFF=FF=每小时液体负平衡每小时液体负平衡/BFR*60*(1-HCT)/BFR*60*(1-HCT)oFF=100/150*60*(1-0.3)=0.016FF=100/150*60*(1-0.3)=0.016CVVHCVVH前后稀释的比较前后稀释的比较“前前”和和“后后”稀释的结合会起到较好的效果稀释的结合会起到较好的效果前稀释前稀释后稀释后稀释滤器内血液滤器内血液稀释稀释无稀释无稀释滤过分数滤过分数低低高高滤器内凝血滤器内凝血不易发生不易发生易发生易发生滤过效率滤过效率低低高高置换液需求置换液需求高高低低