基层医疗质量管理项核心制度范本样本.doc

十八项关键制度二o一六年十一月十八项关键制度目 录一、首院首科首诊负责制度二、三级医师查房制度三、分级护理制度 四、疑难病例讨论制度 五、死亡病例讨论制度六、术前讨论制度 七、会诊制度 八、危重患者抢救、汇报和登记制度 九、查对制度 十、病历书写基础规范和管理制度 十一、医师值班、交接班制度 十二、新技术、新项目准入管理制度 十三、临床用血审核制度 十四、手术分级管理制度十五、手术核查安全制度 十六、危急值汇报制度十七、抗菌药品分级管理制度十八、信息安全管理制度一、首问、首科、首诊负责制度（1）、门急诊实施首问、首科、首诊负责制度。病人来我院就诊,抵达目标科室后或选择医生后，首诊医师全部应该热情接诊，并按规范书写门急诊病历及进行诊疗工作。（2）、首诊医师在接诊后发觉病人所诉病症和本科无关或需她科会诊，应在门急诊病历上书写初步诊疗，后请相关科室会诊，并向病人讲明原因，指导就医路线。如遇重症病人或行动不便病人可请会诊医师到诊室或床边进行会诊，需要多科会诊可送到急诊观察室，由急诊科负责组织会诊。（3）、首诊医师认为病人病情危重需转急诊或病区诊疗时，应负责联络相关科室，呼请轮椅或担架护送。（4）、首诊医师认为病人病情需转外院诊治，标准上要先请本科主任或二值班会诊后再做决定。对于危重症病人转院要报请医教科或总值班，和对方转入医院联络，确定转院方法、时间后再转院，同时向病人讲清转院原因，注意途中安全，必需时安排相关医务人员护送。（5）、临床医师在接诊需会诊、转科、转院病人后，假如不书写首诊病历或让病人退号，全部视作推诿病人，违反院规处理。发生不良后果需按要求给予行政、经济处罚，情况严重追究法律责任。二、三级医师查房制度（1）医院实施三级医师，即科主任或主任、副主任医师、主治医师、住院医师三级医师负责制。（2）科主任负责全科医疗、教学、科研等工作。每七天必需查房1-2次，出专科门诊1-2次，以处理本科病房及门诊疑难和重症病人诊疗、诊疗问题。对新入院病人必需在72小时内作出诊疗及诊疗意见。（3）主治医师在科主任领导下，帮助科主任做好本科医疗、教学、科研工作，领导诊疗组完成医疗任务。每日查房1-2次，立即查看新入院及危重病人，决定本诊疗组病人诊疗方案，手术实施。对于新入院病人，必需在48小时内做出诊疗及诊疗方案。依据本科实际，每七天可安排出专科门诊1-2次。（4）住院医师受主治医师及总住院医师领导，每日对所管病人最少查房2次。立即查看新入院及危重病人，做好病情统计，对于新入院病人，必需在二十四小时内完成住院病历及各项检验，做好初步诊疗和必需诊疗，并立即向主治医师汇报。查房制度： （1）科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和相关人员参与。科主任、主任医师查房每七天1-2次，主治医师查房每日1-2次，查房通常在早晨、下午下班前。住院医师对所管病员每日最少查房二次。 （2）对危重病员，住院医师应随时观察病情改变并立即处理，必需时可请主治医师、科主任、主任医师检验病员。（3）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项相关检验汇报及所需要检验器材等。查房时要自上而下逐层严格要求，认真负责。经治住院医师要汇报简明病历、目前病情并提出需要处理问题。主任或主治医师可依据情况做必需检验和病情分析，并做出肯定性指示。（4）护士长组织护理人员每七天进行一次护理查房，关键检验护理质量，研究处理疑难问题，结合实际教学。查房内容：（1）、科主任、主任医师查房，要解疑难病例；审查对新入院、重危病员诊疗、诊疗计划；决定重大手术及特殊检验诊疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见；进行必需教学工作。（2）、主治医师查房，要求对所管病人分级进行系统查房。尤其对新入院、诊疗未明、诊疗效果不好病员进行关键检验和讨论；听取医师和护士反应；倾听病员陈说；检验病历并纠正其中错误统计；了解病员病情改变并征求对饮食、生活意见；检验医嘱实施情况及诊疗效果；决定出、转院问题。（3）、住院医师查房，要求关键巡视重危、疑难、待诊疗、新入院、手术后病员，同时巡视通常病员；检验化验汇报单，分析检验结果，提出深入检验或诊疗意见；检验当日医嘱实施情况；给必需临时医嘱并开写次晨特殊检验医嘱；检验病员饮食情况：主动征求病员对医疗、护理、生活等方面意见。三、分级护理制度（1）分级护理是依据病情轻重缓急，制订临床护理要求，在护理工作中起到明确关键、分清主次、合理安排使用人力，使护理工作有条不紊地进行。医师依据住院病人病情决定等级，以医嘱形式下达等级，分出1、2、3级护理及尤其护理，并作出标识（一级护理为红色，二级护理为黄色，三级护理为蓝色或可不设标识）一尤其护理1、病情依据 （1）病情危重，随时需要抢救病人，如监护病人。 （2）多种复杂大手术，或新开展大手术，如脏器移植。 （3）多种大外伤、严重烧伤。2、护理要求 （1）设专员护理，严密观察病情，备齐抢救药品、器材、随时准备抢救。 （2）制订护理计划。设尤其护理统计单，依据病情随时严密观察病人生命体征改变，并做好统计，正确统计液体出入量，注意水电解质平衡。 （3）认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。二一级护理1、病情依据（1）病重、病危、多种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者。（2）多种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功效衰竭。（3）瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、晚期癌症化疗期。