2012年三级医院评审资料规范.doc

2012年三级医院评审资料规范册别题目内容第一篇人力资源与组织管理一、护理人员技术档案（同2008年规范的）1、 1、科室护理人员基本情况及组织结构图 （1） （1）护理人员基本情况一览表（格式同护士长手册）（2） （2）职称结构图（3） （3）学历结构图（4） （4）岗位结构及定编数2、 2、科室科研、论文登记 3、 3、科室护理人员考核登记（护士长手册）4、 4、科室护理人员奖惩登记5、 5、护理人员个人技术档案（1） （1）一般资料（2） （2）科研论文登记（3） （3）培训登记（4） （4）考核（5） （5）奖惩登记二、科室人力资源调配实施方案及调配记录第二篇护理目标管理护理工作目标、落实措施，考核标准(讨论)护理工作规划年护理工作计划科室护理工作计划护理工作目标责任书护理工作总结第三篇护理管理规章制度及职责目前为护理部统一下发的制度册（修订的要及时规范）科室制度及职责 第四篇优质护理服务资料1.优质护理服务示范工程文件2.基础护理服务项目3.优质护理服务示范工程考评细则4.医院优质护理服务规划、目标及实施方案 5.科室优质护理服务服务目标及实施6.病区优质护理服务模式7.科室创建优质护理资料（特色服务）8.表扬信（原件）9.参观学习留言本 第五篇护理人员培训一、护理人员培训方案（目标、措施、实施评价）（一）新护士规范化培训1、科室简介2、科室布局3、科室人员组织结构4、科室培训内容及考核目标 5、新护士培训及考核记（二）护理人员培训记录1、1-3年护士理论及技能培训记录（分别记录）2、护师理论及技能培训记录3、主管护师理论及技能培训记录4、副主任护师理论及技能培训记录二、专科护士培训方案（目标、措施、实施评价）业务学习(另册)护理查房（包括危重病人讨论记录）、护理会诊记录及落实(另册)第六篇护理质量与安全管理一、护理质量管理与持续改进方案1. 组织体系2. 具体分工3. 职责4. 质量考核指标,(1)必需统计的项目,如:基础护理合格率 护理技能操作合格率 。(2)可根据质量考核中存在问题，订分阶段指标,如：停手术率三先知八主动执行率病人穿病衣率。5. 工作方法二、考核标准 护士长素质考核标准 护士素质考核标准护士助理素质考核标准护理质量考核标准（指各自部门标准）三、考核资料（按月装订）1. 质控月重点（下月周护理质量与安全工作计划）2. 护理质控活动实施记录（考核的原始资料）包括：护士长质控实施记录（核查表及原附表1）护士质控实施记录 3. 护理质量指标检查登记表（见附表2）4. 堵塞漏洞登记表（见附表3）5. 护理质量信息反馈包括：护理部月质量信息反馈及其他各方面的信息反馈6. 护理质量安全讨论及分析 （见附表4） 7. 护士素质质量考核月报表 （见附表5） 第七篇护理安全与不良事件不良事件上报资料（包括：压疮管理资料、坠床与跌倒管理资料）危急值记录本转科交接记录本第八篇疾病护理常规疾病诊疗护理常规-.临床非手术科室护理分册疾病诊疗护理常规-.临床手术科室护理分册科室补充的疾病护理常规第九篇护理操作规程基础护理服务工作规范操作标准（石贞仙、张小红主编书）临床护理实践指南卫生部指定一书临床常见护理技术操作规范（卫生厅规范的）各自专科护理技能操作标准（入册）急救设备操作标准（入册）临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南（入册）第十篇护理工作流程与风险预案一、护理紧急风险预案及流程二、护理工作流程包括：1. 一般护理工作流程2. 安全管理流程3. 围手术期处置流程4. 临床护理技术操作常见并发症的处理流程5. 常见仪器和抢救设备使用流程6. 