慢性心力衰竭合并糖调节受损对心率减速力、连续心率减速力及预后的影响.pdf

基金项目：泉州医学高等专科学校校级科研项目（）通讯作者：邓少雄【临床医学】慢性心力衰竭合并糖调节受损对心率减速力、连续心率减速力及预后的影响邓锂峰，邓少雄，陈群霞，肖默，刘福志（泉州医学高等专科学校健康学院预防医学教研室，福建 泉州 ；泉州医学高等专科学校临床医学院内科教研室；福建医科大学附属泉州第一医院心内科）摘要 目的：探讨慢性心力衰竭合并糖调节受损对心率减速力（）、连续心率减速力（）及预后的影响。方法：选取慢性心力衰竭合并糖调节受损患者 例，其中慢性心力衰竭合并糖耐量减低（）患者 例（组），慢性心力衰竭合并空腹血糖受损（）患者 例（组），选择同期住院的年龄、性别相匹配的慢性心力衰竭且血糖正常的患者 例为对照组。比较三组患者的一般临床资料、及 检测结果、心血管事件的发生率。结果：组患者的平均心率及血浆 末端 型脑钠肽前体（）升高，左心室射血分数（）降低，及 指标显著降低，心源性死亡发生率增加，与其他二组比较，差异均有统计学意义（）。结论：慢性心力衰竭合并 或合并 时患者的心迷走神经功能损害比血糖正常组更明显。慢性心力衰竭合并 患者的心功能受损最严重，及 指标降低更显著，且预后更差。关键词 慢性心力衰竭；糖调节受损；心率减速力；连续心率减速力 ：，（，；，；，）：（），（）：，（），（），年第 卷第 期 ：，（），（），（）：，；近年来，慢性心力衰竭患病率持续升高，其高病死率已带来巨大的公共卫生负担 。在慢性心力衰竭发展过程中会引起心迷走神经等调节功能障碍。心率减速力（，）和连续心率减速力（，）是目前备受关注的有效检测心迷走神经张力的重要心电学指标 。糖调节受损属于糖尿病的前期阶段，包括糖耐量减低（，）及空腹血糖受损（，）。有研究发现糖调节受损阶段患者可出现周围神经功能障碍 ，但有关其对心迷走神经功能的影响程度报道尚少，尤其是糖调节受损的不同类型，即 或 对心迷走神经功能损害的差异性研究更少。因此，本研究通过对比慢性心力衰竭合并 或合并 时的心功能状态及 、变化特点，进一步探讨这两组患者对心迷走神经功能及有关预后影响的差异性，以便为今后更精准的临床诊治提供更客观的参考依据。对象与方法 研究对象收集 年 月至 年 月期间于福建医科大学附属泉州第一医院心内科住院的慢性心力衰竭合并糖调节受损患者的临床资料共 例，其中慢性心力衰竭合并 患者 例（组），其空腹血糖 ，葡萄糖耐量实验中餐后 血糖为 ；慢性心力衰竭合并 患者 例（组），其空腹血糖为 ，葡萄糖耐量实验中餐后 血糖 。选择同期住院的年龄、性别相匹配的慢性心力衰竭且血糖正常患者 例为对照组，其空腹血糖 ，葡萄糖耐量实验中餐后血糖 。本研究排除标准包括：（）安装心脏起搏器的患者。（）合并有心房扑动、心房颤动等心律失常明显干扰 及 检测结果的患者。（）入院前服用过可能影响心脏神经功能检查结果药物的患者。（）合并有病态窦房结综合征、甲状腺功能亢进等疾病影响检测结果的患者。本研究通过了本单位学术委员会的伦理审查，所有患者入院时均签署了知情同意书。主要观察指标 一般临床资料包括年龄、性别、体质量指数（，）、高血压病史、低密度脂蛋白胆固醇（，）、平均心率、血浆 末端 型脑钠肽前体（，）及左心室射血分数（，）等。及 检测方法及危险分层经十二导 动态心电图软件系统分析，对各通道进行采样并自动分析计算得出 及 值，然后进一步分析 中的 、及 值。依 中的 、及 各指标进行危险分层，将患者分为低危、中危及高危 个级别。高危患者为 相对值 ；中危患者为 ，且 或 ；低 危 患 者 为 ，且 ，。心血管事件的发生率进一步随访和观察患者于住院期间及出院 年内是否发生恶性心律失 年第 卷第 期 常（包括严重的心动过缓、三度房室传导阻滞、阵发性室性心动过速及心室颤动）、心源性休克及心源性死亡等心血管事件。