首诊负责制度汇编样本.doc

首诊负责制度

一、病人首先就诊科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。
二、凡急诊患者就诊前，通常均应先经接诊台预检后进行分科、挂号，遇急重危抢救患者，预检护士在通知相关科室医师进行抢救同时办理挂号手续。接诊医师应有高度责任感和同情心，做到抢救病人争分夺秒，绝不准相互推诿病人。
三、患者一经挂号，明确应诊科别后，首诊医师应接诊，须立即对病人进行必需检验、做出初步诊疗和处理，并认真书写病历。如预检、挂号有误(包含门、急诊挂错号等)，亦应在做了必需检验、处理及统计后，再请她科会诊作对应处理。对需要住院患者，急诊医师应立即提请专科医师会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必需立即抢救病人．同时向上级医师汇报。果断杜绝科室间、医师间推诿病人。
四、对病情紧急危重病患者，应简化就诊手续，必需时先行抢救后办手续，不得因费用问题延误诊疗。
五、对外伤、病情复杂、科室间“临界病人”、包含多科疾病范围患者，经首诊科室、首诊医师具体检验后，确定处理有困难，可由首诊医师负责联络或向上级医师请示汇报，邀请相关科室会诊，被邀请会诊人员应随叫随到，不得以任何借口推辞。实施医院会诊制度。会诊意见必需向邀请科室医师书面交待。
六、病情危重或严重外伤病人，首诊科室应就地抢救，标准上不许转科，若抢救有困难，应通知专业科室前往抢救，紧急处理处理后如病情许可，经请示上级医师同意，而且联络妥后，方可转科，转科途中，首诊医师必需护送。
七、遇有专科危重病人，首诊医师处理确有困难时，应立即汇报上级医师，通知专业科室作好抢救准备工作。
八、凡门诊患者因病情需要需住院或急诊观察室留观、输液，必需和相关科室医师取得联络并作好病情交接工作，预防相互推诿和无人落实情况。
九、危重患者转科、住院或观察，均需有专员护送。首诊医师应对病人去向或转归进行登记备查。
十、急诊病人住院无床时，接诊医师设法处理，不得推诿，确有困难，应汇报科主任处理。科主任在困难时，应汇报院领导和总值班人员，领导有权决定收住，各相关科室不得拒收，应树立就地抢救标准。
十一、因病情需要转外院诊疗患者，需由高级职称医师确定。
十二、患者、家眷自动要求转(出)院，应具体统计患者就诊时情况、生命体征、初步诊疗或初步处理情况，向家眷交代病情及转诊中可能出现意外，并请家眷签字。
十三、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未实施上述要求、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室责任。

三级医师查房制度

一、科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房时，下级医师、护士长和相关人员须参与。科主任或副主任医师以上职称查房每七天最少一次；主治医师查房每七天最少2—3次；住院(进修)医师对所管病人，天天上、下午最少各查房一次。
二、上级医师查房前，住院(进修)医师须认真准备，并把所需多种资料备齐。查房时，主管医师要简明汇报病历、现在病情，提出需要处理问题，随时回复上级医师提问。上级医师查房意见和决定，要具体统计在当日病程统计中。
三、科主任、主任医师或副主任医师查房要检验医疗工作中关键问题，确定疑难、危重病人诊疗及诊疗计划；决定重大手术及特殊检验诊疗；要突出中医特色，介绍中国外新进展、新见解、新疗法及我院名老中医和个人经验；回复下级医师提问；检验医嘱、病历、护理质量；听取下级医师和护士对诊疗护理意见，进行必需医疗、教学指导工作。对新人院病人，3日内应有副主任医师以上医师查房意见。
四、主治医师查房，要求对病人分组进行系统查房，认真听取下级医师汇报，检验指导下级医师工作；尤其对新入院、危重、诊疗未明、诊疗效果不佳、有潜在医疗纠纷病人进行关键检验和讨论；听取主管医师和护士反应相关情况；倾听病人陈说；检验病历并纠正错误统计；了解病人病情改变；检验医嘱和医嘱实施情况及诊疗效果；确定病人诊疗及诊疗标准；决定病人会诊、出院等事宜。遇有危重及疑难病例立即向上级医师汇报、请示。对新入院通常病人查房必需在48小时内完成，危重病人入院后立即查房，并在病历中表现出查房意见。
五、住院医师查房：每日查房二次，立即正确掌握病人病情改变，对危重病人、手术后病人须随时观察病情改变。依据病情申请各项化验和检验，分析检验结果，采取对应方法，主动向上级医师汇报；检验当日医嘱实施情况；给必需临时医嘱；了解病人心理及饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活等方面意见。为上级医师查房准备好相关资料，上级医师查房时，正确汇报病历，提出诊疗方案及需要上级医师处理问题，汇报上级医师指示实施情况。