2、护理要求（1）绝对卧床休息，处理生活多种需要。（2）注意思想情绪改变，做好思想工作及周密细致护理（3）严密观察病情，常常巡视病人，每1小时巡视病人一次，必需时15-30分钟一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，依据病情制订护理计划，观察用药反应及效果，做好各项护理统计。（4）加强基础护理，定时做好口腔、皮肤护理，预防发生合并症。（5）加强营养，激励病人进食、保持室内清洁整齐，空气新鲜，预防交叉感染。三二级护理1、病情依据（1）病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及骨牵引、卧石膏床者但仍需卧床休息，生活不能自理者。（2）年老体弱或慢性病不宜过多活动者。（3）通常手术后或轻型先兆子痫病人等。2、护理要求（1）卧床休息，依据病人情况，可在床上坐起。（2）注意观察病情及特殊诊疗，用药后反应及效果，每 1-2小时巡视一次。（3）做好基础护理，帮助翻身，加强口腔皮肤护理，预防发生合并症。（4）给生活上必需照料，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。四三级护理1、病情依据（1）轻症。通常慢性病，手术前检验准备阶段，正常孕妇等。（2）多种疾病术后或立即出院病人。（3）能够下床活动，生活可发自理者。2、护理要求（1）每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人生活，思想情况。（2）督促遵守院规，确保休息，注意病人饮食，每日巡视两次。（3）产妇能够进行妇幼卫生保健咨询指导。(4)进行科普宣传教育。四、疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊疗、诊疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集相关人员参与，认真进行讨论，尽早明确诊疗，提出诊疗方案。三、主管医师须事先做好准备，将相关材料整理完善，写出病历摘要，做好讲话准备。四、主管医师应作好书面统计，并将讨论结果统计于疑难病例讨论统计本。统计内容包含：讨论日期、主持人及参与人员专业技术职务、病情汇报及讨论目标、参与人员讲话、讨论意见及主持人小结意见等，确定性或结论性意见统计于病程统计中。五、死亡病例讨论制度一、 死亡病例，通常情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷病例）应在二十四小时内进行讨论；尸检病例，待病汇报发出后1周内进行讨论。二、 死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参与，必需时请医教科派人参与。三、 死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊疗等。死亡讨论内容包含诊疗、诊疗经过、死亡原因、死亡诊疗和经验教训。四、 讨论统计应具体统计在死亡讨论专用统计本中，包含讨论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、讨论意见主持人小结意见等，并将形成一致结论性意见摘要记入病历中。六、手术前讨论制度（1）凡施行手术病人，术前要完成必需检验，尽可能明确诊疗。（2）凡属江苏省医院手术分级管理规范（）中三、四级手术和特殊手术必需进行手术前病例讨论。对于疑难及新开展手术，术前需邀请麻醉科、手术室及相关科室、相关人员参与，共同研究，制订手术方案，以确保安全、顺利地进行手术。（3）讨论由科主任主持。住院医师汇报病历，提出诊疗和判别诊疗、手术指征、术前准备工作等情况，主治医师可进行补充。（4）讨论中，手术医师提出手术方案，术中可能出现并发症及相关预防、处理方法，和术后处理关键点（5）对于外宾、科级以上干部需手术和新开展手术，必需报医教科、主管副院长审批。（6）住院医师将讨论情况立即记入病历。七、会诊制度（1）凡遇疑难病例，应立即申请会诊。（2）科间会诊：由主治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师通常应在2天内完成，填写会诊统计。如需专科会诊转病员，可到专科检验。（3）急诊会诊：被邀请人员，必需随请随到。（4）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集相关医务人员参与，通常由申请科主任主持。（5）院内会诊：由科主任提出，经医教科同意，确定会诊时间，通知相关人员参与。(6)院外会诊：本院一时不能诊治疑难病例，由科主任提出，经医教科同意，并和相关单位联络，确定会诊时间。应邀医院应派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必需时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料复印件，寄发相关单位，进行书面会诊。（7）科内、院内、院外集体会诊：经治医师要具体介绍病史，做好会诊准备和会诊统计。会诊中，要具体检验，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。八、危重患者抢救、汇报和登记制度（1）各临床科室、影像科、功效科、内窥镜室应根据相关要求配齐抢救药品和抢救器材。临床科室必需备有抢救车，全部抢救设备和器材应处于应急状态。全部抢救药品和器材有专员负责。（2）危重病人抢救工作应由主治医师（或二值班）组织，重大抢救应由科主任或院领导组织参与，全部参与抢救人员要听指挥，分工协作，严厉认真。