第三版新生儿家庭访视记录表年.doc

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新生儿家庭访视登记表姓名：编号□□□－□□□□□ 性别 1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1无 2糖尿病 3妊娠期高血压 4其他 □ 助产机构名称出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 7其他 □/□ 新生儿窒息　 1无 2有 (Apgar评分：1min 5min 不详） □ 是否有畸型　 1无 2有 □ 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详 □ 新生儿疾病筛查：1 未进行 2 检查均阴性 3 甲低 4 苯丙酮尿症 3 其他遗传代谢病 □ 新生儿出生体重　 kg 目前体重 kg 出生身长　 cm 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工 □ 吃奶量 ml/次吃奶次数次/日呕吐 1 无 2 有 □ 大便1糊状2稀3其他 □ 大便次数次/日体温 ℃ 心率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润 2黄染 3其他黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足 □ 前囟　 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 □ 眼外观 1未见异常 2异常 □ 四肢活动度 1未见异常 2异常 □ 耳外观 1未见异常 2异常 □ 颈部包块 1无 2有 □ 鼻 1未见异常 2异常 □ 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 □ 口腔 1未见异常 2异常 □ 肛门 1未见异常 2异常 □ 心肺听诊 1未见异常 2异常 □ 胸部 1未见异常 2异常腹部触诊 1未见异常 2异常 □ 脊柱 1未见异常 2异常 □ 外生殖器 1未见异常 2异常 □ 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 □ 转诊建议 1无 2有因素：机构及科室： □ 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4防止伤害指导 5口腔保健指导 6 其他 □/□/□/□/□ 本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生署名 1岁以内儿童健康检查登记表姓名：编号□□□－□□□□□ 月龄满月 3月龄 6月龄 8月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下上中下头围（cm） - 体格检查面色 1红润2黄染3其他 1红润2黄染3其他 1红润 2其他 1红润 2其他皮肤 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常前囟 1闭合２未闭 cm× cm 1闭合２未闭 cm× cm 1闭合２未闭 cm× cm 1闭合２未闭 cm× cm 颈部包块 1有 2 无 1有 2 无 1有 2 无 ————— 眼外观 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常耳外观 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常听力 ————— ————— 1通过2未通过 ————— 口腔 1未见异常2异常 1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）心肺 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常腹部 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常--- 脐部 1未脱 2脱落 3脐部有渗出4其他 1未见异常2异常 ————— ————— 四肢 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常可疑佝偻病症状 ————— 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁可疑佝偻病体征 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征 1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征肛门/外生殖器 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常血红蛋白值　 g/L 　 g/L 　 g/L 　 g/L 户外活动　小时/日　小时/日　小时/日　小时/日服用维生素D 　　　IU/日　　　IU/日　　　IU/日　　　IU/日发育评估 1通过 2未过 1通过 2未过 1通过 2未过 1通过 2未过两次随访间患病情况 1未患病 2患病 1未患病 2患病 1未患病 2患病 1未患病 2患病其他转诊建议 1无2有因素：机构及科室： 1无2有因素：机构及科室： 1无2有因素：机构及科室： 1无2有因素：机构及科室：指导 1科学喂养 2生长发育 3疾病防止 4防止意外伤害 5口腔保健　　　　　　 1科学喂养 2生长发育 3疾病防止 4防止意外伤害 5口腔保健　　　　　　 1科学喂养 2生长发育 3疾病防止 4防止意外伤害 5口腔保健　　　　　　 1科学喂养 2生长发育 3疾病防止 4防止意外伤害 5口腔保健　　　　　　下次随访日期随访医生署名 1～2岁儿童健康检查登记表姓名：编号□□□－□□□□□ 月（年）龄 12月龄 18月龄 24月龄 30月龄随访日期体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下体格检查面色 1红润 2其他 1红润 2其他 1红润 2其他 1红润 2其他皮肤 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常前囟 1闭合２未闭 cm× cm 1闭合２未闭 cm× cm 1闭合２未闭 cm× cm ————— 眼外观 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常耳外观 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常听力 1通过2未通过 ————— 1通过2未通过 ————— 出牙/龋齿数（颗） / / / / 心肺 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常腹部 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常四肢 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常步态 ————— 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常可疑佝偻病体征 1“O”型腿 2“X”型腿 1“O”型腿 2“X”型腿 1“O”型腿 2“X”型腿 ————— 血红蛋白值 ————— 　 g/L ————— 　 g/L 户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日 ————— 发育评估 1通过 2未过 1通过 2未过 1通过 2未过 ————— 两次随访间患病情况 1未患病 2患病 1未患病 2患病 1未患病 2患病 1未患病 2患病其他转诊建议 1无 2有因素：机构及科室： 1无 2有因素：机构及科室： 1无 2有因素：机构及科室： 1无 2有因素：机构及科室：指导 1科学喂养 2生长发育 3疾病防止 4防止意外伤害 5口腔保健　　　　　　 1科学喂养 2生长发育 3疾病防止 4防止意外伤害 5口腔保健　　　　　　 1合理膳食 2生长发育 3疾病防止 4防止意外伤害 5口腔保健　　　　　　 1合理膳食 2生长发育 3疾病防止 4防止意外伤害 5口腔保健　　　　　　下次随访日期随访医生署名 3～6岁儿童健康检查登记表姓名：编号□□□－□□□□□ 月龄 3岁 4岁 5岁 6岁随访日期体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下体格发育评价 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重体格检查视力 ————— 听力 1通过 2未过 ————— ————— ————— 牙数（颗）/龋齿数 / / / / 心肺 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常腹部 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常血红蛋白值　 g/L 　 g/L 　 g/L 　 g/L 其他两次随访间患病情况 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其他 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其他 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其他 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其他转诊建议 1无2有因素：机构及科室： 1无2有因素：机构及科室： 1无2有因素：机构及科室： 1无2有因素：机构及科室：指导 1合理膳食 2生长发育 3疾病防止 4防止意外伤害 5口腔保健　　　　　　 1合理膳食 2生长发育 3疾病防止 4防止意外伤害 5口腔保健　　　　　　 1合理膳食 2生长发育 3疾病防止 4防止意外伤害 5口腔保健　　　　　　 1合理膳食 2生长发育 3疾病防止 4防止意外伤害 5口腔保健　　　　　　下次随访日期随访医生署名

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