值班和交接班制度

一、医师值班和交接班
1. 凡需昼夜有些人值班临床科室，在非办公时间及节假日要安排值班人员，依据实际需要设置值班人数，并配置合适技术力量，以确保医疗工作连续进行。
2. 值班医师每日在下班前到科室，接收各级医师交办医疗工作，交班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并作好床前交接。
3. 各科室(组)经治医师下班前，应将需值班医师处理事项，尤其是危重病员病情、关键观察项目，可能发生情况处理等记入交班本。值班医师对危重病员应做好病程统计和医疗方法统计，并扼要记入值班日志。
4. 值班主治医师负责当日全方面工作(包含全科医疗和行政管理)，遇有重大问题立即向上级请示汇报。
5. 各级值班医师严格推行岗位职责，下级值班医师不能处理疑难问题．必需请示上级值班医师。上级值班医师接到请示后，必需亲自诊查病人，做出指导意见。
6. 值班医师负责所管范围医疗工作和临时情况处理，如危重病人抢救、急诊入院病人检验和处理，并应立即统计病程。
7. 值班医师必需坚守岗位，不得私自离开，护理人员邀请时应立即前往视诊，如有事离开时必需向值班护士说明去向。值班医师进餐不能离开医院，夜间必需在值班室留宿。
8.值班医师通常不脱离日常工作，如因抢救病员未得到休息时，应依据情况给合适补休。
9. 值班医师不得随意换班，因故不能值班需经科领导同意，安排同级人员替班。
10. 每日早晨，值班医师除填写交班本外，还应向经治医师交清关键病人情况及尚待处理工作，必需时向上级医师、科主任汇报。
二、医技科室值班和交接班制度
1．非办公时间及节假日依据医院安排须设有值班人员。
2．值班人员提前十分钟到科室，接收交办医疗工作。
3．医技科室在值班人员下班前应将处理事项记入交班簿，方便做好交班工作。
4．负责各项临时性医技工作。
5．值班人员夜间必需在值班室留宿。不得私自离开。各临床科邀请时应立即前往。
6．遇疑难问题时，应请本科室上级主管医(技、检验)师处理。
三、护士交接班制度
1．交班者在下班前做好交班准备工作，包含交班汇报，办公室、诊疗室清洁卫生，多种物品归还原处，接班者应提前做好接班工作。
2．交班者在写交班汇报前，须深入病房，了解患者情况，检验其它工作有没有遗漏，然后写交班汇报。
3．交接班者应在办公室认真严厉地进行交接班，有疑问应立即提出。
4．对危重、新入院、手术、术后、病情有特殊改变，特殊诊疗检验前后患者应在床头进行交接班，对患者病情、诊疗、护理情况进行交接和确定，交接班护士应共同查看患者。
5. 药品、器材等接班时必需当面点清，如有欠缺，应立即寻求，发觉差错或损失应立即登记。
6. 交班者必需将本班工作完成后方可下班。接班者应将一切工作接清楚，如因交班不清，在接班后发生问题应由接班者负责。
7. 不得迟到、早退或脱岗，交接班时，在接班者没到岗情况下，交班者不得先行离开。
四、晨会交班制度
1. 在正常工作日实施晨会交班，时间从8Am开始，晨会交班内容以下：
2. 夜班医师、护士关键交代危重病人、关键病人情况及尚待处理工作；
3. 住院医师交代昨天收治病人简明情况；
4. 主治医师掌握当日病床情况，部署出、入院工作；并交代关键病人情况—诊疗及诊疗关键点；
5. 科主任部署当日工作任务；
6. 科主任或主治医师组织每七天进行1—2次简明培训或考评，并应有统计。
7. 晨会应有全体人员参与，包含进修医师、实习医师及见习医师等。