（3）抢救工作中遇有诊疗、诊疗、技术操作等方面困难时，应立即请示，快速给予处理，并做好统计，要求正确、清楚、扼要、完整，并准备统计实施时间。（4）医护要亲密合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可实施。（5）多种抢救药品安排、输血袋、输液空瓶等用完后要集中放在一起，方便查对。（6）抢救物品使用后要立即归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。（7）对新入院或病情突变危重病人应立即向科主任汇报，必需时向医教科汇报，并填写病危通知单。(8)管床（或值班）医师对病危病人病情应立即、随时向病人家眷交代，具体介绍病情发展规律和趋势、已采取和立即采取抢救方法、可能转院等，以取得病人家眷了解并有统计。（9）病区应建立危重通知本，具体统计病人姓名、年纪、性别、住院号、床号、病危通知时间、病危通知医师和家眷署名：同时医师开具病危通知单，病危通知单一式两份，一份交病人家眷，一份贴在病案中。特殊情况应上报医教科，医教科做好统计，立即下病区了解情况，必需时组织讨论、抢救。（10）病危病人天天应有主治医师以上人员查房。科主任依据需要随时查房，立即组织科内或全院相关医师进行病例讨论，制订合适诊治抢救方案，管床（或值班）医师按江苏省卫生厅病历书写规范要求随时做好多种统计并注明抢救时间。（11）科室要做好对危重病人登记工作，对本科室危重病人要登记在危重病人登记本上，关键统计病人姓名、年纪、性别、住院号、抢救日期、抢救方案及转院。（12）病区对危重病人抢救告一段落后，将抢救结果立即汇报医教科。（13）凡急需手术诊疗危重病人，其家眷或单位无人在场时，应取得医教科、总值班或院领导同意后立即手术，并立即通知家眷或单位。有行为能力者需有病人本人署名，医教科、总值班或院领导同意后进行。九、查对制度（一）临床科室1、开医嘱、处方或进行诊疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）.2、实施医嘱时要进行“三查七对”，摆药后查，服药注射处理前查，服药、注射处理后查。对床号、姓名和服用药药名、剂量、浓度、时间、使用方法。3、清点药品和使用药品前，要检验质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意问询有没有过敏史，使用毒、麻、限剧药时要经过反复查对，静脉给药要注意有没有变质，瓶口有没有松动裂缝，给多个药品时，要注意配伍禁忌。5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入，输血时须注意观察，确保安全。（二）手术室1、接病员前，要查对科别、床号、姓名、性别、诊疗、手术名称、术前用药，2、手术前，必需查对姓名、诊疗、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前和缝合前清点所以敷料和器械数。（三）药房1、配方时，查对处方内容、药品剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、使用方法和处方内容是否相符，查对标签（药袋）和处方内容是否相符，查对药品有没有变质，是否超出使用期，查对姓名、年纪、并交代使用方法及注意事项。（四）血库1、血型判定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做一次。2、发血时，要和取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（五）检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目标。2、收标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目、化验单和标本是否相符。4、检验后，查对目标、结果。5、发汇报时，查对科别、病房。（六）病理科1、搜集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊疗时，查对编号、标本种类、临床诊疗、病理诊疗。4、发汇报时，查对单位。（七）放射科1、检验时，查对科别、姓名、性别、年纪、片号、部位、目标。2、诊疗时，查对科别、姓名、性别、部位、条件、时间、角度、剂药。3、发汇报，查对科别、病房。（八）理疗科及针灸室1、多种诊疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量时间、皮肤。2、低频诊疗时，同时查对极性、电流量、次数。3、高频诊疗时，同时检验体表、体内有没有异常。4、针刺诊疗前，检验针数量和质量。取针时，检验针和有没有断针。（九）供给室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（十）特殊检验室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1、检验时，查对科别、床号、姓名、检验目标。2、诊疗时，查对姓名、编号、临床诊疗、检验结果。3、发汇报时查对科别、病房。其它科室亦应依据上述要求精神，制订本科工作查对制度。十、病历书写基础规范和管理制度第一章 基础要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、诊疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。第三条 病历书写应该客观、真实、正确、立即、完整、规范。第四条 病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。