加味当归四逆汤治疗膝骨关节炎临床研究_田雪秋.pdf

临床研究加味当归四逆汤治疗膝骨关节炎临床研究田雪秋，牟开今，曲博，张雪，李丽（吉林省中医药科学院，吉林长春；长春中医药大学附属第三医院，吉林长春）基金项目：吉林省中医药管理局项目（）；吉林省卫生健康科技能力提升项目（）。摘要 目的：观察加味当归四逆汤治疗膝骨关节炎的效果。方法：将 例寒凝血瘀型膝骨关节炎患者随机分为治疗组和对照组各 例。对照组在基础治疗的同时联合硫酸氨基葡萄糖治疗，治疗组则联合加味当归四逆汤治疗。治疗 周，比较两组患者关节 疼痛评分、膝关节功能评分、骨关节炎指数评分、中医证候评分改善情况，以及临床疗效。结果：两组经治后，疼痛评分与同组治疗前比较差异有统计学意义（），但组间比较差异无统计学意义（）；膝关节功能评分、骨关节炎指数评分、中医证候评分与同组治疗前比较差异有统计学意义（），组间比较差异均有统计学意义（）；治疗组总有效率为 （），高于对照组的 （），两组比较差异有统计学意义（）。结论：采用加味当归四逆汤治疗膝骨关节炎，可以改善膝关节功能，缓解局部疼痛，疗效可靠，值得推广。关键词厥阴病；膝骨关节炎；当归四逆汤；临床研究中图分类号 文献标志码 文章编号（）膝骨关节炎是一种退行性骨关节病，病理特征为滑膜增生、软骨退变、软骨下骨化、骨赘形成等，临床表现为膝关节疼痛、肿胀、屈伸不利，上下楼梯不便、活动困难等。本病好发于中老年人，且女性高于男性，岁以上人群发病率达 ，严重影响患者生活质量，是致残主要疾病之一。中医学认为，中老年患者脏腑功能渐衰，而六经与脏腑密切相关，足三阳、足三阴经均绕膝而行。灵枢本脏曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”膝骨关节炎与六经病变密切相关，从六经辨治膝骨关节炎是局部与整体观相结合的体现。刘渡舟教授认为，六经辨证是伤寒论核心内容，而六经相互联系的脏腑生理、病理变化又是六经辨证的基础。伤寒论 条曰“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，国医大师朱良春认为痹病日久肝血不足、经脉凝滞，常以当归四逆汤加减治疗痹病后期诸症，邓伟等应用加味当归四逆汤治疗膝关节骨性关节炎疗效显著。本研究从厥阴病论治，以加味当归四逆汤治疗膝骨关节炎收效显著，现将研究结果总结报告如下。临床资料 一般资料 本研究采用多中心随机对照研究，分 个临床研究中心，即吉林省中医药科学院第一临床医院和长春中医药大学附属第三医院。课题组以 年 月 年 月期间 个研究中心 例膝骨关节炎患者为研究对象，按随机数字表法分为治疗组和对照组各 例。治疗组中男 例，女 例；年龄 岁，平均（）岁；平均病程（）年。对照组中男 例，女 例；年龄 岁，平均（）岁；平均病程（）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（），具有可比性。本研究符合赫尔辛基宣言的伦理要求，伦理审查号：审字。诊断标准西医诊断参照骨关节诊治指南（年版）：近 个月内反复出现膝关节疼痛；线片（站立或负重位）示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节缘骨赘形成；关节液（至少 次）清亮、黏稠，个；患者年龄 岁以上；晨僵小于 ；活动时有骨擦感。符合 条，或 条，或 条，即可确诊。中医诊断参照厥阴病提纲：主症为膝关节刺痛、肿胀，昼轻夜重，关节变形，皮肤晦暗而冷，屈伸活动不利；次症为手足厥冷，盗汗，胁痛，支节烦疼，头晕，目眩，胸闷，饥不欲食，失眠，泄泻。舌质紫暗，或见舌下脉络青紫，苔白，脉涩或弦涩。具备主症、舌脉及次症中的 个症状即可诊断。