南山区科技研发资金产学研项目申请书.doc

编号：
收件日期：

（由区科技局项目管理科填写）

指南中所属专业领域：
□1、重点支持领域 所属专业：
□2、其它领域 所属专业：

深圳市南山区科技 研发资金
产学研合作研发项目资助申请书

项目名称：
申报单位（盖章）：
单位负责人（签名）： 联系电话：
项目负责人（签名）： 联系电话：
项目联系人： 联系电话： 手机：
单位地址：
单位网址： Email： 传真：
填报时间： 年 月 日

南 山 区 科 技 局 制
二ОО七年

填 表 说 明

一、 有关指标说明
1． 指南中所属专业领域：南山区科技局发布的年度申报指南中列明的当年度重点扶持的专业领域，若不在其中，则填写其它领域（在南山区科技信息网上下载
2． 企业法人代码：应采用国家统一规定的企业法人代码，没有企业法人代码的企业应先办理企业法人代码本。
3． 信用等级：指由本企业的开户银行核定的信用等级。
4． 计划完成时间：指完成本项目所列计划目标，达到项目验收的时间。
二、 近三年本单位如有项目获得政府经费资助，必须在申请书中如实填写。
三、 申请书各项内容须如实填写，各项栏目不得空缺，无此内容时填“无”，数字一律取整数，单位名称需填写全称。
四、 2008年度将起用网上申报系统，在系统正式起用前，申报单位可下载本表并填写完整，并将证件、证书类附件扫描成电子文档，申报单位打印完整材料一份（A4规格，装订成册），签字盖章后，连同电子文档报送南山区科学技术局项目管理科。

填表声明与保证

本单位在填写本申请书之前，已经完全了解相关规定：《南山区科技研发资金管理暂行办法》（深南府[2005]42号）及本项目操作规程和填表说明，并保证遵守其中的全部内容，并做出以下声明和保证：

（1） 本单位所提交的申请资料是真实、准确和完整的。本单位同意，南山区科技局有权采取任何合法方式核实申请资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息提供，申请书将自动作废，本次申请无效。
（2） 本申请书内的资料如实反映了项目的真实情况，在执行过程中研发计划或资金使用有实质性的变动，本单位事前以书面形式报南山区科技局，并执行区科技局的回复意见。
（3） 所申请的项目不会对其他单位及个人的知识产权构成实质或潜在侵权行为。
（4） 本申请资料仅为向南山区科技局申请科技计划立项的目的而提交，本单位清楚所有提交的材料均需提供专家评审且不予要求退还，本单位已对所有申请资料自行备份留底。
（5） 南山区科技局可以因评审该项目而使用申请书中提供的全部信息，无需另行征得本单位的同意。南山区科技局在履行了必要的注意义务后，仍有部分或全部信息在评审过程中泄露的，南山区科技局对由此导致的后果不承担任何形式的责任。

法定代表（授权人）签字： 单位公章：

年 月 日

一、单位基本情况（单位：万元）
单位名称

法人代码

营业执照注册号

国税登记证号

通讯地址

生产、办公面积

地税登记证号

公司员工人数

其中：博士及博士后： 人，硕士及研究生： 人，本科： 人，
其他： 人
上一年度销售收入

开户银行

帐号

信用等级

注册时间

现有注册资本

注册类型

10.国有企业 11.国有控股企业 20.民营企业 21.民营控股企业 30.外商独资企业
31.中外合资企业 32.中外合作企业 40.港资企业 50.台资企业 60.财政核拨事业单位
61.财政核拨补助事业单位 62.自收自支事业单位 63.企业化管理事业单位 99.其他
经营范围（按营业执照）

经营方式

（1、研究 2、开发 3、生产 4、销售 5、咨询）
企业特性

(请将下列符合企业情况的代码填入空格内)
1.认定的高新技术企业 2.留学人员办的企业 3.国家高新区内的企业
4.高新技术产业带企业 5.民营科技企业 6.孵化器企业
序号
主要股东名称
股东出资额(万元)
出资形式
所占股份比例（%）
1

2

3

4

5

6

单位拥有知识产权状况(件)
专利
申请总数
其中
专利
授权总数
其中
软件
著作权
（IC）布图
设计
专有权
发明
实用新型
外观设计
发明
实用新型
外观
设计