其他工作流程第十一篇健康教育资料第十二篇临床护理教学管理 实习生管理进修生管理护士长培训内容序号一、专业技能1新业务新技术培训2专科前沿知识3急救技能4护理管理新方法、新理论二、护理管理1护理管理、核心制度2医院内部的各项规章制度3教学管理制度4优质护理中护士分层管理及科室人力资源合理调配5护理安全与风险管理6培训护理管理的新理念、新动态、新业务7对新护士长及新护士的培训8毒麻药品、抢救仪器、一次性用物等的管理9消毒供应中心管理规范10清洗、消毒及灭菌技术操作规范及效果监测标准11合理进行工作量的调整12各种应急流程13护理质量控制14护士绩效考核15病区日常管理、病区质量控制细则16各种质量安全管理工具的培训及使用17年护理工作、培训计划三、素质能力1护士长能力培训2组织抢救病人的能力3沟通应变能力4护理论文思路与撰写5人际交往四、其他相关知识1院感知识2法律法规3研究护理质控持续改进的方法4循证医学5卫生部的新政策，护理的专题活动学习6医保知识7消防知识8统计学知识（便于实际运用）9制作美观的多媒体10本年度形式11医院等级评审检查标准及相关注意事项新护士长培训内容序号一、专业技能1新理论新技术2护理管理基本理论、管理学知识二、护理管理1现代护理管理理论2核心制度3护理安全、护理质量管理4毒麻药品、抢救仪器的管理5外出进修护理管理知识6行政部门联系工作7护理管理相关知识与技能8护士长角色转变9应急流程10护理风险评估与防范11病区管理、人事管理、各项报表填写12物品的申领及流程三、素质能力1沟通能力培训2组织抢救病人的能力3护士礼仪4组织能力四、其他相关知识1护士长手册的填写与实施2院感知识3护理质控4护理相关政策与法规5医疗改革形势与任务、时事政治6新护士长岗位培训7医保知识8护士长的带教9医院等级评审检查标准及相关注意事项10各种月报表填写11科室收入、各项支出，成本核算12科室病人收治情况、统计数据1-3年护士培训内容序号一、护理专业技能1护理文书的书写规范2各项检查结果的意义和危急值的严重性3常见疾病的理论及技能操作4新2010版心肺复苏技术5健康教育6小儿静脉留置针穿刺7结核菌素试验8新生儿保温箱、蓝光箱使用9微量注射泵的使用10心电监护仪使用11小儿洗胃、灌肠、采血、雾化吸入、氧气吸入技术12新生儿护理13心电图机的使用、心电图相关知识14常见急诊病人的抢救及护理15常用药物的作用、副作用及注意事项16专科护理操作技能17监测血糖、动态血压18各种标本的采集19灌肠及造口护理20伤口的观察及护理21气管插管、气管切开病人的口腔护理22压疮的护理23PICC的护理24危重病人观察要点25经气管切开处，气管插管处及鼻腔吸痰26康复训练27留置导尿的操作规范及护理要点28气道湿化的相关知识29清洗、消毒及灭菌技术操作规范30除颤仪的使用31护理操作流程32液体疗法33肠内营养及营养液34输液技巧35常用仪器使用方法及故障消除36膀胱冲洗及护理37静脉留置针的操作规范及护理要点38动脉采血技巧39本专业病人观察要点40各种管道的护理41一般、常见病、多发病护理常规二、护理管理知识 1核心制度2危重病人的护理管理3各种突发事件的处理流程4特殊检查的程序及注意事项5医疗废物的管理6规章制度、岗位职责、岗位流程7院感控制8各班职责及工作流程、分层管理9各种抢救仪器、设备管理、物品管理、药品管理10护理安全管理（不良事件的主动上报与案例分析等） 三、护士素质能力 1护士礼仪2医护患沟通技巧3遇到突发事件的应变能力4护士工作经验技巧交流5论文写作及工作总结6医嘱处理7如何带教实习生8急诊设置、管理能力、各种抢救技能9写作能力10正确观察疾病变化，并及时通知责班护士四、其他相关知识 1法律知识2院感知识3消防知识4医保知识5常用器械的使用及保养6计算机医嘱处理及计费系统操作7优质护理相关内容8急诊各项费用收取9医学统计学10各种突发事件的处理流程11询证医学初识12各种表格的上报13病房护士素质标准14十大安全目标具体落实解读15案例解析课程16本年度形式护理计划、日常工作流程17护理质量标准的学习18护士义务及责任19接手术病人的流程20如何预防不良事件护师培训内容序号一、护理专业技能1新生儿窒息复苏技术2腹泻患儿液体疗法3脑炎患儿脑脊液与相关疾病4腋静脉穿刺及观察5早产儿喂养6CPAP的使用7先心患儿健康教育8压疮的评估及护理9专科常用的护理操作10如何看胸片11早产儿的发展性照顾12气管切开的配合及护理13呼吸困难的分度及处理14气管切开后再次出现呼吸困难的处理15气管插管的配合及护理16内窥镜检查的配合及护理17动脉采血技术18儿童采血、输液技术19简易呼吸器的使用法与2010版心肺复苏术20危重病人的观察与应急处理21各种常用仪器的使用、维护及常见报警原因及处理22各种抢救仪器的使用及简单故障排除23体液标本留