纳入标准 符合上述中西医诊断标准，神志清国医论坛 年 月 第 卷 第 期 ，DOI:10.13913/ki.41-1110/r.2023.02.003醒，生命体征平稳，治疗依从性好。排除标准 排除哺乳期及妊娠期妇女，过敏体质者，合并心、脑、肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病及精神疾病者。治疗方法两组均给予基础治疗方案。参照骨关节炎诊断及治疗指南制订，包括生活健康教育和股四头肌功能锻炼。生活健康教育：膝骨关节炎疾病知识认知，减轻体重，保护膝关节，改变运动方式等。股四头肌功能锻炼：患者取仰卧位，双手自然放在身体两侧，双腿自然伸直，两腿交替抬高，幅度至少应超过另一只脚的脚尖，此时患者可以感到大腿肌肉的强烈收缩，每次抬腿放下的时间应控制在 ，每次可反复练习 。治疗组 在基础治疗方案基础上给予加味当归四逆汤治疗。方药组成：当归 ，桂枝 ，白芍 ，细辛 ，通草 ，甘草 ，大枣 ，独活 ，牛膝，鸡血藤 ，赤芍。加减：膝部冷痛，遇寒加重者，加肉苁蓉 ；关节肿胀严重者，加秦艽 ；膝部局部皮温高者，加苍术、忍冬藤 。由吉林省中医药科学院配方颗粒药房统一配制。用法：每日 剂，分早晚 次，水冲服。对照组 在基础治疗方案基础上给予硫酸氨基葡萄糖治疗。每次 ，每日 次，口服。两组均治疗 周后进行疗效评定。疗效观察 观察指标观察两组患者 评分、膝关节功能评分、骨关节炎指数评分、中医证候积分情况，以及临床疗效。疗效标准 评分：按疼痛程度评分，总分为 分，分值越高表示疼痛越剧烈。膝关节功能评分：对患者支撑、下蹲、膝软、疼痛、跛行、绞锁、肿胀、上下楼梯等功能进行评价，总分 分，分值越高表示膝关节功能越好。骨关节炎指数评分：对患者治疗前后关节功能、僵硬和疼痛 个方面进行评估，满分 分，评分越高说明膝关节功能活动越差。中医证候积分：根据中医诊断标准中的主症、次症进行评分，主症 项，次症 项，共计 项，按照严重程度分别计 分，总分 分，分值越高，表明临床症状越严重。临床疗效：参照中医病证诊断疗效标准中骨痹评定标准。疗效指标 （治疗前积分 治疗后积分）治疗前积分 。治愈：疗效指标，且关节疼痛消失，肿胀、活动功能障碍及体征完全消失；显效：疗效指标 ，且上述症状明显减轻；有效：疗效指标 ，且上述症状减轻；无效：疗效指标 ，且上述症状无改善。统计学方法采用 统计软件处理数据，计数资料以（）表示，采用 检验，计量资料以均数加减标准差（）表示，采用 检验。以 表示差异有统计学意义。治疗结果 见表 表。表 两组膝骨关节炎患者 评分比较 分，（）组别例数治疗前治疗后治疗组 对照组 注：与组内治疗前比较，；与对照组治疗后比较，。表 两组膝骨关节炎患者 膝关节功能评分比较 分，（）组别例数治疗前治疗后治疗组 对照组 注：与组内治疗前比较，；与对照组治疗后比较，。表 两组膝骨关节炎患者 评分比较 分，（）组别例数治疗前治疗后治疗组 对照组 注：与组内治疗前比较，；与对照组治疗后比较，。表 两组膝骨性关节炎患者中医证候评分比较分，（）组别例数治疗前治疗后治疗组 对照组 注：与组内治疗前比较，；与对照组治疗后比较，。表 两组膝骨性关节炎患者临床疗效比较 例（）组别例数治愈显效有效无效总有效治疗组（）（）（）（）（）对照组（）（）（）（）（）注：与对照组比较，。国医论坛 年 月 第 卷 第 期 ，讨论膝骨关节炎是慢性病，缠绵难愈。中医学将该病归属于“膝痹”范畴，认为其发病是由局部经络病变与整体脏腑功能失调所致，为本虚标实之证。其本为肝肾亏虚，气血津液不足，筋骨失养；其标为寒湿、瘀血痹阻经络，不通则痛。