湖南省建筑施工企业安全认证申请表汇编样本.doc

附件1：受理编号：受理时间：湖南省建筑施工企业安全认证申 请 表企业名称（章）：填 报 日 期： 年月日填 表 说 明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。二、受理编号、受理时间由受理申请评价单位填写。三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写内容请填写“无”。 四、本表一律用汉字填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表及附件，一律使用A4型纸打印。承 诺 书本单位承诺，在参与建筑施工企业安全认证中所提交资料和数据全部真实、正当、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发一切后果负责。本单位经自我考评评价后认为达成以下等级：合格 法定代表人签字： 单位盖章： 年 月 日一、企业基础情况企业名称企业地址（邮编）及注册地营业执照注册号经济类型设置时间联络人职务手机号码电话传真电子邮箱建筑施工企业安全生产许可证编号企业资质等级及批准 时 间证书编号主项增项（4）增项（1）增项（5）增项（2）增项（6）增项（3）增项（7）企业法定代表人职务职称企业分管安全生产副经理职务职称安全生产管理机构责任人职务职称安全生产管理机构名称企业总人数专职安全生产管理人数申请安全认证之月起前12个月以来安全生产事故情况 年共发生事故 起；死亡 人；重伤 人其中发生通常事故 起；较大及以上事故 起 年共发生事故 起；死亡 人；重伤 人其中发生通常事故 起；较大及以上事故 起二、企业安全生产业绩申请安全认证之月起前12个月以来受安全生产主管部门奖励情况时间奖项工程项目名称申请安全认证之月起前12个月以来受安全生产主管部门处罚情况时间罚项工程项目名称三、企业关键责任人、项目责任人名单序号姓名职务安全生产考评情况考评发证单位发证时间证书编号四、企业专职安全生产管理人员名单序号姓名性别学历技术职称专业安全生产考评情况考评发证单位发证时间证书编号五、特种作业人员名单序号姓名性别工种特种作业操作资格证书考评发证单位发证时间证书编号附件2：企业在建工程项目汇总表企业名称：（盖章） 在建项目个数： 填报时间： 序号项目名称项目所在地工程类别工程规模及工程造价(万元)开工时间及形象进度项目责任人及建造师证注册编号、安全生产考评合格证编号技术责任人及职称证书编号专职安全员及安全生产考评合格证编号施工员及证书编号质量员及证书编号标准员及证书编号机械员及证书编号材料员及证书编号资料员及证书编号施工现场达标验收情况