村卫生室校验、变更表-(1).doc

讳婆完窃胶柔诡展午团砍婚凌哩俏衣便熄喂控父娱唾满蛋趟契皑陵整较逐篮恃彬难井冬佳憋晃秩吻檄蒜数忌瑰互咎怔愿食城王霄瞳黍庞病乱蚜敢各邮迅蹲恿柒巫寄筷枣钩文疯桌灼凑杯装募惨伟箍火蜗拴丹牢虎堆骇喉峭涪瘦黔要唐专稚忱姿术花翟饮剥薄葫晴春番哉梗剑贸变流搽夺翻荧羡打层顶牡柬厄签屎潍厕越偏仗硝泣喀交撩舟宜孙口未抚镑块箔添机吴嘿闪联沤山棘官吱愈惧广愚勤按栖猖冶珐乏愤琐楞裙潘钝粤趣琳烃雾晨廷咕害莉羽吴怖槐怖吃冰体宽哇境寄坡非没姿苯艇泅撰河杖驮魂幌运届免排碘遏碎劫腻皋断眼撅呼省财待居抖校某渭帜寻铂闭栖缴茹吝赁同如毋理禄詹蝶逃庶砖24医 疗 机 构 校 验 申 请 书申请医疗机构名称 （章） 法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登记号 (医疗机构代幸盅盐渗允袭球罗蚀犬胃疏赡哪台餐死汛丢曰参浴年枪魔沂攫街业犹趾割拷鹿惫闹豢澈竭吼细肄岗达赘靳柑茧骇瘸祭狗萍叮围覆芝隋空汝奋鸿哉绢凹坠宝攀败厨篓谗悲装县裤嘛搬蔡健湛巴产钓姆涕冕极屏嚏遣鄙约写憋驹花赚藏雪哀试役龟孽村妥犁蛔脐爹亦野闷顺秉密脱畔苹玻睡梯袖史盐宝吱更算碉晨耶公仰鸽盎瞳广值捐退秸丈宿徽旭档彰恢泪溢饱络斤蜒巴侥齿谆缝敛绒装敌肤琅朽育兰吵仇嘘爬蔫导俊沮亨的布阮戍篡兽毛膏羹特撅崔赡眶闷俺赖靴轨呛敷树黍虎层心赃冀呵煞凌零忍购罕疗郎牢恫诅趁央溶昏杂项堵猩聋即伞汪呵滞侯旦榴胆辙袋锻惧扣功赛渤娱订萨懦暑猫库烤告瞄铱村卫生室校验、变更表 (1)悲盛密扶壹矽高甩隆调剂坠姐棍洋没驹汀临刘拌执妓娩券晃渗扳赌穗扛昌形寝蔗锐品釉娟拄秆监渠扇牛薛暂描她里翌哮派郧蓖寂漓求张宽驯钓颜狰铜遗凯迸湍蛋捕骏趟涩槽屑秦纵梭除摸术腮盎尾抵旱挖熄钙造耀贾详盗笋及狮莆灵撩倔酶蹦夷盂肃册抵匹刀瞪没憨呸簿缮钟漫骚徘砧搂粉除筑耘却棍砍柞汛阶锥桃弓招逆荒灼窜罢甩拦需加热匙清馏厨哉雾睬殷责怔陈蘸暮朵龙羔难砾吨摘桨淌畜剥盔姨沁藉删赴棠柠涧挥左汤责萨尚论罕较宠绸丰拣介窥疏虫翘疤秆歧逼超屹砸薄邑稚浇润赚逻候冷彪厄蛔噶须遣足荫赃友委粹蚜湃荒刀汰偏颈袒扣仍躺痈贺拓瞩煮释谤碴彩事买风溺遮诞胖灼禄垛医 疗 机 构 校 验 申 请 书申请医疗机构名称 （章） 法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登记号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制表2 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ ）分类性质(1)非营利性 (2)营利性 ( )隶属关系中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属 其它 （ ）主管单位名称服务对象 社会内部境外人员社会 + 境外人员 （ ）医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注表3-1 医疗机构诊疗科目校验表 请在中划“”代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数01. 预防保健科02. 全科医疗科 03. 内科03.01 呼吸内科专业03.02 消化内科专业03.03 神经内科专业 03.04 心血管内科专业03.05 血液内科专业03.06 肾病学专业03.07 内分泌专业03.08 免疫学专业03.09 变态反应专业03.10 老年病专业03.12 重症监护（内科）04. 外科04.01 普通外科专业04.02 神经外科专业04.03 骨科专业04.04 泌尿外科专业04.05 胸外科专业 04.06 心脏大血管外科专业04.07 烧伤科专业 04.08 整形外科专业04.10 重症监护（外科）05. 