内镜下低级别阑尾黏液肿瘤及阑尾切除术1例_郑馥盈.pdf

现代消化及介入诊疗2022 年 第27 卷 第12 期Modern Interventional Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2022，Vol27，No121503专家读片内镜下低级别阑尾黏液肿瘤及阑尾切除术 1 例郑馥盈，黄丽芳，吴丹朱，崔艳丽，李爱民【关键词】低级别阑尾黏液肿瘤;经盲肠阑尾切除术;阑尾;经自然腔道内镜手术中图分类号:574 61文献标志码:ADOI:10 3969/j issn 1672 2159 2022 12 002作者单位:南方医科大学南方医院消化内科注:郑馥盈、黄丽芳为共同第一作者通信作者:李爱民，E-mail:lam0725163 com基金项目:国家自然科学基金(82072758);广东省科技计划项目(2017B020209003)低级别阑尾黏液性肿瘤(low grade appendiceal mucinousneoplasms，LAMNs)是一种罕见的阑尾肿瘤，是一类组织学上分化良好的腺瘤，但可恶性增殖于阑尾外，造成阑尾外黏液聚集1。目前临床上对 LAMNs 的主要治疗方法是腹腔镜下阑尾切除术，如合并切缘阳性或腹膜受累，则推荐右侧半结肠切除术2。随着内镜技术的发展，近几年陆续有一些内镜医生团队报 道 应 用 内 镜 下 经 盲 肠 阑 尾 切 除 术(endoscopictranscecal appendectomy，ETA)来治疗阑尾病变的案例。目前国内外罕见应用 ETA 治疗 LAMNs 的案例，现对我院首例ETA 且完整切除 LAMNs 的病例进行报道。1病历资料患者女性，54 岁，间断腹胀、嗳气半年，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无血便、黑便、黏液便等，于 2022 年 4 月 15 日来我院就诊，行结肠镜检查发现一处阑尾内口隆起性病变，表面光滑，遂于4 月28 日拟“盲肠肿物”收住我科。既往2 年前在我院行右侧腹股沟肿物切除术，1 年前外院行乳腺纤维瘤切除术，否认高血压、糖尿病、心脏病。入院查体:生命体征平稳，腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，腹部无包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音未见异常。检验结果:肿瘤相关抗原 125(CA-125)92.88 U/mL;血常规、术前八项、肝功能、血糖、电解质四项、肾功四项、凝血四项、粪常规等未见明显异常。腹部及泌尿系彩超:绝经期子宫声像;右肾囊性病变;肝、胆、胰、脾、左肾、膀胱、双侧附件区未见明显异常。盆腔增强 CT:阑尾积液、增粗，外径直径约 10 mm，管壁不厚，周围脂肪间隙尚清;盲肠管壁未见明显异常，增强扫描未见异常强化灶，未见肿大淋巴结。行超声肠镜检查:盲肠隆起病变位于管壁黏膜下层及固有肌层，切面大小约 27.2 mm13.9 mm，多为低回声病变，内部呈囊液性暗区，包膜完整，向腔外凸出为主，考虑阑尾囊实性病变或阑尾积液可能性大。综合患者检验检查结果，超声内镜下显示包膜完整，阑尾肿物诊断明确，考虑良性病变可能性大，为减少手术创伤，经过充分的术前讨论及与患者沟通，最终决定为患者行内镜下阑尾肿物切除术，患者及家属同意并签署知情同意书。遂排除相关手术禁忌症后于 5 月 4 日在静脉麻醉下实施手术，手术简要经过如下:肠镜安装透明帽后插镜至回盲部，充分冲洗后暴露盲肠，盲肠阑尾内口处见一大小约 10 mm 15 mm 黏膜下隆起，表面光滑(图 1)，触之质韧，活动性一般，阑尾内口环周标记(图 2)，黏膜下注射生理盐水及亚甲蓝混合液，沿标记点外缘环周切开，肿物血供较丰富，切开后见较粗血管，热活检钳电凝处理粗大血管和出血，逐渐剥离切除，切断固有肌层和浆膜，直至肠外脂肪组织，外牵引充分暴露手术视野，行肠壁全层切除(图 3)，内镜进入腹腔完整暴露阑尾组织(图4)，用黏膜切开刀剥离阑尾及肿物周围结缔组织及网膜组织(图 5)，最终游离并完整切除肿物(图 6)，手术切口行外牵引后钛夹多枚密集缝合。