计算机打印病历应该符合病历保留要求。第五条 病历书写应该使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字症状、体征、疾病名称等能够使用外文。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述正确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。 第八条 病历应该根据要求内容书写，并由对应医务人员署名。 实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并署名。进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取二十四小时制统计。第十条 对需取得患者书面同意方可进行医疗活动，应该由患者本人签署知情同意书。患者不含有完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其授权人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法立即签字情况下，可由医疗机构责任人或授权责任人签字。 因实施保护性医疗方法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并立即统计。患者无近亲属或患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或关系人签署同意书。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求第十一条 门（急）诊病历内容包含门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历统计、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料等。第十二条 门（急）诊病历首页内容应该包含患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。第十三条 门（急）诊病历统计分为初诊病历统计和复诊病历统计。初诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必需阴性体征和辅助检验结果，诊疗及诊疗意见和医师署名等。复诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、病史、必需体格检验和辅助检验结果、诊疗、诊疗处理意见和医师署名等。急诊病历书写就诊时间应该具体到分钟。第十四条 门（急）诊病历统计应该由接诊医师在患者就诊时立即完成。第十五条 急诊留观统计是急诊患者因病情需要留院观察期间统计，关键统计观察期间病情改变和诊疗方法，统计简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应该书写抢救统计。门（急）诊抢救统计书写内容及要求根据住院病历抢救统计书写内容及要求实施。第三章 住院病历书写内容及要求第十六条 住院病历内容包含住院病案首页、入院统计、病程统计、手术同意书、麻醉同意书、输血诊疗知情同意书、特殊检验（特殊诊疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检验汇报单、体温单、医学影像检验资料、病理资料等。第十七条 入院统计是指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、辅助检验取得相关资料，并对这些资料归纳分析书写而成统计。可分为入院统计、再次或数次入院统计、二十四小时内入出院统计、二十四小时内入院死亡统计。入院统计、再次或数次入院统计应该于患者入院后二十四小时内完成；二十四小时内入出院统计应该于患者出院后二十四小时内完成，二十四小时内入院死亡统计应该于患者死亡后二十四小时内完成。第十八条 入院统计要求及内容。 （一）患者通常情况包含姓名、性别、年纪、民族、婚姻情况、出生地、职业、入院时间、统计时间、病史陈说者。 （二）主诉是指促进患者就诊关键症状（或体征）及连续时间。 （三）现病史是指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面具体情况，应该按时间次序书写。内容包含发病情况、关键症状特点及其发展改变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等通常情况改变，和和判别诊疗相关阳性或阴性资料等。 1、发病情况：统计发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。 2、关键症状特点及其发展改变情况：按发生前后次序描述关键症状部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧原因，和演变发展情况。 3、伴随症状：统计伴随症状，描述伴随症状和关键症状之间相互关系。 4、发病以来诊治经过及结果：统计患者发病后到入院前，在院内、外接收检验和诊疗具体经过及效果。对患者提供药名、诊疗和手术名称需加引号（“”）以示区分。 5、发病以来通常情况：简明统计患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 和此次疾病虽无紧密关系、但仍需诊疗其它疾病情况，可在现病史后另起一段给予统计。 （四）既往史是指患者过去健康和疾病情况。内容包含既往通常健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药品过敏史等。