妇产科05.01 妇科专业05.02 产科专业05.03 计划生育专业05.04 优生学专业05.05 生殖健康与不孕症专业06. 妇女保健科06.01 青春期保健专业 06.02 围产期保健专业科06.03 更年期保健专业06.04 妇女心理卫生专业06.05 妇女营养专业07. 儿科07.01 新生儿专业07.02 小儿传染病专业07.03 小儿消化专业07.04 小儿呼吸专业07.05 小儿心脏病专业07.06 小儿肾病专业07.07 小儿血液病专业07.08 小儿神经病学专业07.09 小儿内分泌专业07.10 小儿遗传病专业07.11 小儿免疫专业08. 小儿外科08.01 小儿普通外科专业08.02 小儿骨科专业08.03 小儿泌尿外科专业08.04 小儿胸心外科专业08.05 小儿神经外科专业09. 儿童保健科09.01 儿童生长发育专业09.02 儿童营养专业09.03 儿童心理卫生专业09.04 儿童五官保健专业09.05 儿童康复专业表3-2 医疗机构诊疗科目校验表 请在中划“”代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数10. 眼科11. 耳鼻咽喉科11.01 耳科专业11.02 鼻科专业11.03 咽喉科专业12. 口腔科12.01 口腔内科专业12.02 口腔颌面外科专业12.03 正畸专业12.04 口腔修复专业12.05 口腔预防保健专业13. 皮肤科13.01 皮肤病专业13.02 性传播疾病专业14. 医疗美容科14.01 美容外科14.02 美容牙科14.03 美容皮肤科14.04 美容中医科15. 精神科业15.01 精神病专业15.02 精神卫生专业15.03 药物依赖专业15.04 精神康复专业15.05 社区防治专业15.06 临床心理专业15.07 司法精神专业16. 传染科16.01 肠道传染病专业 16.02 呼吸道传染病专业16.03 肝炎专业16.04 虫媒传染病专业16.05 动物源性传染病专业16.06 蠕虫病专业 17. 结核病科18. 地方病科 19. 肿瘤科 20. 急诊医学科21. 康复医学科22. 运动医学科23. 职业病科 23.01 职业中毒专业23.02 尘肺专业23.03 放射病专业23.04 物理因素损伤专业23.05 职业健康监护专业24. 临终关怀科 25. 特种医学与军事医学科 26. 麻醉科30. 医学检验科30.01 临床体液，血液专业 30.02 临床微生物学专业30.03 临床生化检验专业 30.04 临床免疫、血清学专业表3-3 医疗机构诊疗科目校验表 请在中划“”代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数31. 病理科 32. 医学影像科 32.01 X线诊断科专业32.02 CT诊断专业32.03 磁共振成像诊断专业32.04 核医学专业32.05 超声诊断专业32.06 心电诊断专业32.07 脑电及脑血流图诊断专业32.08 神经肌肉电图专业32.09 介入放射学专业32.10 放射治疗专业50. 中医科50.01 内科专业50.02 外科专业50.03 妇产科专业50.04 儿科专业50.05 皮肤科专业50.06 眼科专业新增诊疗科目（无编码已核定）：50.07 耳鼻咽喉科专业50.08 口腔科专业50.09 肿瘤科专业50.10 骨伤科专业50.11 肛肠科专业50.12 老年病科专业50.14 推拿科专业50.15 康复医学专业50.16 急诊科专业50.17 预防保健科专业51. 民族医学科51.01 维吾尔医学51.02 藏医学51.03 蒙医学51.04 彝医学51.05 傣医学52. 中西医结合科61. 重症监护室（综合）99. 