创新基金项目书.doc

同意公开申报书中“概述”信息（用于路演和推介）：□是 □否
如立项，同意继续参加当年度创业大赛决赛：□是 □否

项目申报号：______________

上海市科技型中小企业技术创新资金
项目申报书

项目类型：____________________________
技术领域：____________________________
项目名称：_____________________________________
企业名称：_____________________________________
项目负责人: 手机：
项目联系人: 手机：
所属区县：

上海市科学技术委员会制
二O一五年

上海市科技型中小企业技术创新资金项目承担单位
申请承诺书

本单位已了解科技型中小企业技术创新资金的相关政策、规定及项目申报的相关要求，现申报本年度创新资金项目。我们已如实填写项目申报有关材料，并对本次申报郑重承诺如下：
1、 所提交的项目申报材料确认为本单位组织编写，无委托其他机构代编写行为。其纸质版材料和网络工作系统提交的电子版材料一致。
2、 所提交的项目申报材料所填写内容、财务数据真实、准确，无欺瞒和作假行为，申报材料中相关附件真实、有效。
3、 对本项目的相关技术系合法使用，有关知识产权权属清晰，无知识产权纠纷，无侵占他人技术成果等不端行为。
4、本项目如获立项，本单位保证项目按合同要求执行，不挪用财政拨款，做到专款专用，并严格按照创新资金管理要求，及时、准确、真实地提供项目监理、验收有关材料。
5、在项目申报或实施过程中，本单位保证接受有关部门的监督并积极配合相关调查。
本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。

法定代表人签字：　　　　　　　　　　　　　企业盖章：

日　　期：
概述
企业概述（企业基本概况、知识产权拥有情况、获奖情况、主要产品等，限300字）

项目概述（核心技术或产品的优势和亮点、技术水平、应用领域及市场等，限300字）

一、企业基本信息
企业名称

组织机构代码

成立时间

注册地址

注册资本
_______ 万元
实收资本
_______ 万元
开户名

开户银行

信用等级

银行帐号

工商注册类型

年末从业人员合计

大专以上人数

其中：从事科技活动人员数

项目主要人员信息
姓名
证件号码
固定电话
手机号码
电子邮件
其中：法定代表人

项目负责人

项目联系人

企业通信地址

邮政编码

企业传真电话

主要股东及股权比例（前五名）
股东名称
股权比例
出资形式
（货币/实物/工业产权(含专利权、注册商标专用权等)/非专利技术/土地使用权）
是否留学归国人员
是否入选千人计划
是否上市公司
是否境外公司

□是□否
□是□否
□是□否
□是□否

是否是高新技术企业
□是 □否
证书编号

是否入驻张江高新区
□是 □否
所属分园区名称

是否入驻孵化器
□是 □否
孵化器名称

是否入驻国家大学科技园
□是 □否
国家大学科技园名称

是否有投资机构投资
□是 □否
投资机构名称

是否大学生创业
□是 □否
是否委托中介机构撰写本申请书
□是 □否
企业获得奖项、科技计划的情况 (少于200字，没有请填写“无”)

企业主要经营者从事企业经营的简历

企业历史沿革、主营业务及主导产品情况

企业现有主要生产装备及研发设备

企业财务基本数据（请依据企业财务报表填写，单位：万元）

前年
去年
最近一个月
总收入

主营业务收入

主营业务成本

主营业务税金

主营业务利润

营业费用

管理费用

财务费用

营业利润

营业外收入

营业外支出

税前利润

净利润

税金总额

出口创汇总额（万美元）

货币资金

应收账款

存货

固定资产净值

无形资产

资产总计

应付账款

短期借款

长期借款

负债总计

净资产

资产负债率
%
%
%
科技活动经费

科技活动经费占总收入比例（不填，自动生成）
%
%
%

二、企业核心科技创新项目情况
项目名称

项目类型
□技术创新项目 □ 投资前保障项目 □ 投资后保障项目
所属领域

项目执行期
开始时间 ~ 结束时间
项目技术是否
来源于相关计划
(可多选项)
□ 国家自然科学基金
计划编号:
□“973”计划
计划编号:
□“863”计划
计划编号:
□ 支撑计划
计划编号:
□ 重大科技专项
计划编号:
□部门或地方科技计划
计划编号:
项目技术获奖情况

项目采用
技术开发形式
开发形式单选项：
□ 自主研究开发
□ 合作开发
□ 通过外部技术转让获得
（□ 1. 大学院所. □ 2. 国外引进 □ 3.其它）
提示：
1）非自主研究开发，须附技术合作协议、技术转让合同等。
2）项目产学研合作单位名称：
项目核心技术的知识产权
名称
类型
登记号
状态说明（受理、实审、授权）

项目所处阶段
□小试/样品/样机 □中试/批量生产
项目产品目前销售情况
□未销售 □试销售 □批量销售
采用标准情况
□国际标准 □国家标准 □行业标准 □企业标准 □尚未采用
特殊行业或领域许可证获得情况（少于100字，没有请填写“无”）