术中出血量约 2 mL，术毕患者安返病房。阑尾及肿物病理结果:阑尾组织腺体内排列黏液柱状上皮，细胞核呈高柱状，位于基底部，异型性不明显，阑尾腔内可见黏液;肌层内未见黏液，切缘未见病变组织残留。病理诊断:低级别黏液性肿瘤(图 7)。术后第 1 天，患者出现轻微腹痛及发热，考虑腹膜炎可能，予保护胃肠黏膜、抗感染等对症支持治疗，患者症状逐渐好转，术后第 3 天开始开放饮食，之后顺利出院。5 月 30 日复查 CA-125 42.64 U/mL(较前下降)。10 月 4 日患者返院就诊，未诉特殊不适，复查肠镜:盲肠术后瘢痕，盲肠慢性炎症改变(图 8)。2讨论世界卫生组织(World Health Organization，WHO)将大多数非侵袭性的上皮源性阑尾肿瘤命名为 LAMNs3，取代了以往黏液性囊腺瘤、黏液囊肿等术语，本质上是一类组织学上分化良好的腺瘤，但是能以恶性方式在阑尾外增殖，造成阑尾穿孔、阑尾壁纤维化、阑尾壁黏液形成甚至肿瘤播散等情况。LAMNs 患者通常临床症状不明显，若合并阑尾外恶性增殖，可以出现阑尾炎、肠梗阻或者盆腔肿物的相关症状如腹痛、疲乏等4。对于 LAMNs 的治疗，由于其惰性生物学行为1，一般认为单纯阑尾切除术对局限性的 LAMNs 来说是安全的，术后疾病复发率低1，5。如发现阑尾穿孔、腹膜累及、切缘阳性或医源性阑尾破裂等情况，则需行部分盲肠切除术或右半结肠切除术2，4。此外，在某些情况下，可能需要从腹腔镜手术转换为开腹手术，这无疑进一步增加了医疗成本和手术创伤6。1504现代消化及介入诊疗2022 年 第27 卷 第12 期Modern Interventional Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2022，Vol27，No12图 1内镜下阑尾内口处见一黏膜下隆起，表面光滑;图 2环周标记;图 3行肠壁全层切开;图 4内镜进入腹腔;图 5剥离阑尾周围组织;图 6切除的阑尾标本;图 7术后病理:阑尾组织腺体内排列黏液柱状上皮，细胞核呈高柱状，位于基底部，异型性不明显(HE 染色，100);图 82022 10 04 复查肠镜:盲肠术后瘢痕，盲肠慢性炎症改变。腹腔镜下阑尾切除术是目前治疗阑尾病变的最常见术式，但为了进一步减少手术创伤，越来越多的内镜医生将目光聚焦 到 经 自 然 腔 道 内 镜 手 术(natural orifice transluminalendoscopic surgery，NOTES)。NOTES 是指使用软式内镜经口腔、食管、胃、结直肠、阴道、膀胱等自然腔道进入腹腔、胸腔等各种体腔进行的内镜下手术，具有无体表疤痕、创伤小、疼痛轻、术后恢复快等优势7 8，是一种新兴的超级微创诊疗技术8。随着内镜技术的发展，NOTES 在腹部手术的应用越来越广泛，其中对阑尾切除的新术式也引起内镜医生的不断探索，经阴道和经胃阑尾切除术在人类已有报道9 10，但其仍依赖于腹腔镜及宫腔镜，并未得到广泛应用。ETA 是近几年出现的一种全新的 NOTES 术式，是由内镜下全层切除术(endoscopic full-thickness resection，EFT)延伸而来的在结肠镜下经盲肠切除阑尾及阑尾病变的技术。2018年 Liu 等报道了世界上首例 ETA，术后病理为阑尾潴留性囊肿11。迄今为止，共见报道约 20 例 ETA，其中包括阑尾炎、阑尾囊肿、阑尾息肉和阑尾腺瘤等各种涉及阑尾口的病变6，12 15。这些病例术后均未出现严重的并发症如穿孔、出血、腹腔脓肿、肠梗阻等，这证明 ETA 有望成为治疗阑尾病变的可行、安全和有效的技术。与其他手术方式相比，ETA 具有几个优势。第一，从解剖的角度来说，盲肠离阑尾最近，对比经阴道、胃、膀胱等其他自然腔道具有天然的优势，并且结肠镜下可以直接观察阑尾口病变的范围，针对一些相对良性的病变来说可最大限度地保留回盲瓣和结肠。