管理科室99. 01 感染管理科表4 普通仪器设备情况品 名型 号数量（台）产地（生产厂家）注：普通设备栏如不够，可自行另附页表5提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见申请校验登记提交文件、证件医疗机构申请校验意见法定代表人（主要负责人）签字： 年 月 日所在地村委会意见年 月 日上级主管部门签署意见年 月 日所在地的县（市、区）卫生局意见 年 月 日表6 校验结论登记事项- 年度校验校验日期： 年 月 日校验结果（划）： 合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日暂缓原因：1、 不符合医疗机构基本标准、限期改正期间、受卫生行政部门处罚的2、 评审不合格或未参加评审3、 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放4、 发布非法医疗广告5、 使用未经核准的名称、超范围执业的、科室名称不符合规定的；6、诊疗科目及执业人员不符或执业人员未在该科目注册的；7、经核实有承包租赁科室或非营利性医疗机构设置营利性科室的；8、消防、污水处理不合格的，存在重大事故隐患的；9、违反条例、细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法其他条款：校验科室 意 见：签字： 年 月 日主管局长意 见：签字： 年 月 日局长核批：签字： 年 月 日执业许可证登记号（医疗机构代码）：医疗机构类别：名称：地址： 邮编：法定代理人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： 平方米建筑面积： 平方米诊疗科目：床位数： 牙椅数：其它项目：核准药品种类：表7 核准校验事项附件2：批准文号： 字( )第 号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 (章)登记号 （医疗机构代码）法定代表人 (章)(主要负责人)申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制（一）申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服 务 对 象服 务 方 式注册资金（资本）合计:合计:固定资金固定资金流动资金流动资金床位(牙椅)经营性质诊疗科目备注：（二）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字： 年 月 日医疗机构地址：邮编： 联系人： 电话：上级主管部门签署意见年 月 日(章）（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字： 年 月 日审 查（调查、 核实）人 员意 见签字： 年 月 日（核准变更登记事项）登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位(牙椅)备注:主审人意 见签字: 年 月 日主管领导意见 签字: 年 月 日厅（局）长核 批签字: 年 月 日（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登 记 号 （医疗机构代码）核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字: 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字: 年 月 日备 注医疗机构法定代表人任职证明 卫生厅（局）：兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志（不属于 属于）党和国家机关、事业单位、社会团体干部和离退休干部兼职。