南山区科技研发资金产学研项目申请书.doc

编号：收件日期：（由区科技局项目管理科填写） 指南中所属专业领域： 1、重点支持领域 所属专业： 2、其它领域 所属专业： 深圳市南山区科技 研发资金产学研合作研发项目资助申请书项目名称： 申报单位（盖章）： 单位负责人（签名）： 联系电话： 项目负责人（签名）： 联系电话： 项目联系人： 联系电话： 手机： 单位地址： 单位网址： Email： 传真： 填报时间： 年 月 日南 山 区 科 技 局 制二七年 填 表 说 明一、 有关指标说明1 指南中所属专业领域：南山区科技局发布的年度申报指南中列明的当年度重点扶持的专业领域，若不在其中，则填写其它领域（在南山区科技信息网上下载2 企业法人代码：应采用国家统一规定的企业法人代码，没有企业法人代码的企业应先办理企业法人代码本。3 信用等级：指由本企业的开户银行核定的信用等级。4 计划完成时间：指完成本项目所列计划目标，达到项目验收的时间。二、 近三年本单位如有项目获得政府经费资助，必须在申请书中如实填写。三、 申请书各项内容须如实填写，各项栏目不得空缺，无此内容时填“无”，数字一律取整数，单位名称需填写全称。四、 2008年度将起用网上申报系统，在系统正式起用前，申报单位可下载本表并填写完整，并将证件、证书类附件扫描成电子文档，申报单位打印完整材料一份（A4规格，装订成册），签字盖章后，连同电子文档报送南山区科学技术局项目管理科。填表声明与保证 本单位在填写本申请书之前，已经完全了解相关规定：南山区科技研发资金管理暂行办法（深南府200542号）及本项目操作规程和填表说明，并保证遵守其中的全部内容，并做出以下声明和保证：（1） 本单位所提交的申请资料是真实、准确和完整的。本单位同意，南山区科技局有权采取任何合法方式核实申请资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息提供，申请书将自动作废，本次申请无效。（2） 本申请书内的资料如实反映了项目的真实情况，在执行过程中研发计划或资金使用有实质性的变动，本单位事前以书面形式报南山区科技局，并执行区科技局的回复意见。（3） 所申请的项目不会对其他单位及个人的知识产权构成实质或潜在侵权行为。（4） 本申请资料仅为向南山区科技局申请科技计划立项的目的而提交，本单位清楚所有提交的材料均需提供专家评审且不予要求退还，本单位已对所有申请资料自行备份留底。（5） 南山区科技局可以因评审该项目而使用申请书中提供的全部信息，无需另行征得本单位的同意。南山区科技局在履行了必要的注意义务后，仍有部分或全部信息在评审过程中泄露的，南山区科技局对由此导致的后果不承担任何形式的责任。法定代表（授权人）签字： 单位公章： 年 月 日一、单位基本情况（单位：万元）单位名称法人代码营业执照注册号国税登记证号通讯地址生产、办公面积地税登记证号公司员工人数其中：博士及博士后： 人，硕士及研究生： 人，本科： 人， 其他： 人上一年度销售收入开户银行帐号信用等级注册时间现有注册资本注册类型10.国有企业 11.国有控股企业 20.民营企业 21.民营控股企业 30.外商独资企业31.中外合资企业 32.中外合作企业 40.港资企业 50.台资企业 60.财政核拨事业单位 61.财政核拨补助事业单位 62.自收自支事业单位 63.企业化管理事业单位 99.其他经营范围（按营业执照）经营方式（1、研究 2、开发 3、生产 4、销售 5、咨询）企业特性(请将下列符合企业情况的代码填入空格内) 1.认定的高新技术企业 2.留学人员办的企业 3.国家高新区内的企业 4.高新技术产业带企业 5.民营科技企业 6.