第三版新生儿家庭访视记录表年.doc

新生儿家庭访视登记表姓名： 编号性 别1男 2女9未说明的性别 0未知的性别出生日期 身份证号家庭住址父 亲姓名职业联系电话出生日期 母 亲姓名职业联系电话出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1无 2糖尿病 3妊娠期高血压 4其他助产机构名称 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 7其他 /新生儿窒息 1无 2有 (Apgar评分：1min 5min 不详）是否有畸型 1无 2有 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详新生儿疾病筛查：1 未进行 2 检查均阴性 3 甲低 4 苯丙酮尿症 3 其他遗传代谢病新生儿出生体重 kg 目前体重 kg出生身长 cm喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工吃奶量 ml/次吃奶次数 次/日呕吐 1 无 2 有大便1糊状2稀3其他大便次数 次/日体温 心率 次/分钟呼吸频率 次/分钟面色1红润 2黄染 3其他 黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足前囟 cm cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 眼外观 1未见异常 2异常四肢活动度 1未见异常 2异常耳外观 1未见异常 2异常颈部包块 1无 2有鼻 1未见异常 2异常皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他口 腔 1未见异常 2异常肛门 1未见异常 2异常心肺听诊 1未见异常 2异常胸部 1未见异常 2异常腹部触诊 1未见异常 2异常脊柱 1未见异常 2异常外生殖器 1未见异常 2异常脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 转诊建议 1无 2有 因素： 机构及科室： 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4防止伤害指导 5口腔保健指导6 其他 /本次访视日期 年 月 日下次随访地点下次随访日期 年 月 日随访医生署名1岁以内儿童健康检查登记表姓名： 编号月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身长（cm） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下头围（cm）-体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前囟1闭合 未闭 cm cm1闭合 未闭 cm cm1闭合 未闭 cm cm1闭合 未闭 cm cm颈部包块1有 2 无1有 2 无1有 2 无眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗） 出牙数（颗） 心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常-脐部1未脱 2脱落3脐部有渗出4其他 1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁可疑佝偻病体征 1无2颅骨软化3方颅4枕秃1无2颅骨软化3方颅4枕秃1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日 IU/日发育评估1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过两次随访间患病情况1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他转诊建议1无2有 因素： 机构及科室： 1无2有 因素： 机构及科室： 1无2有 因素： 机构及科室： 1无2有 因素： 机构及科室： 指导1科学喂养2生长发育3疾病防止4防止意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病防止4防止意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病防止4防止意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病防止4防止意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医生署名12岁儿童健康检查登记表姓名： 编号月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身长(cm) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下体格检查面色1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前囟1闭合 未闭 cm cm1闭合 未闭 cm cm1闭合 未闭 cm cm眼外观1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常耳外观1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常听力1通过2未通过1通过2未通过出牙/龋齿数（颗）/心肺1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常腹部1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常四肢1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常步态1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常可疑佝偻病体征1“O”型腿 2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿血红蛋白值 g/L g/L户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日发育评估1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过两次随访间患病情况1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他转诊建议1无 2有因素： 机构及科室： 1无 2有因素： 机构及科室： 1无 2有因素： 机构及科室： 1无 2有因素： 机构及科室： 指 导1科学喂养2生长发育3疾病防止4防止意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病防止4防止意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病防止4防止意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病防止4防止意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医生署名36岁儿童健康检查登记表姓名： 编号月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身长(cm) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下体格发育评价1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓 5超重体格检查视力听力1通过 2未过牙数（颗）/龋齿数/心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L其他两次随访间患病情况1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 转诊建议1无2有 因素： 机构及科室： 1无2有 因素： 机构及科室： 1无2有 因素： 机构及科室： 1无2有 因素： 机构及科室： 指导1合理膳食2生长发育3疾病防止4防止意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病防止4防止意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病防止4防止意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病防止4防止意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医生署名