项目研究的总体目标和创新点，主要内容及所需要解决的技术关键（如果有融合新技术、新模式和新业态发展的关键技术创新和商业模式创新，请重点描述）

项目负责人及主要技术骨干人员的教育专业背景、从事技术开发工作的主要经历、已获得的重要成果等

姓名
证件类别
证件号码
性别
出生日期
现工作单位
现专业技术职务
本项目中的责任分工
项目负责人

项目高级研究人员

项目参与人员

主要人员的个人简历和获得成果：

项目产品市场分析，并明确说明本项目产品市场定位和商业模式

项目产品与主要竞争企业同类产品的比较竞争优势

企业管理模式、经营风险与对策

三、企业科技创新活动投入与支出情况
科技创新活动投入： ________万元（自动生成）
其中：已完成投入________万元
（2014-01-01至申报之日）
新增投入 _________万元
投资前保障项目填写2015-01-01至2015-12-31
投资后保障项目填写2015-01-01至2016-12-31
科技创新活动投入来源（技术创新项目填写已完成投入，创投联动填写新增投入）
申请市级创新资金
万元
企业自有货币资金来源说明
申请区级创新资金
　　　　　万元

企业自有货币资金
万元
银行贷款
万元
科技创新活动投入主要用途（请以√进行选项，选择对应复选框后方可填写金额，技术创新项目填写已完成投入，创投联动填写新增投入）
用途
金额
用途
金额
□人工费

□仪器设备购置和安装费

□商业软件购置费

□租赁费

□试制费

□材料费

□燃料及动力费

□测试化验与加工费

□培训费

□其他费用

四、企业核心科技创新项目未来发展目标
核心科技创新项目产品主要技术指标
第一年的阶段目标（限200字）：

第二年的阶段目标（限200字）：

两年内项目
经济效益预测
销售收入
净利润
缴税
创汇
第一年
（2015年）
万元
万元
万元
万美元
第二年
（2016年）
万元
万元
万元
万美元
合计
万元
万元
万元
万美元
五、企业未来发展目标
企业发展
预测
资产总额
总收入
科技创新投入
预计企业人员总数
第一年
（2015年）
万元
万元
万元
人
第二年
（2016年）
万元
万元
万元
人
企业新获得的相关证书情况
质量认证体系证书

国家相关行业许可证

知识产权授权数量
专利　项，其中发明专利　项；软件著作权　项；集成电路布图　项。
未来五年企业定位及
发展计划

六、创投联动项目
□投资前保障项目拟获投资情况
创业投资机构名称

辅导期限
自 年 月 至 年 月
拟投资额
万元
拟投资时间
年 月
□投资后保障项目已获投资情况
创业投资机构名称

获得投资时间（以工商变更登记为准）

合同约定投资额
万元
目前实际已到位投资额
万元
七、科技创新服务需求
融资需求
风险投资 □是 □否
融资金额： 万元
融资阶段：□未融资 □A轮  □B轮
银行贷款 □是 □否
融资金额： 万元
其他融资需求：
上市计划
□是 □否
目前所处阶段：
上市意向： □主板 □中小板 □创业板 □新三板 □海外上市
创新需求
□解决技术难题需求 □产学研合作需求 □技术转移需求 □企业并购需求
□人才培训 □其他 □无
其中：技术转移需求：（如勾选技术转移，需补充以下信息：）
愿意以何种形式进行转移：□ 技术成果许可 □ 技术并购 □ 股权投资 □信息与能力的转让、交流 5. □设备与软件的交易、租赁

附件材料目录
一、必须提供附件：
1、企业法人营业执照。
2、组织机构代码。
3、企业上年度财务报表和最近一个月的财务报表,须包括资产负债表、利润表、现金流量表。
4、企业自筹资金投入与支出的证明：创投联动项目企业自筹资金应不低于新增科技创新投入的50%，须提供由银行开具的对账单或存款证明或资金资信证明等；技术创新项目应提供已完成科技创新投入100%的记账凭证清单（明细账）。
5、国家专卖、专控及特殊行业的产品，须附相关主管机构出具的批准证明；新药研发项目需获得临床批件，或申请临床批件所需的相关实验报告。
6、申报投资前保障项目须提供双方签订的《投资意向书》和《辅导承诺书》，《投资意向书》应明确以下事项：企业基本情况、拟投资时间（原则上1年以内）和条件、拟投资金额和所占股权比例、双方违约责任追究等；《辅导承诺书》应明确以下事项：辅导起止时间、提供无偿创业辅导的内容、辅导目的及应达到的投资条件、双方违约责任追究等。
7、申报投资后保障项目须提供创业投资机构投资到位证明文件：投资人协议、公司章程修正案、工商变更登记核准通知书，验资报告、银行进账单等复印件。
二、可选提供附件：
以下材料请根据申报通知要求提供：
8、能说明项目知识产权归属及授权使用的具有法律效力的证明文件（如：专利证书、软件著作权登记证书、技术合同等）。企业与技术持有单位合作的项目签订技术合同时，技术持有单位必须是具有法人资质的单位。
9、项目情况证明文件：按技术领域的具体要求提供，如技术报告、鉴定证书、检测报告、用户使用报告。
10、其他证明文件：高新技术企业认定证书，环保证明，奖励证明，千人计划证书，上海市回国留学人员服务中心出具的留学生企业证明，用户订单或合同，产品照片、曾获国家或本市科技计划项目的立项文件和验收结论证明等。