病历书写基础规范（试行）

第一章基础要求                  

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门（急）诊病历和住院病历。                 
第二条病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、诊疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。      
第三条病历书写应该客观、真实、正确、立即、完整。            
第四条住院病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。                       
第五条病历书写应该使用汉字和医学术语。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。                      
第六条病历书写应该文字工整，字迹清楚，表述正确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。                                   
第七条病历应该根据要求内容书写，并由对应医务人员署名。        
实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过在本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改并署名。                            
进修医务人员应该由接收进修医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。                                   
第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。修改时，应该注明修改日期，修改人员署名，并保持原统计清楚、可辨。              
第九条因抢救急危患者，未能立即书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。                          
第十条对根据相关要求需取得患者书面同意方可进行医疗活动（如特殊检验、特殊诊疗、手术、试验性临床医疗等），应该由患者本人签署同意书。患者不含有完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其近亲属签字，没有近亲属，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法立即签字情况下，可由医疗机构责任人或被授权责任人签字。            
因实施保护性医疗方法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并立即统计。患者无近亲属或患者近亲属无法签署同意书由患者法定代理人或关系人签署同意书。                   

第二章 门（急）诊病历书写要求及内容            
第十一条门（急）诊病历内容包含门诊病历首页（门诊手册封面）、病历统计、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料等。                    
第十二条门（急）诊病历首页内容应该包含患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。               
门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。                                    
第十三条门（急）诊病历统计分为初诊病历统计和复诊病历统计。       
初诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征必需阴性体征和辅助检验结果，诊疗及诊疗意见和医师署名等。          
复诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、病史、必需体格检验和辅助检验结果、诊疗、诊疗处理意见和医师署名等。                 
急诊病历书写就诊时间应该具体到分钟。                   
第十四条门（急）诊病历统计应该由接诊医师在患者就诊时立即完成。     
第十五条抢救危重患者时，应该书写抢救统计。对收入急诊观察室患者，应该书写留观期间观察统计。                            

