市基本医疗保险定点单位信用等级评定制度样本.doc

温州市基础医疗保险定点单位信用等级评定管理措施（讨论稿） 第一条 为深入加强和规范本市基础医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点单位）管理，建立诚信医保体系，依据国家、省、市医疗保险相关要求，结合本市实际，制订本措施。 第二条 定点单位信用等级评定和管理，是劳动和社会保障行政部门（以下简称劳动保障部门）经过对定点单位遵守医疗保险政策法规和推行医疗保险服务协议情况实施监督考评，确定不一样信用等级，实施分级管理一项制度。 第三条 本措施适适用于本市范围内已取得定点单位资格十二个月以上，并和统筹地域医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）签署医疗保险服务协议医疗机构和零售药店。 第四条 定点单位信用等级评定，实施自主申报、综合考评；信用等级评定遵照公开、公平、公正标准。 第五条 定点单位信用等级评定工作每十二个月评定一次。 第六条 市劳动保障部门负责制订并公布温州市基础医疗保险定点单位信用等级评定标准（以下简称标准），作为对定点单位信用等级评定统一标准。第七条 定点单位信用等级评定内容包含自律管理、诚信服务、基金绩效和公众信誉。（一）自律管理。关键评定定点单位建立健全实施医疗保险政策法规和推行医疗保险服务协议管理制度、工作机制及基础数据传输质量管理等情况。（二）诚信服务。关键评定定点单位遵守医疗保险政策法规和医疗保险服务协议管理要求，对医保患者诚信诊疗、诚信取费等情况。（三）基金绩效。关键评定定点单位遵照医疗保险政策法规和医疗保险服务协议管理要求，对医疗保险基金利用是否合理等情况。（四）公众信誉。关键评定参保人员对定点单位提供医疗保险服务满意程度等情况。第八条 定点单位信用等级设定为AAA、AA、A三个等级，其中AAA级为最高信用等级。第九条 信用等级评定首先由各定点单位对照标准自评，向统筹地域劳动保障部门申报，并提交以下材料：（一）信用等级评定申请书；（二）信用等级自我评定汇报；（三）医保经办机构意见；（四）其它需要提供材料。第十条 各县（市）定点单位申报AAA信用等级，由当地劳动保障部门进行初审，经初审合格，报市劳动保障部门认定。第十一条 劳动保障部门会同相关部门成立信用等级评审小组，负责对定点单位信用等级进行评审。第十二条 定点单位信用等级评定按以下程序进行：（一）信用等级评审小组制作公布参保人员对温州市基础医疗保险定点单位满意度问卷调查表并进行评分。（二）信用等级评审小组依据标准，采取实地检验方法对定点单位医疗保险管理服务情况进行考评打分。（三）信用等级评审小组结合劳动保障部门和医保经办机构对定点单位日常管理和监督情况，对定点单位进行综合评定。第十三条 经评审小组确定定点单位信用等级意见，经过劳动保障网站或媒体向社会公告，公告时间为7天。对公告无异议，由劳动保障部门对统筹地域定点单位分别确定不一样等级信用等级，并颁发信用等级证书和标牌。其中AAA信用等级单位由市劳动保障部门确定并统一颁发信用等级证书和标牌。第十二条 各地定点单位信用等级评定结果，应向社会公布并报市劳动保障部门立案。第十三条 劳动保障部门和医保经办机构依据统筹地域定点单位不一样信用等级实施分类管理，并将定点单位信用等级管理和医疗保险日常管理、费用结算、定点类别等结合起来，激励定点单位为参保人员提供更为优质医疗和购药服务，促进信用等级低定点单位以更高信用等级为目标不停提升本身管理服务水平。第十四条 对被评定为AAA信用等级定点单位实施以下管理：（一）日常管理以定点单位自我管理为主。免去下十二个月度医疗保险年度审查；在无举报投诉情况下，医保经办机构通常不对其进行医疗保险检验；（二）本年度医疗服务确保金全额返还，并免收下十二个月度医疗服务确保金；（三）优先办理医疗保险费用审核结算业务。在定点单位上月医疗保险费用经计算机自动审核后，医保经办机构通常不再进行人工审核。医保经办机构应在定点单位医疗保险费用经计算机对帐经过且费用明细导入成功后五个工作日内，完成费用结算工作，并将相关费用全部拨付给定点单位；（四）对定点单位在申报医保定点类别、院内制剂、药品、医用材料、新业务、新技术等方面给予优先审批；（五）激励和引导参保人员到该定点单位就医。参保人员所发生符合医疗保险要求费用，医疗保险基金支付百分比合适上浮；（六）经过新闻媒体及劳动保障网向社会宣传定点单位特色服务、医疗专长；（七）劳动保障部门和医保经办机构依据医疗保险相关要求和协议约定所需实施其它管理。第十五条 对被评定为AA信用等级定点单位实施以下管理：（一）日常管理实施自我管理为主和不定时抽查相结合管理方法。督促定点单位建立健全医疗保险自我管理机制，督促其对本单位医疗保险费用发生情况进行分析，自觉控制医疗保险费用支出，督促其定时检验医疗保险药品、服务项目两大目录维护正确性；医保经办机构进行不定时抽查时，标准上根据门诊处方和住院病历10%左右百分比进行抽查。（二）本年度医疗服务确保金全额返还，下十二个月度医疗服务确保金按本年度应付医疗保险费用2%预留。（三）劳动保障部门和医保经办机构依据医疗保险相关要求和协议约定所需实施其它管理。第十六条 对被评为A信用等级定点单位实施以下管理：（一）日常管理实施自我管理和定时、不定时抽查相结合管理方法。加强对该定点单位医疗保险政策业务培训，加大监督检验力度，医保经办机构十二个月进行不少一次定时抽查，并标准上按门诊处方和住院病历20%以上百分比进行抽查。（二）本年度医疗服务确保金返还80%，下十二个月度医疗服务确保金按本年度应付医疗保险费用5%预留。（三）参保人员到该单位就医所发生符合医疗保险要求费用，医疗保险基金支付百分比合适下浮。（四）劳动保障部门和医保经办机构依据医疗保险相关要求和协议约定所需实施其它管理。第十七条 对未被评为信用等级定点单位实施以下管理：（一）列入医疗保险关键监控单位。（二）预留本年度医疗服务保险金全部扣除不予返还。下十二个月度医疗服务确保金按本年度应付医疗保险费用10%预留。（三）该单位不得作为企事业门诊约定单位；已取得对应资格，劳动保障部门应给予取消。（四）连续两年未被评为信用等级，取消其医疗保险定点资格。第十八条 定点单位信用等级实施动态管理。已被评为信用等级定点单位有下列行为之一，劳动保障部门可依据情节轻重分别给降低信用等级、取消信用等级或取消医疗保险定点资格处理：1侵害参保人员正当权益，造成严重社会影响；2采取不正当手段，骗取医疗保险基金；3违反医疗保险法律、法规、规章和政策要求，经劳动保障部门责令整改而拒不整改或经整改仍不符合要求，或拒不推行劳动保障部门行政处理；4其它严重违反医疗保险要求和协议约定行为。第十九条 劳动保障部门应建立定点单位信用档案数据库，并向社会提供公开查询。医保经办机构应对定点单位在推行协议、提供医疗服务中信用情况进行跟踪统计，建立工作台帐，并定时向劳动保障部门报送立案。第二十条 定点单位信用等级证书和标牌式样、规格由市劳动保障部门统一要求。第二十条 本措施自 年 月 日施行。