中老年患者脏腑、阴阳、气血衰退，阳虚不能温煦经脉，气血运行乏力，寒湿乘虚侵袭经脉；或因常居寒湿环境损伤阳气，体内阳气不足失于温煦，寒邪收引凝滞，气血流通不畅，而成瘀血之证。伤寒论厥阴病篇共有 条原文，历代医家对其认识多有分歧，有主寒说、主虚说、主热说、主寒热错杂说之不同。如范仁忠认为，厥阴经是六经中最后一经，是正邪斗争最后阶段，寒邪伤阳，阳气递减贯穿于六经病始终，认为厥阴病本质为阴盛寒凝，阳气衰惫。熊万德认为，厥阴病本质为虚寒，其主要表现是寒厥，从厥阴辨治，当以养血通脉、温经散寒为法，方选当归四逆汤加减。柯韵伯认为，当归四逆汤是厥阴伤寒发散表邪之剂。成无已在注解伤寒论中言“手足厥寒者，阳气外虚，不温四末，脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利，与当归四逆汤，助阳生阴也”。当归四逆汤是医家公认的温经散寒、养血通脉代表方，可推陈出新，托邪透经至少阳，转枢出表而病解。蒲辅周认为，当归四逆汤有养血复阳之效，能和厥阴以散寒邪，主治血虚寒厥、经脉不利之证。当归四逆汤方中，当归养血和血，本草逢原曰“当归气味俱厚，可升可降，入手少阴、足太阴、厥阴血分，凡血受病及诸病夜甚，必须用之”，桂枝温通血脉而散寒，二者同为君药；细辛散寒助桂枝温通血脉，白芍养血和营，助当归补益营血，二者共为臣药；通草通经脉以畅血行，大枣健脾，助当归、白芍以养血，防桂枝、细辛温燥伤阴，甘草益气健脾、养血以补中，三者共为佐药。全方温而不燥，补而不滞，体现了温阳与散寒并用，养血与通脉兼施。现代药理学研究表明，当归四逆汤具有显著抗凝血、抗氧化、抗炎和降低血液黏度作用，可降低老年退行性腰腿痛患者血清 、水平，具有抑制炎症反应作用。膝骨关节炎临床症状由轻到重的变化过程，与六经病之由表入里、由实及虚的发展转归具有相似性，病在三阳则多实，达及三阴则多虚，临床症状多表现为虚实夹杂、寒热相兼的厥阴病特点。正如胡希恕临证强调“痹证多在少阴，但痹证六经均有”，“六经为百病立法”，六经辨证不单适用于外感疾病，对于其他各科疾病都有很好指导意义。综上，加味当归四逆汤用于膝骨性关节炎的治疗，可以改善膝关节功能，缓解局部疼痛，疗效可靠。参考文献：夏聪敏，许波，陈帅，等 膝骨关节炎六经辨治思路探讨 山东中医杂志，（）：肖亚平，戴慕巍，田发明，等 选择性雌激素受体调节剂对骨关节炎作用的研究进展 中国骨质疏松杂志，（）：中华中医药学会 骨性关节炎 风湿病与关节炎，（）：刘渡舟 刘渡舟伤寒论讲稿 王庆国，李宇航，陈萌，整理 北京：人民卫生出版社，：吴坚，高想，朱金凤，等 国医大师朱良春教授痹证临诊三要诀 中华中医药杂志，（）：邓伟，丁明辉 加味当归四逆汤治疗膝骨性关节炎的临床研究 中药材，（）：邱贵兴 骨关节炎诊治指南（年版）中华骨科杂志，（）：中华医学会风湿病学分会 骨关节炎诊断及治疗指南 中华风湿病学杂志，（）：，（）：，（）：国家中医药管理局 中医病证诊断疗效标准 南京：南京大学出版社，：阿坤菊 当归四逆汤加减治疗膝关节骨性关节炎 例疗效观察 世界最新医学信息文摘，（）：范仁忠 阳微寒凝探厥阴：兼论六经病的病理基础 河南中医，（）：熊万德 对伤寒论厥阴病的几点看法 浙江中医杂志，（）：柯琴 伤寒来苏集伤寒附翼 上海：上海科学技术出版社，：成无己 注解伤寒论 田思胜 马梅青，校注 北京：中国医药科技出版社，：杜少雄 当归四逆汤善治四肢病症 光明中医，（）：郑华，苏志恒 当归四逆汤的药理作用和临床应用研究进展 中国民族民间医药，（）：张倚 当归四逆汤治疗老年退行性腰腿痛临床观察 光明中医，（）：赵敏，史云菊 胡希恕痹证六经辨证经验 风湿病与关节炎，（）：王再涛 试论柯琴“六经为百病立法”之说 天津中医药，（）：收稿日期：加味当归四逆汤治疗膝骨关节炎临床研究 田雪秋 牟开今 曲博等