第二，内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)、ETF 等术式仅允许阑尾的部分切除，而 ETA 可同时实现病变及阑尾的完整切除，避免残留病变组织和术后阑尾炎的发生。第三，相比于腹腔镜及外科手术，ETA 技术无外部切口，避免了伤口感染、黏连、切口疝、周围脏器损伤等相关不良事件，有望缩短患者住院周期，节约医疗资源。本案例患者主因结肠镜下发现阑尾肿物入院，术前行超声肠镜、盆腔增强 CT 等考虑阑尾良性病变可能，最终行 ETA术完整切除了肿瘤及阑尾，术程顺利，有效减少了患者的痛苦和创伤。术后病理诊断 LAMNs 明确，且证实切除完整、无阑尾穿孔及肿瘤播散，术后 5 个月复查肠镜愈合好。这提示我们，ETA 可作为有效治疗 LAMNs 这一罕见肿瘤的手术方式，而避免了腹腔镜下更大范围的切除和创伤。当内镜医生遇到相对良性、局限的阑尾病变时，在详细的术前评估后、排除肿瘤转移或播散的情况下考虑应用 ETA。但目前 ETA 可能存在手术时间长、对内镜医生技术要求高等局限性，同时还需要进一步的大样本临床研究和长期随访来验证和评估其安全性。总而言之，ETA 为阑尾肿瘤甚至阑尾炎等病变的治疗提供了全新的思路，作为一种更加微创的手术方式，其不仅能完整切除阑尾及病变，还能有效避免了伤口感染、术后阑尾炎等并发症，创伤小、痛苦轻、恢复快。相信随着经验的积累和技术的改进，ETA 有望广泛应用于阑尾病变的治疗，最大程度地减少创伤，造福患者、节约医疗资源。参考文献 1Glasgow SC，Gaertner W，Stewart D，et al The American Societyof Colon and ectal Surgeons，Clinical Practice Guidelines for theManagement of Appendiceal NeoplasmsJ Dis Colon ectum，2019，62(12):1425-1438 2Shaib WL，Assi，Shamseddine A，et al Appendiceal MucinousNeoplasms:Diagnosis and ManagementJ Oncologist，2017，22(9):1107-1116 3Bosman FT，Carneiro F，Hruban H，et al WHO classification oftumours of the digestive systemM 4th ed Lyon，France:IACPess，2010 4吕靖芳，汤庆超 中国阑尾肿瘤多学科综合治疗专家共识(2021 版)J 中华结直肠疾病电子杂志，2021，10(3):225-231 5Yantiss K，Shia J，Klimstra DS，et al Prognostic significance oflocalizedextra-appendicealmucindepositioninappendicealmucinous neoplasmsJ Am J Surg Pathol，2009，33(2):248-255(下转第 1508 页)1508现代消化及介入诊疗2022 年 第27 卷 第12 期Modern Interventional Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2022，Vol27，No1239(7):473-477 3李鹏，王拥军，陈光勇，等 中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊疗共识(2014 年，重庆)J 中华内科杂志，2015，54(4):375-389 4陈静，于红刚 内镜黏膜下剥离术治疗早期结直肠癌及其癌前病变的临床分析J 中华消化内镜杂志，2016，33(3):151-154 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