孵化器企业序号主要股东名称股东出资额(万元)出资形式所占股份比例（%）123456单位拥有知识产权状况(件)专利申请总数其中专利授权总数其中软件著作权（IC）布图设计专有权发明实用新型外观设计发明实用新型外观设计近三年曾获政府资助的情况项目名称资助部门资助时间资助金额项目验收情况验收时间资助形式借款偿还情况还款时间近二年银行贷款总额余额到期偿还情况二、单位基本情况（续）职工总数人其中大专以上人员人数及占总数百分比人其中研究开发人员人数及占总数百分比人%单位法人代表情况姓名出生年月任现职时间身份证号码最高学历专业电话手机Email单位负责人情况姓名出生年月任现职时间身份证号码最高学历专业电话手机Email单位研发负责人情况姓名出生年月任现职时间身份证号码最高学历专业电话手机Email近两年获得过何种奖励及荣誉近两年有无违规定记录三、单位上一年度财务状况（单位：万元）上一年度财务状况总收入主营业务收入主营业务收入增长率（）净利润主营业务利润主营业务利润增长率（）产品销售总额创汇总额（万美元）技术开发经费支出额总资产固定资产总额负债总额资产负债率（）纳税额企业所得税现金流经营活动现金流量净额增值税总现金流量净额营业税经营活动现金流入总额个人所得税经营活动现金流出总额其他税主要产品情况序号主要产品名称是否具有自主知识产权占企业销售收入总额比例1. 是 否%2.是 否%3.是 否%4.是 否%具有自主知识产权产品经营情况产品销售额净利润纳税总额其中增值税总额四、合作方基本情况单位名称电话邮编法人代码传真Email单位地址网址单位负责人职务（职称）电话Email科研管理人职务（职称）电话Email项目负责人职务（职称）电话Email项目联系人职务（职称）电话Email单位简况（重点研究方向和学科、整体科研实力、技术优势和特色、对外合作能力和基础）五、 项目基本情况项目名称项目计划完成时间项目是否存在知识产权纠纷项目合作形式1.委托研究 2.联合开发 3、战略合作 4、技术转让 5、其它项目主要优势1、技术重大突破 2、产品或公益创新性突出3、经济效益显著 4、社会效益显著项目简介（主要研究内容、重点解决的关键技术问题以及预期目标）项目现有研究基础项目各参加单位工作分工及经费投入、支出情况六、 项目成员项目负责人照片姓名性别出生年月学历专业职称身份证号码职位电话手机Email主要学习工作简历签名： 项目组其他主要成员姓名专业出生年月职务职称学历项目分工所在单位签名七、 项目计划目标项目完成时所处的阶段1.应用基础研究 2.研发阶段 3.中试前期 4.中试后期 5.规模化生产项目计划完成时实现的技术指标项目计划完成时预计实现的经济效益或社会效益此栏目各项指标是项目立项后，项目验收的主要依据，请认真填写。八、项目投入资金预算(万元)1总投资（123） 2已完成投资企业自筹政府资金3新增投资来源企业自筹申请区科技研发资金国家、省、市拨款新 增 投 资 使 用 计 划人员费设备费能源材料费试验外协费差旅费会议费其他相关费用合计其中申请区科技研发资金用途人员费仪器设备费仪器名称金额试验外协费租赁费用委外加工费用委外试验费用能源材料费合计九、 项目计划进度及资金用途 在项目执行期内，每一阶段应达到的具体目标，包括时间进度指标、技术指标、资金使用计划、生产建设情况、销售计划等。每一阶段目标应是比较详细的、可进行考核的定性定量描述，将供项目监察、验收之用。阶 段起止时间阶段目标及工作进度指标资金使用计划自筹资金区科技资金十、 本申请所附材料清单附件名称（在已附材料前面打钩）数量是否必备材料备注1项目可行性研究报告（包括资金使用计划）是2.营业执照复印件是3.组织机构代码证书复印件是4.税务登记证书复印件是5.法人代表身份证复印件是6.上年度财务审计报告复印件（未注册满一年的可提供验资报告）是7.由税务部门提供的单位近二年度的完税证明是8.双方合作开发协议复印件及企业资助经费的进帐证明是9.项目技术水平的证明材料10.其他附件（请注明）备注：区科技局保留校验所有附件原件的权利。