取的注意事项及送检部门24有关抽血化验项目的检查意义及危急值的危害程度25康复护理26PICC的穿刺操作及护理27气管镜和胸腔穿刺的操作流程28气管插管气管切开前的准备工作及如何配合、气道护理29特殊药品的应用及注意事项30血液透析标准操作培训31护理新理论、新技术32压疮危险因素评估及预防处理33膀胱痉挛的观察与应急处理34各系统知识（内容贴近临床护理），实用性强35中心静脉压的测量36常见异常心电图的学习37疾病症状及体征的观察、护理要点与应急处理二、护理管理1急救知识应急预案2病区环境、物品及病人、陪侍人的管理3消毒供应中心管理规范4清洗、消毒及灭菌效果监测标准5责任制整体护理工作模式6血液净化中心管理7水处理常规知识与维护8血液透析、血液灌流操作流程9护理带教学管理10护士分层培养、各班职责11如何指导下级护士工作三、素质能力1护理工作经验的交流2发生各种紧急情况的应对与配合3沟通技巧和应变能力4论文写作及个案护理5如何向病人催费，解释“一日费用清单”6教学、科研工作7抢救的流程演练8评估高危患者的意识和能力四、其他相关知识1医学统计学2院感知识3讲课技巧和课件的制作4如何预防不良事件5营养学知识6医保知识7消防知识8实习生的带教9法律知识10十大安全目标具体落实解读11案例解析课程12本年度形式、护理计划、日常工作流程、质控工作13个案护理书写、专题培训14各种护理流程的学习和应用15抢救的流程演练主管护师培训内容序号一、护理专业技能1各种仪器的使用、消毒方式及常见报警原因的处理2疾病及护理常规3相关临床科室知识培训4疾病及护理常规5新生儿PICC应用6新生儿重力喂养技术7危重病人抢救、观察、护理8心电图相关知识9静脉治疗相关知识10皮肤/伤口护理相关知识11气管切开后呼吸道的管理知识12掌握疑难静脉穿刺技术13急救监护的新技术、新方法14与疾病相关的化验的临床意义及危急值的危害性15血气分析股动脉采集16抗生素的合理使用17留置空肠营养管18新仪器的培训19常见留置尿管问题的处理20ICU监护室的相关知识及培训21健康教育知识，专科前沿知识22气道管理，呼吸音听诊23中心静脉压的测定二、护理管理1危重病人的护理管理2新护士的培训及带教管理3护理安全管理4病房管理5应急预案及流程6如何预防不良事件7护理工作流程8责任制整体护理工作模式9优质护理工作模式10新技术、新业务、科研工作指导开展11监护室工作及管理12参与病区行政管理工作13组织护理查房14组织护理教学15对院内感染者提出合理的建议和措施三、护士素质能力1护理科研及论文写作方法2护患沟通技巧与应变能力3护理带教4如何做好护士长的好助手5危重患者抢救能力6礼仪与人际交往四、其他相关知识1院感知识培训2法律知识培训3护理质量可持续改进4进行危重病人病例讨论5循证医学知识6医学统计学7系统教学管理和科研方法8医保知识9授课的技巧10护理心理学11优质护理相关内容12各种仪器的使用、保养及注意事项13患者安全管理的10大目标14本年度形式15安全管理的处理及上报流程新护士长培训内容内容课时备注新护士长岗位培训2医院相关管理制度2护理管理制度2护理管理基本理论、管理学知识2沟通应变能力，包括与患者、领导、医院各部门协商2科室收入、各项支出，成本核算2科室各项管理工作.包括仪器管理、物品管理、领取，固定资产、消防、安全知识2科室人员人事管理，各项报表填写3护理质控、护理科研培训4科室病人收治情况、统计数据2护士长工作手册2组织抢救病人的能力2专科前沿知识、院感相关知识4医保知识的学习2护士长培训内容内容课时备注急救专科前沿知识2管理学更新、最新知识2院感相关知识培训2抢救仪器的管理2沟通应变能力2科室物品管理2护理质控4新技术新业务的培训2医保知识的学习213年新护士培训内容内容课时（分钟）急诊设置、管理能力2急诊各种抢救技能4各种基础操作、基本理论、技能培训2各种工作制度、管理制度、核心制度、安全制度、护理质控、带教制度4各班职责及工作流程、分层管理2疾病护理常规、优质护理3护士条例学习2急诊各种抢救仪器、设备管理2沟通技巧2急诊物品管理2急诊各项费用收取4急诊护理质量标准3急诊护理文书书写3院感相关知识2工作总结4医保知识的学习2化验结果的临床意义及危急值的严重程度4消防知识42