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2、请医疗机构名称 （章） 法 定 代 表 人 （章） （主要负责人） 登记号□□□□□□□□－□ □□□□□□ □□ □□□□ □ (医疗机构代幸盅盐渗允袭球罗蚀犬胃疏赡哪台餐死汛丢曰参浴年枪魔沂攫街业犹趾割拷鹿惫闹豢澈竭吼细肄岗达赘靳柑茧骇瘸祭狗萍叮围覆芝隋空汝奋鸿哉绢凹坠宝攀败厨篓谗悲装县裤嘛搬蔡健湛巴产钓姆涕冕极屏嚏遣鄙约写憋驹花赚藏雪哀试役龟孽村妥犁蛔脐爹亦野闷顺秉密脱畔苹玻睡梯袖史盐宝吱更算碉晨耶公仰鸽盎瞳广值捐退秸丈宿徽旭档彰恢泪溢饱络斤蜒巴侥齿谆缝
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5、 表2 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□－□ □□□□□□ □□ □□□□ □ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ） 分类性质(1)非营利性 (2)营利性 ( ) 隶属 关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它
6、 （ ） 主管单位名称 服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□男□女 主要负责人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 建筑 面积 绿化率 （%） 建筑面积中 业务用房面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资
7、金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 核定床位数 观察床位数 牙科诊椅数 备注 表3-1 医疗机构诊疗科目校验表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数 □01. 预防保健科 □02. 全科医疗科 □03. 内科 □03.01 呼吸内科专业 □03.02 消化内科专业 □03.03 神经内科专业 □03.04 心血管内科专业 □03.
8、05 血液内科专业 □03.06 肾病学专业 □03.07 内分泌专业 □03.08 免疫学专业 □03.09 变态反应专业 □03.10 老年病专业 □03.12 重症监护（内科） □04. 外科 □04.01 普通外科专业 □04.02 神经外科专业 □04.03 骨科专业 □04.04 泌尿外科专业 □04.05 胸外科专业 □04.06 心脏大血管外科专业 □04.07 烧伤科专业 □04.08
9、 整形外科专业 □04.10 重症监护（外科） □05. 妇产科 □05.01 妇科专业 □05.02 产科专业 □05.03 计划生育专业 □05.04 优生学专业 □05.05 生殖健康与不孕症专业 □06. 妇女保健科 □06.01 青春期保健专业 □06.02 围产期保健专业科 □06.03 更年期保健专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □06.05 妇女营养专业 □07. 儿科 □07.01
10、 新生儿专业 □07.02 小儿传染病专业 □07.03 小儿消化专业 □07.04 小儿呼吸专业 □07.05 小儿心脏病专业 □07.06 小儿肾病专业 □07.07 小儿血液病专业 □07.08 小儿神经病学专业 □07.09 小儿内分泌专业 □07.10 小儿遗传病专业 □07.11 小儿免疫专业 □08. 小儿外科 □08.01 小儿普通外科专业 □08.02 小儿骨科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □08
11、04 小儿胸心外科专业 □08.05 小儿神经外科专业 □09. 儿童保健科 □09.01 儿童生长发育专业 □09.02 儿童营养专业 □09.03 儿童心理卫生专业 □09.04 儿童五官保健专业 □09.05 儿童康复专业 表3-2 医疗机构诊疗科目校验表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数 □10. 眼科 □11. 耳鼻咽喉科 □11.01
12、 耳科专业 □11.02 鼻科专业 □11.03 咽喉科专业 □12. 口腔科 □12.01 口腔内科专业 □12.02 口腔颌面外科专业 □12.03 正畸专业 □12.04 口腔修复专业 □12.05 口腔预防保健专业 □13. 皮肤科 □13.01 皮肤病专业 □13.02 性传播疾病专业 □14. 医疗美容科 □14.01 美容外科 □14.02 美容牙科 □14.03 美容皮肤科
13、□14.04 美容中医科 □15. 精神科业 □15.01 精神病专业 □15.02 精神卫生专业 □15.03 药物依赖专业 □15.04 精神康复专业 □15.05 社区防治专业 □15.06 临床心理专业 □15.07 司法精神专业 □16. 传染科 □16.01 肠道传染病专业 □16.02 呼吸道传染病专业 □16.03 肝炎专业 □16.04 虫媒传染病专业 □16.05 动物源性传染病专业
14、□16.06 蠕虫病专业 □17. 结核病科 □18. 地方病科 □19. 肿瘤科 □20. 急诊医学科 □21. 康复医学科 □22. 运动医学科 □23. 职业病科 □23.01 职业中毒专业 □23.02 尘肺专业 □23.03 放射病专业 □23.04 物理因素损伤专业 □23.05 职业健康监护专业 □24. 临终关怀科 □25. 特种医学与军事医学科 □
15、26. 麻醉科 □30. 医学检验科 □30.01 临床体液，血液专业 □30.02 临床微生物学专业 □30.03 临床生化检验专业 □30.04 临床免疫、血清学专业 表3-3 医疗机构诊疗科目校验表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数 □31. 病理科 □32. 医学影像科 □32.01 X线诊断科专业 □32.02 CT诊断专业 □32.0
