三级综合医院评审相关制度(20110601).doc

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三级综合医院评审标准（2011年版）

标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章 坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
二、医院内部管理机制科学规范
（五）《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
（三）《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》
（七）《统计法》
四、应急管理
五、临床医学教育
六、科研及其成果
（四）药物临床试验管理规范（GCP）
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务
二、门诊流程管理
三、急诊绿色通道管理
（一）《急诊科建设与管理指南（试行）》
四、住院、转诊、转科服务流程管理
五、基本医疗保障服务管理
六、患者的合法权益
七、投诉管理
（一）《医院投诉管理办法（试行）》、《中华人民共和国侵权责任法》
八、就诊环境管理
（五）《无烟医疗机构标准（试行）》、《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《手术安全核查制度》
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》
五、特殊药物的管理，提高用药安全
六、临床“危急值”报告制度
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
八、防范与减少患者压疮发生
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
十、患者参与医疗安全
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
（三） “严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
《医疗质量安全事件报告暂行规定》、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》
三、医疗技术管理
　　（二）《医疗技术临床应用管理办法》
四、临床路径和单病种质量管理与持续改进
五、住院诊疗管理与持续改进
　 （八）《新生儿病室建设与管理指南（试行）》
六、手术治疗管理与持续改进
七、麻醉管理与持续改进
八、重症医学管理与持续改进
　　（一）《重症医学科建设与管理指南（试行）》
　　（三）《重症医学科医护人员基本技能要求》
　　（四）《重症医学科基本设备》
九、感染性疾病管理与持续改进
（一）《传染病防治法》
　　（三）《医疗废物管理条例》
十、中医管理与持续改进
　　（一）《综合医院中医临床科室基本标准》
　　（三）《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》
十一、康复治疗管理与持续改进
十二、疼痛治疗管理与持续改进
十三、精神科疾病的管理与持续改进
十四、药事和药物使用管理与持续改进
　　（五）《抗菌药物临床应用指导原则》
（六）《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》
《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》和《麻醉药品和精神药品管理条例》、《国家基本药物目录》、《处方管理办法》、《国家处方集》、《药品采购供应质量管理规范》、《药品处方集》、《基本用药供应目录》
十五、临床检验管理与持续改进
　　（一）《医疗机构临床实验室管理办法》
十六、病理管理与持续改进
　　（一）《病理科建设与管理指南（试行）》
十七、医学影像管理与持续改进
　　（一）《放射诊疗管理规定》
十八、输血管理与持续改进
（一）《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》
十九、医院感染管理与持续改进
　　（一）《医院感染管理办法》
　　（三）《医院感染监测规范》
　　（七）《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》、《医院隔离技术规范》
二十、介入诊疗管理与持续改进
（一）《放射诊疗管理规定》
二十一、血液净化管理与持续改进
　　（一）《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（2010版）》
　　（六）《血液透析器复用操作规范》。
二十二、临床营养管理与持续改进
　　（一）《食品安全法》
　　（二）有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。
　　（三）《病历书写基本规范（试行）》
二十三、医用氧舱管理与持续改进
　　（一）《医用氧舱使用证》、《医用氧舱备案表》、《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》
二十四、放射治疗管理与持续改进
　　（一）《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》、《放射诊疗管理规定》
二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进
（五）《临床核医学卫生防护标准》（GBZ 120-2002）
注：本节适用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等特殊检查部门。
二十六、病历（案）管理与持续改进
　　（一）《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》
　　（二）《病历书写基本规范》
　　（五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3
　　（七）《电子病历基本规范》。
第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
（二）《护士条例》
二、护理人力资源管理
三、临床护理质量管理与改进
（二）《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》、《住院患者基础护理服务项目》
（十）临床路径、6个单病种质量，《第二批单病种质量控制指标（征求意见稿）》
（十一）《病历书写基本规范》
四、护理安全管理
五、特殊护理单元质量管理与监测
第六章 医院管理
一、依法执业
　　（一）《医疗机构执业许可证》
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划
四、人力资源管理
　　（五）《劳动法》
五、信息与图书管理
六、财务与价格管理
（一）《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》
（五）《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》
　　（七）《预算法》
七、医德医风管理
　　（一）《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》
八、后勤保障管理
　　（四）《医疗废物管理条例》
九、医学装备管理
　　（三）《大型医用设备配置与使用管理办法》
十、院务公开管理
　　（一）《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》
十一、医院社会评价

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