护师理论、操作技能培训内容内容课时疑难危重病人管理、病情观察4操作示范难度较大的护理技术操作、各种仪器的故障、报警处理、维修2急诊实习生、进修护士的带教工作2护士分层培养、各班职责2优质护理服务内容2科室科研、新技术、新业务内容2沟通技巧和应变能力2论文写作及个案护理4病区管理2抢救工作的配合4医保知识的学习2消防知识2主管护师理论及技能培训内容内容课时（分钟）理论新技术、新业务、科研工作指导开展2国内外急救护理新进展应急预案及流程2院感培训4对年轻新护士的带教3监护室工作及管理2护理质控4论文写作及各级学术交流3消防知识2危重患者的观察与抢救4参与病区行政管理工作2各种仪器的使用、保养及注意事项2中医科护士长培训内容内容课时备注专科前沿知识2新护士培训2院感相关知识培训2抢救仪器的管理2沟通应变能力2护理质控4新技术新业务的培训2医保知识的学习2法律相关知识培训213年新护士培训内容内容课时（分钟）基础护理操作2静脉留置针的操作规范及护理要点2院感的相关知识4各班职责及工作流程2中医科一般护理常规及常见疾病护理常规3如何预防不良事件及不良事件上报2沟通技巧2动脉采血技巧2心肺复苏4各种仪器的消毒规范及流程2医保知识的学习等2有关抽血化验项目的检查意义4核心制度及护士条例4各种仪器的使用及报警处理2消防知识2实习生带教4压疮的预防及护理2病区环境、物品及病人安全的管理2护师培训内容内容课时有关抽血化验项目的检查意义4操作示范呼吸机的操作流程2压疮的预防及护理2各班职责2如何预防不良事件及不良事件上报2沟通技巧和应变能力2论文写作及个案护理4危重患者病情观察与抢救2医保知识的学习2病区环境、物品及病人安全的管理2特殊药品的应用及注意事项2实习生的带教2消防知识2护理质控4主管护师培训内容内容课时（分钟）理论新业务、新技术的培训2应急预案及流程2院感培训4对年轻新护士的带教3护理质控4论文写作及各级学术交流3消防知识2危重患者的观察与抢救4各种仪器的使用、保养及注意事项2合同管理制度1 范围本标准规定了龙腾公司合同管理工作的管理机构、职责、合同的授权委托、洽谈、承办、会签、订阅、履行和变更、终止及争议处理和合同管理的处罚、奖励；本标准适用于龙腾公司项目建设期间的各类合同管理工作，厂内各类合同的管理，厂内所属各具法人资格的部门，参照本标准执行。2 规范性引用中华人民共和国合同法龙腾公司合同管理办法3 定义、符号、缩略语无4 职责4.1 总经理：龙腾公司经营管理的法定代表人。负责对厂内各类合同管理工作实行统一领导。以法人代表名义或授权委托他人签订各类合法合同，并对电厂负责。4.2 工程部：是发电厂建设施工安装等工程合同签订管理部门；负责签订管理基建、安装、人工技术的工程合同。4.3 经营部：是合同签订管理部门，负责管理设备、材料、物资的订购合同。4.5 合同管理部门履行以下职责：4.5.1 建立健全合同管理办法并逐步完善规范；4.5.2 参与合同的洽谈、起草、审查、签约、变更、解除以及合同的签证、公证、调解、诉讼等活动，全程跟踪和检查合同的履行质量；4.5.3 审查、登记合同对方单位代表资格及单位资质，包括营业执照、经营范围、技术装备、信誉、越区域经营许可等证件及履约能力（必要时要求对方提供担保），检查合同的履行情况；4.5.4 保管法人代表授权委托书、合同专用章，并按编号归口使用；4.5.5 建立合同管理台帐，对合同文本资料进行编号统计管理；4.5.6 组织对法规、制度的学习和贯彻执行，定期向有关领导和部门报告工作；4.5.7 在总经理领导下，做好合同管理的其他工作，4.6 工程技术部：专职合同管理员及材料、燃料供应部兼职合同管理员履行以下职责：4.6.1 在主任领导下，做好本部门负责的各项合同的管理工作，负责保管“法人授权委托书”；4.6.2 签订合同时，检查对方的有关证件，对合同文本内容依照法规进行检查，检查合同标的数量、金额、日期、地点、质量要求、安全责任、违约责任是否明确，并提出补充及修改意见。重大问题应及时向有关领导报告，提出解决方案；4.6.3 对专业对口的合同统一编号、登记、建立台帐，分类整理归档。对合同承办部门提供相关法规咨询和日常协作服务工作；4.6.4 工程技术部专职合同管理员负责收集整理各类合同，建立合同统计台帐，并负责