近三年曾获政府资助的情况
项目名称
资助部门
资助
时间
资助
金额
项目
验收情况
验收时间
资助形式
借款偿还情况
还款
时间

近二年银行贷款总额

余额

到期偿还情况

二、单位基本情况（续）
职工总数
人
其中大专以上人员人数
及占总数百分比
人
其中研究开发人员人数
及占总数百分比
人
%
%
单位法人代表情况
姓名
出生年月
任现职时间
身份证号码

最高学历
专业
电话
手机
Email

单位负责人情况
姓名
出生年月
任现职时间
身份证号码

最高学历
专业
电话
手机
Email

单位研发负责人情况
姓名
出生年月
任现职时间
身份证号码

最高学历
专业
电话
手机
Email

近两年获得过何种奖励及荣誉

近两年有无违规定记录

三、单位上一年度财务状况（单位：万元）
上一年度财务状况
总收入

主营业务收入

主营业务收入增长率（％）

净利润

主营业务利润

主营业务利润增长率（％）
产品销售总额

创汇总额（万美元）

技术开发经费支出额

——
总资产

固定资产总额

负债总额

资产负债率（％）

纳税额

企业所得税

现
金
流
经营活动现金流量净额

增值税

总现金流量净额

营业税

经营活动现金流入总额

个人所得税

经营活动现金流出总额

其他税

主要产品情况
序号
主要产品名称
是否具有自主知识产权
占企业销售收入总额比例
1.

□是 □否
%
2.

□是 □否
%
3.

□是 □否
%
4.

□是 □否
%
具有自主知识产权产品经营情况
产品销售额

净利润

纳税总额

其中增值税总额

四、合作方基本情况

单位名称

电话

邮编

法人代码

传真

Email

单位地址

网址

单位负责人

职务（职称）

电话

Email

科研管理人

职务（职称）

电话

Email

项目负责人

职务（职称）

电话

Email

项目联系人

职务（职称）

电话

Email

单位简况

（重点研究方向和学科、整体科研实力、技术优势和特色、对外合作能力和基础）

五、 项目基本情况
项目名称

项目计划完成时间

项目是否存在
知识产权纠纷

项目合作形式

1.委托研究 2.联合开发 3、战略合作 4、技术转让 5、其它
项目主要优势

1、技术重大突破 2、产品或公益创新性突出
3、经济效益显著 4、社会效益显著

项目简介

（主要研究内容、
重点解决的关键技术问题以及预期目标）

项目现有
研究基础

项目各参加单位工作分工及经费投入、支出情况

六、 项目成员
项目负责人
照片
姓名

性别

出生年月

学历

专业

职称

身份证号码

职位

电话

手机

Email

主要学习工作简历

签名：
项目组其他主要成员
姓名
专业
出生
年月
职务
职称
学历
项目分工
所在单位
签名

七、 项目计划目标
项目完成时所处的阶段

1.应用基础研究 2.研发阶段 3.中试前期 4.中试后期 5.规模化生产
项目计划完成时实现的技术指标

项目计划完成时预计实现的经济效益或社会效益

此栏目各项指标是项目立项后，项目验收的主要依据，请认真填写。
八、项目投入资金预算(万元)
1．总投资
（1＝2＋3）

2．已完成投资
企业自筹

政府资金

3．新增投资来源
企业自筹

申请区科技研发资金

国家、省、市拨款

新 增 投 资 使 用 计 划
人员费

设备费

能源材料费

试验外协费

差旅费

会议费

其他相关费用

合计

其
中
申
请
区
科
技
研
发
资
金
用
途
人员费

仪器设备费
仪器名称
金额

试验外协费
租赁费用

委外加工费用

委外试验费用

能源材料费

合计

九、 项目计划进度及资金用途
在项目执行期内，每一阶段应达到的具体目标，包括时间进度指标、技术指标、资金使用计划、生产建设情况、销售计划等。每一阶段目标应是比较详细的、可进行考核的定性定量描述，将供项目监察、验收之用。
阶 段
起止时间
阶段目标及工作进度指标
资金使用计划
自筹资金
区科技资金

十、 本申请所附材料清单

附件名称（在已附材料前面打钩）
数量
是否
必备材料
备注

1．项目可行性研究报告（包括资金使用计划）

是

2.营业执照复印件

是

3.组织机构代码证书复印件

是

4.税务登记证书复印件

是

5.法人代表身份证复印件

是

6.上年度财务审计报告复印件
（未注册满一年的可提供验资报告）

是

7.由税务部门提供的单位近二年度的完税证明

是

8.双方合作开发协议复印件
及企业资助经费的进帐证明

是

9.项目技术水平的证明材料

10.其他附件（请注明）

备注：区科技局保留校验所有附件原件的权利。