统计学方法定量资料的正态性检验采用 检验，定量资料的组间方差齐性采用 检验，对服从正态性的定量资料采用（）的形式进行统计描述，对服从方差齐性的定量资料采用方差分析进行组间比较，两两比较采用 （）检验进行；不服从正态性的定量资料采用（，）表示，组间比较采用 非参数检验，两两比较采用 （）检验进行。定性资料以 （）表示，采用 检验进行组间比较，两两比较采用 法校正显著性水平。采用 确切概率法对不满足卡方检验使用条件的定性资料进行组间比较。显著性水平为 。数据分析使用 与 软件进行。结果 一般临床资料比较 组患者的平均心率及 高于其他两组，低于其他两组（）；组患者的上述指标与对照组比较，差异也有统计学意义（）；组及 组患者的 、高血压病史比例及 升高，与对照组比较，差异也有统计学意义（）；三组患者在入院时的年龄、性别等因素比较差异无统计学意义（）。见表 。表 三组患者一般临床资料的比较（，）组别年龄（岁）性别（男 女）（）（）高血压病史 （）（）平均心率（次 ）（）（）对照组（）（，）（）（）（，）（）（，）（，）（，）（，）组（）（，）（）（）（，）（）（，）（，）（，）（，）组（）（，）（）（）（，）（）（，）（，）（，）（，）注：为与对照组比较，；为与 组比较，、结果比较 组患者的 、及 指标均显著降低，与其他两组比较，差异有统计学意义（）；组患者的 、及 降低，与对照组比较，差异也有统计学意义（）。见表 。表 三组患者 、结果比较（，）组别 （）（）（）（）对照组（）（，）（，）（，）（，）组（）（，）（，）（，）（，）组（）（，）（，）（，）（，）注：为与对照组比较，；为与 组比较，患者 危险分层及心血管事件发生率比较 组的心源性死亡发生率高于其他两组（）；组及 组的高危患者发生率、恶性心律失常发生率及心源性休克发生率均高于对照组（）。见表 。表 三组患者 危险分层及心血管事件发生率比较 （）组别 危险分层低危中危高危恶性心律失常心源性休克心源性死亡对照组（）（）（）（）（）（）（）组（）（）（）（）（）（）（）组（）（）（）（）（）（）（）注：为与对照组比较，；为与 组比较，讨论慢性心力衰竭患者随着心室重塑及神经体液调节功能的变化，可出现交感神经的过度激活及迷走神经张力下降等现象。心迷走神经兴奋时，其释放的乙酰胆碱可导致患者心率减慢、传导减速等效应。慢性心力衰竭出现迷走神经的抑制作用明显降低是导致患者病情加重及预后不良的主要因素。是机体脑钠肽前体分解产生的多肽类激素，与患者心功能减退有关，慢性心力衰竭患 年第 卷第 期 者由于心室重塑可促进 的分泌水平升高。研究证实 水平升高的程度与患者的心功能减退及不良预后相关 。本研究结果显示，慢性心力衰竭合并 患者的 水平及平均心率升高最明显，降低最显著，说明慢性心力衰竭合并 患者的心力衰竭程度更严重。慢性心力衰竭合并 患者的心力衰竭程度也比血糖正常组严重，因此慢性心力衰竭合并糖调节受损可以明显加重患者的心功能不全状态。另外，慢性心力衰竭合并 或合并 患者的 、高血压病史比例及 升高比血糖正常组患者也明显增多，说明慢性心力衰竭合并 或合并 患者的心血管危险因素明显增多，对患者的临床预后也会产生不良的影响。本研究也提示慢性心力衰竭合并 患者的平均心率明显升高，进一步说明该组患者的交感神经兴奋性明显增高，而迷走神经的张力明显降低。目前我国糖尿病患病率已达 ，而糖调节受损患病率也高达 。糖调节受损患者发生率增高的原因可能与环境变化、肥胖及遗传等因素导致的胰岛素抵抗及胰岛 细胞功能损伤有关。既往研究已表明，糖尿病可导致明显的心脏神经调节功能紊乱，因为患者持续的高血糖状态可引起机体氧化应激反应增强，使体内的肾素 血管紧张素系统过度激活，从而对心脏自主神经功能造成损害，表现为迷走神经功能下降，交感神经的兴奋性显著增高 。