            第三章 住院病历书写要求及内容             

第十六条住院病历内容包含住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料、特殊检验（诊疗）同意书、手术同意书、麻醉统计单、手术及手术护理统计单、病理资料、护理统计、出院统计（或死亡统计）、病程统计（含抢救统计）、疑难病例讨论统计、会诊意见、上级医师查房统计、死亡病例讨论统计等。 
第十七条住院志是指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、辅助检验取得相关资料，并对这些资料归纳分析书写而成统计。住院志书写形式分为入院统计、再次或数次入院统计、二十四小时内入出院统计、二十四小时内入院死亡统计。           
入院统计、再次或数次入院统计应该于患者入院后二十四小时内完成；二十四小时内入出院记
录应该于患者出院后二十四小时内完成，二十四小时内入院死亡统计应该于患者死亡后二十四小时内完成。                                     
第十八条入院统计要求及内容。                     
（一）患者通常情况内容包含姓名、性别、年纪、民族、婚姻情况、出生地、职业、入院日期、统计日期、病史陈说者。                       
（二）主诉是指促进患者就诊关键症状（或体征）及连续时间。        
（三）现病史是指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面具体情况，应该按时间次序书写。内容包含发病情况、关键症状特点及其发展改变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等通常情况改变，和和判别诊疗相关阳性或阴性资料等。
和此次疾病虽无紧密关系、但仍需诊疗其它疾病情况，可在现病史后另起一段给予统计。                                    
（四）既往史是指患者过去健康和疾病情况。内容包含既往通常健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药品过敏史等。           
（五）个人史，婚育史、女性患者月经史，家族史。             
（六）体格检验应该根据系统循序进行书写。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压，通常情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。    
（七）专科情况应该依据专科需要统计专科特殊情况。             
（八）辅助检验指入院前所作和此次疾病相关关键检验及其结果。应该写明检验日期，如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称。            
（九）初步诊疗是指经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。                         
（十）书写入院统计医师署名。                      
第十九条 再次或数次入院统计是指患者因同一个疾病再次或数次住入同一医疗机构时书写统计。要求及内容基础同入院统计，其特点有：主诉是统计患者此次入院关键症状（或体征）及连续时间；现病史中要求首先对此次住院前历次相关住院诊疗经过进行小结，然后再书写此次入院现病史。                      
第二十条 患者入院不足二十四小时出院，能够书写二十四小时内入出院统计。内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱、医师署名等。                
第二十一条患者入院不足二十四小时死亡，能够书写二十四小时内入院死亡统计。内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗、医师署名等。             
第二十二条病程统计是指继住院志以后，对患者病情和诊疗过程所进行连续性统计。内容包含患者病情改变情况、关键辅助检验结果及临床意义、上级医师查房意见会诊意见、医师分析讨论意见、所采取诊疗方法及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属通知关键事项等。                           
第二十三条病程统计要求及内容。                    
（一）首次病程统计是指患者入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程统计，应该在患者入院8小时内完成。首次病程统计内容包含病例特点、诊疗依据及判别诊疗,诊疗计划等。                                 
（二）日常病程统计是指对患者住院期间诊疗过程常常性、连续性统计。由医师书写，也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程统计时，首先标明统计日期，另起一行统计具体内容。对病危患者应该依据病情改变随时书写病程统计，天天最少1次，统计时间应该具体到分钟。对病重患者，最少2天统计一次病程统计。对病情稳定患者，最少3天统计一次病程统计。对病情稳定慢性病患者，最少5天统计一次病程出录。                                     
（三）上级医师查房统计是指上级医师查房时对患者病情、诊疗、判别诊疗、目前诊疗方法疗效分析及下一步诊疗意见等统计。                  
主治医师首次查房统计应该于患者入院48小时内完成。内容包含查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊疗依据和判别诊疗分析及诊疗计划等。主治医师日常查房统计间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包含查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房统计，内容包含查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。  
（四）疑难病例讨论统计是指由科主任或含有副主任医师以上专业技术任职资格医师主持、召集相关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计。内容包含讨论日期主持人及参与人员姓名、专业技术职务、讨论意见等．               
（五）交（接）班统计是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简明总结统计。交班统计应该在交班前由交班医师书写完成；接班统计应该由接班医师于接班后二十四小时内完成。交（接）班统计内容包含入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、现在情况、现在诊疗、交班注意事项或接班诊疗计划、医师署名等。           
（六）转科统计是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写忆录。包含转出统计和转入统计。转出统计由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入统计由转入科室医师于患者转入后二十四小时内完成。转科统计内容包含入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、现在情况、现在诊疗、转科目标及注  意事项或转入诊疗计划、医师署名等。                      
（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每个月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结内容包含入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、现在情况、现在诊疗、诊疗计划、医师署名等。         
交（接）班统计、转科统计可替换阶段小结。                 
（八）抢救统计是指患者病情危重，采取抢救方法时作统计。内容包含病情改变情况、抢救时间及方法、参与抢救医务人员姓名及专业技术职务等。统计抢救时间应该具体到分钟。                                  
（九）会诊统计（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其它科室或其它医疗机构帮助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写统计。内容包含申请会诊统计和会诊意见统计。申请会诊统计应该简明载明患者病情及诊疗情况、申请会诊理由和目标，申请会诊医师署名等。会诊意见统计应该有会诊意见，会诊医师所在科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师署名等。               
（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作总结。内容包含简明病情、术前诊疗、手术指征、拟施手术名称和方法、拟施麻醉方法、注意事项等。  
（十一）术前讨论统计是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方法和术中可能出现问题及应对方法所作讨论。内容包含术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现意外及防范方法、参与讨论者姓名、专业技术职务、讨论日期、统计者署名等。                       
（十二）麻醉统计是指麻醉医师在麻醉实施中书写麻醉经过及处理方法统计。麻醉统计应该另页书写，内容包含患者通常情况、麻醉前用药、术前诊疗、术中诊疗、麻醉方法、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师署名等。           
（十三）手术统计是指手术者书写反应手术通常情况、手术经过、术中发觉及处理等情况特殊统计，应该在术后二十四小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者署名。手术统计应该另页书写，内容包含通常项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊疗、术中诊疗、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现情况及处理等。             
（十四）手术护理统计是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料统计，应该在手术结束后即时完成。手术护理统计应该另页书写，内容包含患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用多种器械和敷料数量清点查对、巡回护士和手术器械护士署名等。                   
（十五）术后首次病程统计是指参与手术医师在患者术后即时完成病程统计。内容包含手术时间、术中诊疗、麻醉方法、手术方法、手术简明经过、术后处理方法、术后应该尤其注意观察事项等。                          
第二十四条手术同意书是指手术前，经治医师向患者通知拟施手术相关情况，并由患者签署同意手术医学文书。内容包含术前诊疗、手术名称、术中或术后可能出现并发症、手术风险、患者署名、医师署名等。                   
第二十五条特殊检验、特殊诊疗同意书是指在实施特殊检验、特殊诊疗前，经治医师向患者通知特殊检验、特殊诊疗相关情况，并由患者签署同意检验、诊疗医学文书内容包含特殊检验、特殊诊疗项目名称、目标、可能出现并发症及风险、患者署名、医师署名等。                                  
第二十六条出院统计是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况总结，应该在患者出院后二十四小时内完成。内容关键包含入院日期、出院日期、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院诊疗、出院情况、出院医嘱、医师署名等。               
第二十七条死亡统计是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过统计，应该在患者死亡后二十四小时内完成。内容包含入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（关键统计病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗等。统计死亡时间应该具体到分钟。                                  
第二十八条死亡病例讨论统计是指在患者死亡一周内，由科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，对死亡病例进行讨论、分析统计。内容包含讨论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。                              
第二十九条医嘱是指医师在医疗活动中下达医学指令。           
医嘱内容及起始、停止时间应该由医师书写。                 
医嘱内容应该正确、清楚，每项医嘱应该只包含一个内容，并注明下达时间，应该具体到分钟。                                  
医嘱不得涂改。需要取消时，应该使用红色墨水标注“取消”字样并署名。    
通常情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应该复诵一遍。抢救结束后，医师应该立即据实补记医嘱。              
医嘱单分为长久医嘱单和临时医嘱单。                    
长久医嘱单内容包含患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长久医嘱内容、停止日期和时间、医师署名、实施时间、实施护士署名。临时医嘱单内容包含医嘱时间、临时医嘱内容、医师署名、实施时间、实施护士署名等。    
第三十条辅助检验汇报单是指患者住院期间所做各项检验、检验结果统计。内容包含患者姓名、性别、年纪、住院病历号（或病案号）、检验项目、检验结果、汇报日期汇报人员署名或印章等。                           
第三十一条体温单为表格式，以护土填写为主。内容包含患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。                     
第三十二条护理统计分为通常患者护理统计和危重患者护理统计。       
通常患者护理统计是指护土依据医嘱和病情对通常患者住院期间护理过程客观统计内容包含患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、统计日期和时间、病情观察情况、护理方法和效果、护士署名等。                  
危重患者护理统计是指护士依据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程客观统计危重患者护理统计应该依据对应专科护理特点书写。内容包含患者姓名、科别、住院病历号（或病害号）、床位号、页码、统计日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理方法和效果、护士署名等。统计时间应该具体到分钟。      