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1、个人史：统计出生地及长久居留地，生活习惯及有没有烟、酒、药品等癖好，职业和工作条件及有没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有没有冶游史。 2、婚育史、月经史：婚姻情况、结婚年纪、配偶健康情况、有没有儿女等。女性患者统计初潮年纪、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年纪），月经量、痛经及生育等情况。 3、家族史：父母、弟兄、姐妹健康情况，有没有和患者类似疾病，无家族遗传倾向疾病。 （六）体格检验应该根据系统循序进行书写。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压，通常情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 （七）专科情况应该依据专科需要统计专科特殊情况。 （八）辅助检验指入院前所作和此次疾病相关关键检验及其结果。应分类按检验时间次序统计检验结果，如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称及检验号。 （九）初步诊疗是指经主治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。对待查病例应列出可能性较大诊疗。（十）书写入院统计医师署名。第十九条 再次或数次入院统计，是指患者因同一个疾病再次或数次住入同一医疗机构时书写统计。要求及内容基础同入院统计。主诉是统计患者此次入院关键症状（或体征）及连续时间；现病史中要求首先对此次住院前历次相关住院诊疗经过进行小结，然后再书写此次入院现病史。第二十条 患者入院不足二十四小时出院，能够书写二十四小时内入出院统计。内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱，医师署名等。第二十一条 患者入院不足二十四小时死亡，能够书写二十四小时内入院死亡统计。内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗，医师署名等。第二十二条 病程统计是指继入院统计以后，对患者病情和诊疗过程所选连续性统计。内容包含患者病情改变情况、关键辅助检验结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取诊疗方法及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属通知关键事项等。病程统计要求及内容： （一）首次病程统计是指患者入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程统计，应该在患者入院8小时内完成。首次病程统计内容包含病历特点、拟诊讨论（诊疗依据及判别诊疗）、诊疗计划等。1、 病历特点：应该在对病史、体格检验和辅助检验进行全方面分析、归纳和整理后写出本病历特征，包含阳性发觉和含有判别诊疗意义阴性症状和体征等。2、 拟诊讨论（诊疗依据及判别诊疗）：依据病例特点，提出初步诊疗和诊疗依据；对诊疗不明写出判别诊疗并进行分析；并对下一步诊治方法进行分析。3、 诊疗计划：提出具体检验及诊疗方法安排。 （二）日常病程统计是指对患者住院期间诊疗过程常常性、连续性统计。由经治医师书写，也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师署名。书写日常病程统计时，首先标明统计时间，另起一行统计具体内容。对病危患者应该依据病情改变随时书写病程统计，天天最少1次，统计时间应该具体到分钟。对病重患者，最少2天统计一次病程统计。对病情稳定患者，最少3天统计一次病程统计。 （三）上级医师查房统计是指上级医师查房时对患者病情、诊疗、判别诊疗、目前诊疗方法疗效分析及下一步诊疗意见等统计。 主治医师首次查房统计应该于患者入院48小时内完成。内容包含查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊疗依据和判别诊疗分析及诊疗计划等。 科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房统计，内容包含查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。 （四）疑难病例讨论是指由科主任或含有副主任医师以上专业技术任职资格医师主持、召集相关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计。内容包含讨论日期、主持人、参与人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 （五）交（接）班统计是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简明总结统计。交班统计应该在交班前由交班医师书写完成；接班统计应该由接班医师接班后二十四小时内完成。交（接）班统计内容包含入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、现在情况、现在诊疗、交班注意事项或接班诊疗计划、医师署名等。 （六）转科统计是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写统计。包含转出统计和转入统计。转出统计由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入统计由转入科室医师于患者转入后二十四小时内完成。