许多研究也证实，糖尿病患者发生迷走神经受损也较交感神经损害早且程度更严重 。本研究结果表明，慢性心力衰竭合并 或合并 时患者的心迷走神经功能损害加重且存在差异性，慢性心力衰竭合并 组患者的 、及 指标降低最显著，进一步说明慢性心力衰竭合并 时患者的心迷走神经功能受损比较严重；慢性心力衰竭合并 组患者的 及 指标降低也比血糖正常组明显，因此说明慢性心力衰竭合并 也可加重患者的心迷走神经功能损害。国内外许多学者的研究也证实 是对患者迷走神经张力定量检测的可靠指标，指标值越小，说明对心迷走神经的保护作用越弱，患者就更容易发生恶性心律失常，出现猝死的风险也较大 。目前对于心血管系统疾病不良事件发生率的预测，检测具有高度的特异性和敏感性 。由于 是反映单周期减速现象，而 是研究多个心动周期的连续减速特点，是对 的进一步补充和完善，两个检查指标结合更能明显提高患者危险分层及对预后评估的准确率。总之，本研究中慢性心力衰竭合并 患者的心功能受损最严重，这主要与该组患者心迷走神经功能明显降低及多种心血管危险因素增多等因素有关。本研究结果也表明慢性心力衰竭合并 或合并 的高危患者、恶性心律失常及心源性休克发生率比血糖正常组明显增多，但慢性心力衰竭合并 组的心源性死亡发生率最高，因此进一步说明慢性心力衰竭合并 患者的临床预后最差。由于迷走神经的兴奋性降低可导致对心脏负性调节功能下降，从而增加患者发生心电紊乱的危险性，患者更易出现恶性心律失常，导致猝死的发生率也增高 。综上所述，慢性心力衰竭合并 或合并 时患者的心迷走神经功能损害比血糖正常组更明显。慢性心力衰竭合并 患者的心功能受损最严重，及 指标降低更显著，且预后更差。参考文献 中国老年医学学会心电及心功能分会，中国医师协会心血管内科分会，中国心衰中心联盟专家委员会慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识 中国循环杂志，（）：陈肖艺，王翩翩无创性心率减速力对室性心动过速患者猝死风险的预测价值 广东医科大学学报，（）：林晓明，杨希立，赖玉琼，等心率减速力与连续心率减速力对扩张型心肌病患者预后的预测价值 岭南心血管病杂志，（）：，中华医学会内分泌学分会，中华医学会糖尿病学分会，中国医师协会内分泌代谢科医师分会，等中国成人糖尿病前期干预的专家共识 中华内分泌代谢杂志，（）：（下转第 页）年第 卷第 期 ，（）：，（）：，：，？，（）：，（），（）：，（）：，：（），（）：（收稿日期：櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂）（上接第 页）张志敏，杜国峰，王新广应用连续心率减速力评估 患者预后 临床心电学杂志，（）：于丹心肌缺血患者心率减速力、连续心率减速力、心率变异性表现及其相关性 临床荟萃，（）：，（）：，（），（）：，：，：王茹，李文华 型糖尿病合并高血压患者心率减速力指标的相关探讨 徐州医科大学学报，（）：庞邵杰，满青青，宋爽，等不同血糖代谢状态下老年人血脂与胰岛素抵抗的关系研究 中华预防医学杂志，（）：胡利娟，薛俊磊，钱晓忠，等上海某社区 岁以上人群糖代谢状态调查 上海医药，（）：，赵欢，段立楠，王鹏，等阵发性房颤射频消融术后心率变异性和心率减速力变化与早期复发的关系 川北医学院学报，（）：刘丹，陈丽江，阮海珍，等连续心率减速力评价慢性心力衰竭的价值分析 影像研究与医学应用，（）：姚楠，王春光，程佳媛，等急性心肌梗死后不同病程患者的连续心率减速力和心脏猝死差异的比较及相关性分析 中国循证心血管医学杂志，（）：，（）：杨涛，张晓红心率减速力及连续心率减速力对慢性心力衰竭患者风险及预后的评估价值 检验医学与临床，（）：，：，（）：（收稿日期：）年第 卷第 期