医疗质量--关键环节、重点部门和重要岗位管理办法-Microsoft-Word-文档-(2).doc

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成都新都西桥医院
医疗质量 关键环节、重点部门和重要岗位管理办法
为进一步提高我院医疗质量，保障医疗安全，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督管理，切实保护人民群众生命健康，根据卫生部、成都市卫生局有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定本管理办法。
一、 医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位范围
（一）医疗质量关键环节 1.危重患者管理 2.围手术期管理 3.输血与药物管理 4.有创诊疗操作 。
（二）医疗质量重点部门 急诊科、麻醉科（含手术室）、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症医学科、产房、新生儿病房、消毒供应室 。
（三）医疗质量重要岗位。
1，检验科艾滋病检测 。
2，输血科交叉配血。
3，输血科血液储存保管。
4，药剂科特殊药品的发放 5.手术中麻醉监测 。
二、监控指标
（一）内科系统监控指标
1，首诊负责制度执行情况；
2、三级医师查房执行情况；
3、住院病历书写情况，
4、诊疗合理性，
5、告知制度执行情况，
6、病例讨论制度执行情况(疑难、死亡);，
7、对辅助检查结果的分析处理，
8、输血管理，
9、会诊制度执行情况，
10、申请单填写质量，
11、危重病人抢救制度执行情况，
12、有无跨科收治病人;
13、传染病人一经确诊立即转科，
14、新业务新技术管理情况;，
15、交接班制度执行情况; ，
16、医嘱（处方）质量。
（二）外科系统监控指标
1、首诊负责制度执行情况；
2、三级医师查房执行情况；
3、住院病历书写情况;
4、诊疗合理性;5、告知制度执行情况;
6、病例讨论制度执行情况（术前、疑难、死亡）；
7、对辅助检查结果的分析处理；
8、无合并症的择期手术术前住院日≤3天；
9、围手术期管理措施到位；
10、术后切除组织是否按要求送病检；
11、输血管理；
12、会诊制度执行情况；
13、申请单填写质量；
14、危重病人抢救制度执行情况；
15、手术分级制度执行情况；
16、新业务新技术管理情况；
17、交接班制度执行情况；
18、医嘱（处方）质量。
(三)急诊科质量监控指标
1、全天有三级医师提供诊疗服务；
2、“绿色通道”开放情况，急诊护士分诊能力；
3、交接班制度的执行情况；
4、急救设备、器械、药品完好，呈备用状态（设备包括心电监护仪、吸 引器、洗胃机、除颤仪、心电图机、气管插管设备、简易呼吸囊、有创呼吸机、）；
4、急会诊制度执行情况；
5、急救设备熟练使用情况；
6、急救技术的熟练掌握情况；
7、危重病人抢救制度执行情况，抢救成功率≥80％；
8、急诊留观病历和急诊门诊日志的书写质量；
9、告知制度的执行情况；
2、 检查申请单和门诊医嘱（处方）质量。
(五)、输血科质量监控指标
1、每年至少召开一次由输血管理委员会主任委员主持的输血管理工作会议、并对临床用血进行通报，每年至少进行一次临床输血知识培训；
2、定期对科室临床用血情况进行考核并及时反馈或通报；
3、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要；
4、建立质量监测、考核和信息反馈制度；
5、制定、实施控制输血感染的方案；
6、临床用全血、平诊一次用血或备血超过2000毫升、紧急用血应履行报批手续；
7、完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度；
8、输血申请单管理规范；
9、严格掌握输血适应症，成份输血率达90%以上。
（六）药剂科质量监控指标
1、岗位操作规程的制订及执行情况；
2、新药临床使用审批制度及执行情况；
3、药品目录及相应的许可证；
4、药学人员掌握相关法律法规情况；
5、药房夜间服务情况，提供24小时服务情况；
6、查对制度执行情况（审核、调配、核对、发药人签字情况）；
7、划价准确率≥90％；
8、药品进货、验收、入库、储存制度的落实情况；
9、贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，指导医师合理用药，开展抗菌药物临床应用检测，协助临床做好细菌耐药检测；
10、制订并落实药事质量管理规范，和考核办法，开展临床药学工作情况；
11、药品不良反应报告管理办法及执行情况；
12、每年4期药讯介绍新药及药物不良反应等；
13、开展临床药学工作，建立临床药师制；
14、特殊药品管理。
（七）麻醉科(含手术室)质量监测指标
1、围手术期管理；
2、麻醉安全管理；
3、手术室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求；
4、制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规；
5、与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要
三、管理措施
1、各科室主任为医疗质量管理的第一责任人，科室主任督促科室质控小组加强关键环节、重点岗位的质量管理。
2、职能部门定期进行跟踪督查
3、医务科、质量控制科每季度进行综合考核
4、考核结果与科室绩效及年度目标考核挂钩
5、对关键环节、重点部门及重要岗位考核每季度由质量控制科出一期质量管理通报，并建档保存。
成都新都西桥医院

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