转科统计内容包含入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、现在情况、现在诊疗、转科目标及注意事项或转入诊疗计划、医师署名等。 （七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每个月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结内容包含入院日期，小结日期，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、现在情况、现在诊疗、诊疗计划、医师署名等。 交（接）班统计、转科统计可替换阶段小结。 （八）抢救统计是指患者病情危重，采取抢救方法时做统计。因抢救急危患者，未能立即书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包含病情改变情况、抢救时间及方法、参与抢救医务人员姓名及专业技术职称等。统计抢救时间应该具体到分钟。 （九）有创诊疗操作统计是指在临床诊疗活动过程中进行多种诊疗、诊疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）统计。应该在操作完成后立即书写。内容包含操作名称，操作时间、操作步骤、结果及患者通常情况，统计过程是否顺利、有没有不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名。 （十）会诊统计（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其它科室或其它医疗机构帮助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写统计。会诊统计应另页书写。内容包含申请会诊统计和会诊意见统计。申请会诊统计应该简明载明患者病情及诊疗情况、申请会诊理由和目标，申请会诊医师署名等。常规会诊意见统计应该由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后立即完成会诊统计。会诊统计内容包含会诊意见、会诊医师所在科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师署名等。申请会诊医师应在病程统计中统计会诊意见实施情况。 （十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作总结。内容包含简明病情、术前诊疗、手术指征、拟施手术名称和方法、拟施麻醉方法、注意事项，并统计手术者术前查看患者相关情况等。 （十二）术前讨论统计是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方法和术中可能出现问题及应对方法所作讨论。讨论内容包含术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现意外及防范方法、参与讨论者姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、统计者署名等。 （十三）麻醉术前访视统计是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评定统计。麻醉术前访视可立单页，也可在病程中统计。内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者通常情况、简明病史、和麻醉相关辅助检验结果、拟手术方法、拟行手术方法、拟行麻醉方法、麻醉适应证及麻醉中需要注意问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 （十四）麻醉统计是指麻醉医师在麻醉实施中书写麻醉经过及处理方法统计。麻醉统计应该另页书写，内容包含患者通常情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊疗、术中诊疗、手术方法及日期、麻醉方法、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方法及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师署名等。 （十五）手术统计是指手术者书写反应手术通常情况、手术经过、术中发觉及处理等情况特殊统计，应该在术后二十四小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者署名。手术统计应该另页书写，内容包含通常项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊疗、术中诊疗、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现情况及处理等。 （十六）手术安全核查统计是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方法、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核正确统计，输血病人还应对血型、用血量进行查对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方查对、确定并签字。 （十七）手术清点统计是指巡回统计对手术患者术中所用血液、器械、敷料等统计，应该在手术结束后立即完成。