               第四章 其它                   
第三十三条 位院病案首页应该根据《卫生部相关修订下发住院病案首页通知》（卫医发[]286号）要求书写。                       
第三十四条特殊检验、特殊诊疗含义依据1994年8月29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。                         
第三十五条中医病历书写基础规范另行制订。                
第三十六条本规范自9月1日起施行；  
中医、中西医结合病历书写基础规范（试行）

第一章　基础要求
　　第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门（急）诊病历和住院病历。
　　第二条　病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、诊疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。
　　第三条　病历书写应该客观、真实、正确、立即、完整。
　　第四条　住院病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。
　　第五条　病历书写应该使用汉字和医学术语。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。中医术语使用依据相关标准、规范实施。
　　第六条　病历书写应该文字工整，字迹清楚，表述正确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
　　第七条　病历应该根据要求内容书写，并由对应医务人员署名。
　　实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过在本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改并署名。
　　进修医务人员应该由接收进修医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
　　第八条　上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。修改时，应该注明修改日期，修改人员署名，并保持原统计清楚、可辨。
　　第九条　因抢救急危患者，未能立即书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
　　第十条　病历书写中包含诊疗，包含中医诊疗和西医诊疗，其中中医诊疗包含疾病诊疗和证候诊疗。中医诊疗应该遵照辨证论治标准。
　　第十一条　对根据相关要求需取得患者书面同意方可进行医疗活动（如特殊检验、特殊诊疗、手术、试验性临床医疗等），应该由患者本人签署同意书。患者不含有完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其近亲属签字，没有近亲属，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法立即签字情况下，可由医疗机构责任人或被授权责任人签字。
　　因实施保护性医疗方法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并立即统计。患者无近亲属或患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或关系人签署同意书。