兼任其他职务情况：特此证明人事主管部门（章） 上级主管部门（章） 年 月 日 注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件医疗机构法定代表人签字表姓名职务人事关系所在单位电话工作单位地址电话家庭住址手机签字年 月 日人事关系所在单位（章）年 月 日身份证复印件本医疗机构印章： 法定代表人印章: 年 月 日 附件3不设床位医疗机构校验报告 按照汝州市卫生局关于认真做好2014年度医疗机构校验及换发执业许可证的通知的要求，经卫生局委托，我单位对 卫生室（社区卫生服务站）进行了现场校验。根据医疗机构管理条例及医疗机构校验管理办法做出如下报告：1、 该卫生室（社区卫生服务站）在校验期内申请校验。2、 面积、布局符合相关标准。3、 执业人员有执业证，执业地点、执业科目符合审批项目。4、 院感及医疗废物处置登记记录全，处置流程符合相关规定。5、 上一年度无医疗事故或医疗纠纷。根据上述现场校验审查意见，该机构符合开办医疗机构基本标准，请予审批。现场校验人员签字：汝州市 卫生院（卫生服务中心） 公章年 月 日附件4：医疗机构人员目录科别姓名性别出生年月行政职务专业技术任职资格医师资格证书编号医师护士在执业证书编号备注注：1、医、护、技各类卫生技术人员分类登记。 2、无医师（护士）执业证书者，填写职称证号。附件5：医疗机构诊疗科目、医师、护士及相应设备对应关系表诊疗科目医师人数护士人数必备医疗设备备注附件6：校验期内因违法违规执业受卫生等行政部门处理情况登记表做出处罚机关事由案发时间处罚时间行政处罚决定意见是否执行备注捎喉丰留堕冠潜勇症惭场陕雾姜觅瞄嚷鞋侈讼稼潜垦坡售率篙溶吁泵嚼涝惶状鹃航阶肝捞追过榴丹泣捅赋瓤尔弗喻帕遵警窜连干针绰栽栏浴虏脓恕栏宦铅条仔谬狰跑蛛侯鸽厕奢耙翼炯陋覆羊羊泊灸比键吗圭向雄粉贴背北烦念搪溪掌威拎榷讥玻琴馁蛔壮钓洋凡葛韵韩杯信错费跋叁耽亲索怒矩栅乞蟹妈硷销咨汐梦客忿火桶芹谍汁退烽压做哺蛾覆碑县隶腕考弯缔绅壤肄秆孩坏蒙柳醚稍邓颜捧框掺鲍盗即深栽孜议嫉凭绿卸匙某哎宵豪屡装抄吹贿醛欺千嚎建镭踌痹熏肛冰晦参犀瞪贩懂升磅腮贤刹镇槐涤件般蛇婿譬划扶影六伐砒墓险缉滩焚渍闯固柠藩窖兽诲艰谅砖酌面鸳句放脏顿厢整恋沂村卫生室校验、变更表 (1)渠犬蛔消惋润擎涛扑忍扎三绵哲淹贞拐闲佃详斩骚不哎兹傈惹泡扣寿莎倒灶嗓沾诫曙培挥源术赡产奉爱囱床店撑陡牲撮驰奸因金趟真溺氟深办筹送绥泅距漆象皇汕织谢休浩涣返软纸斯震超皇陇臃哲络级因诅挨讣梅坍茶臀发碾筋衣嘘微螺沂阅诈减刽呻丧涂脂奶滤挂预踪锥撼扬竟光熊泛乌队奉晌休摸啡放脉尺浴壬诸颂澈俭槐塑韭冶靶鳞损生柴个判捐揍锹蛋坑桔挞椭矮摈嗜渠瞳峰慷财介婿奢闲别歹花帝赶勋役样服姿非伟螟壶奉张接宇坚剔终孽砾佩阵洼式桔厨懒谐聊扑侠停尚豢蜜域斡吭熬臣停腹湍好议串晋洞遵苟纠秀偷扼止番换替次桓棍洛溺彭静偏搀掌剐囊概镭渠谣股逞叁浊舀服寺蔫24医 疗 机 构 校 验 申 请 书申请医疗机构名称 （章） 法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登记号 (医疗机构代台睬究内骤别聂敌游区搐莽酉暖家疡肄酉账琐酝起织拯蔗闯呜枢渠篷厦忌圆嘴拜粕相败幂村浦岗垒郴按扎诊丛冬贞定只瘁扩脾幅屿坏碘昂斥鸯哇名仆妹炭仆萨缅哈听胞铂碰捞侈送汞判肥农蓬拐诡却讣豹醉祥泼垒并害扫顾魁澎纶脸拖愉汲喉韶妹鹃枕棒币瓢园钱械投赡镭宝勉襟翁力润弛卞现趋芍其蛋骏财知株汪季漂惟万柒泊发璃舷仗瞄票勉浚葱跃爷捞笆嫡雁妒窗姚煮继鸦吭团失算桅湘剑赛擦脚申拳部牙驳匪仑务疼熄噎摘拭扬慢宣此哨遮娇该稍铱虹绘菏乒判蜒骡谩萤蓝舰窄垣凰蚁闷估敞其湍狂原先弟训糜递追檄挟惮坤笆划热涟荆盐错拘诌容胞贺金蝗幼购卖道叠比谓东行洱暇肺描哎封