手术清点统计应该另页书写，内容包含患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用多种器械和敷料数量清点查对、巡回护士和手术器械护士署名等。 （十八）术后首次病程统计是指参与手术医师在患者术后即时完成病程统计。内容包含手术时间、术中诊疗、麻醉方法、手术方法、手术简明经过、术后处理方法、术后应该尤其注意观察事项等。 （十九）麻醉术后访视统计是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视统计。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中统计。内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者通常情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应具体统计，麻醉医师签字并填写日期。 （二十）出院统计是指经治医师对患者此次住院期间情况总结，应该在患者出院后二十四小时内完成。内容关键包含入院日期、出院日期、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院诊疗、出院情况、出院医嘱、医师署名等。 （二十一）死亡统计是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过统计，应该在患者死亡后二十四小时内完成。内容包含入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（关键统计病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗等。统计死亡时间应该具体到分钟。 （二十二）死亡病例讨论统计是指在患者死亡一周内，由科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，对死亡病例进行讨论、分析统计。内容包含讨论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、统计者署名等。 （二十三）病重（病危）患者护理统计是指护士依据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程客观统计。病重（病危）患者护理统计应该依据对应专科护理特点书写。内容包含患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、统计日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理方法和效果、护士署名等。统计时间应该具体到分钟。 第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者通知拟施手术相关情况，并由患者签署是否同意手术医学文书。内容包含术前诊疗、手术名称、术中或术后可能出现并发症、手术风险、患者签署意见并署名、经治医师和术者署名等。 第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前。麻醉医师向患者通知拟施麻醉相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见医学文书。内容包含患者姓名、性别、年纪、病案号、科别、术前诊疗、拟行手术方法、拟行麻醉方法，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响特殊情况，麻醉中拟行有创操作和监测，麻醉风险、可能发生并发症及意外情况，患者签署意见并署名、麻醉医师署名并填写日期。 第二十五条 输血诊疗知情同意书是指输血前。经治医师向患者通知输血相关情况，并由患者签署是否同意输血医学文书。输血诊疗知情同意书内容包含患者姓名、性别、年纪、科别、病案号、诊疗、输血指征、拟输血成份、输血前相关检验结果、输血风险及可能产生不良后果、患者签署意见并署名、医师署名并填写日期。 第二十六条 特殊检验、特殊诊疗同意书是指在实施特殊检验、特殊诊疗前，经治医师向患者通知特殊检验、特殊诊疗相关情况，并由患者签署是否同意检验、诊疗医学文书。内容包含特殊检验、特殊诊疗项目名称、目标、可能出现并发症及风险、患者署名、医师署名等。 第二十七条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家眷通知病情，并由患方署名医疗文书。内容包含患者姓名、性别、年纪、科别，现在诊疗及病情危重情况，患方署名、医师署名并填写日期。一式两份，一份交患方保留，另一份归病例中保留。第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达医学指令。医嘱单分为长久医嘱单和临时医嘱单，长久医嘱单内容包含患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长久医嘱内容、停止日期和时间、医师署名、实施时间、实施护士署名。临时医嘱单内容包含医嘱时间、临时医嘱内容、医师署名、实施时间、实施护士署名等。医嘱内容及起始、停止时间应该由医师书写。医嘱内容应该正确、清楚、每项医嘱应该只包含一个内容，并注明下达时间，应该具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应该使用红色墨水标准“取消”字样并署名。通常情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应该复诵一遍。抢救结束后，医师应该立即据实补记医嘱。第二十九条 辅助检验汇报单是指患者住院期间所做各项检验、检验结果统计。内容包含患者姓名、性别