第二章　门（急）诊病历书写要求及内容
　　第十二条　门（急）诊病历内容包含门诊病历首页（门诊手册封面）、病历统计、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料等。
　　第十三条　门（急）诊病历首页内容应该包含患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。
　　门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。
　　第十四条　门（急）诊病历统计分为初诊病历统计和复诊病历统计。
　　初诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必需阴性体征和辅助检验结果、诊疗及诊疗意见和医师署名等。
　　复诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、病史、必需体格检验和辅助检验结果、诊疗、诊疗处理意见和医师署名等。
　　急诊病历书写就诊时间应该具体到分钟。
　　第十五条　门（急）诊病历统计应该由接诊医师在患者就诊时立即完成。
　　第十六条　抢救危重患者时，应该书写抢救统计。对收入急诊观察室患者，应该书写留观期间观察统计。

第三章　住院病历书写要求及内容
　　第十七条　住院病历内容包含住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料、特殊检验（诊疗）同意书、手术同意书、麻醉统计单、手术及手术护理统计单、病理资料、护理统计、出院统计（或死亡统计）、病程统计（含抢救统计）、疑难病例讨论统计、会诊意见、上级医师查房统计、死亡病例讨论统计等。
　　第十八条　住院志是指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、辅助检验取得相关资料，并对这些资料归纳分析书写而成统计。住院志书写形式分为入院统计、再次或数次入院统计、二十四小时内入出院统计、二十四小时内入院死亡统计。
　　入院统计、再次或数次入院统计应该于患者入院后二十四小时内完成；二十四小时内入出院统计应该于患者出院后二十四小时内完成，二十四小时内入院死亡统计应该于患者死亡后二十四小时内完成。
　　第十九条　入院统计要求及内容：
　　（一）患者通常情况内容包含姓名、性别、年纪、民族、婚姻情况、出生地、职业、入院日期、统计日期、发病节气、病史陈说者。
　　（二）主诉是指促进患者就诊关键症状（或体征）及连续时间。
　　（三）现病史是指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面具体情况，应该按时间次序书写，并结合中医问诊要求，统计现在情况。内容包含发病情况、关键症状特点及其发展改变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等通常情况改变，和和判别诊疗相关阳性或阴性资料等。
　　和此次疾病虽无紧密关系、但仍需诊疗其它疾病情况，可在现病史后另起一段给予统计。
　　（四）既往史是指患者过去健康和疾病情况。内容包含既往通常健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药品过敏史等。
　　（五）个人史，婚育史、女性患者月经史，家族史。
　　（六）体格检验应该根据系统循序进行书写。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压，通常情况（包含中医四诊神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等），皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
　　（七）专科情况应该依据专科需要统计专科特殊情况。
　　（八）辅助检验是指入院前所作和此次疾病相关关键检验及其结果。应该写明检验日期，如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称。
　　（九）初步诊疗是指经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。
　　（十）书写入院统计医师署名。
　　第二十条　再次或数次入院统计是指患者因同一个疾病再次或数次住入同一医疗机构时书写统计。要求及内容基础同入院统计，其特点有：主诉是统计患者此次入院关键症状（或体征）及连续时间；现病史中要求首先对此次住院前历次相关住院诊疗经过进行小结，然后再书写此次入院现病史。
　　第二十一条　患者入院不足二十四小时出院，能够书写二十四小时内入出院统计。内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱、医师署名等。
　　第二十二条　患者入院不足二十四小时死亡，能够书写二十四小时内入院死亡统计。内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗、医师署名等。
　　第二十三条　病程统计是指继住院志以后，对患者病情和诊疗过程所进行连续性统计。内容包含患者病情改变及证候改变情况、关键辅助检验结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取诊疗方法及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属通知关键事项等。
　　第二十四条　病程统计要求及内容：
　　（一）首次病程统计是指患者入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程统计，应该在患者入院8小时内完成。首次病程统计内容包含病例特点、诊疗依据及判别诊疗、诊疗计划等。诊疗依据包含中医辨病辨证依据和西医诊疗依据，判别诊疗包含中医判别诊疗和西医判别诊疗。
　　（二）日常病程统计是指对患者住院期间诊疗过程常常性、连续性统计。由医师书写，也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程统计时，首先标明统计日期，另起一行统计具体内容。对病危患者应该依据病情改变随时书写病程统计，天天最少1次，统计时间应该具体到分钟。对