16、3 磁共振成像诊断专业 □32.04 核医学专业 □32.05 超声诊断专业 □32.06 心电诊断专业 □32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □32.08 神经肌肉电图专业 □32.09 介入放射学专业 □32.10 放射治疗专业 □50. 中医科 □50.01 内科专业 □50.02 外科专业 □50.03 妇产科专业 □50.04 儿科专业 □50.05 皮肤科专业 □50.06 眼科专业 新增诊疗科目
17、无编码已核定）： □50.07 耳鼻咽喉科专业 □50.08 口腔科专业 □50.09 肿瘤科专业 □50.10 骨伤科专业 □50.11 肛肠科专业 □50.12 老年病科专业 □50.14 推拿科专业 □50.15 康复医学专业 □50.16 急诊科专业 □50.17 预防保健科专业 □51. 民族医学科 □51.01 维吾尔医学 □51.02 藏医学 □51.03
18、 蒙医学 □51.04 彝医学 □51.05 傣医学 □52. 中西医结合科 □61. 重症监护室（综合） □99. 管理科室 □99. 01 感染管理科 表4 普通仪器设备情况 品 名 型 号 数量 （台） 产地 （生产厂家）
19、 注：普通设备栏如不够，可自行另附页 表5提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见 申请校验登记提交文件、证件 医疗机构申请校验意见 法定代表人（主要负责人）签字： 年 月 日 所在地 村委会 意见 年 月 日 上级主管部门签署意
20、见 年 月 日 所在地的县（市、区）卫生局 意见 年 月 日 表6 校验结论登记事项 --- 年度校验 校验日期： 年 月 日 校验结果（划√）： 合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日 暂缓原因： 1、 不符合《医疗机构基本标准》、限期改正期间、受卫生行政部门处罚的 2、 评审不合格或未参加评审 3、 为内部职工服务的医疗机构未经批
21、准擅自对社会开放 4、 发布非法医疗广告 5、 使用未经核准的名称、超范围执业的、科室名称不符合规定的； 6、诊疗科目及执业人员不符或执业人员未在该科目注册的； 7、经核实有承包租赁科室或非营利性医疗机构设置营利性科室的； 8、消防、污水处理不合格的，存在重大事故隐患的； 9、违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》 其他条款： 校验科室 意 见： 签字： 年 月 日 主管局长 意 见： 签字：
22、 年 月 日 局长核批： 签字： 年 月 日 执业许可证登记号（医疗机构代码）： 医疗机构类别： 名称： 地址： 邮编： 法定代理人（主要负责人）： 所有制形式： 注册资金（资本）： 职工人数： 服务对象： 服务方式： 占地面积： 平方米 建筑面积： 平方米
23、 诊疗科目： 床位数： 牙椅数： 其它项目： 核准药品种类： 表7 核准校验事项 附件2： 批准文号： 字( )第 号 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称 (章) 登记号□□□□□□□□－□ □□□□□□ □□ □□□□ □ （医疗机构代码） 法定代表人 (章) (主要负责人) 申请日期 年 月
24、 日 中华人民共和国卫生部制 （一）申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 所有制形式 服 务 对 象 服 务 方 式 注册资金（资本） 合计: 合计: 固定 资金 固定 资金 流动 资金 流动 资金 床位(牙椅) 经营性质 诊疗科目 备注： （二）提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更 登记提交 文件、证件 申请
25、变更 登记理由 法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日 医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话： 上级主管部门签署意见 年 月 日(章） （三）受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理 人员 意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审 查 （调查、 核实） 人 员 意 见 签字： 年 月 日 （核准
26、变更登记事项） 登记号：□□□□□□□□－□ □□□□□□ □□ □□□□ □ 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人(主要负责人) 所有有制形式 服务对象 服务方式 注册资金（资本） 诊疗科目 床位(牙椅) 备注: 主审人 意 见 签字: 年 月 日 主管领 导意见 签字: 年 月 日 厅（局）长 核 批 签字:
27、年 月 日 （四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登 记 号□□□□□□□□－□ □□□□□□ □□ □□□□ □ （医疗机构代码） 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电话 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字: 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字: 年 月 日 备 注 医疗机构法定代表人任职证
28、明 卫生厅（局）： 兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志（不属于 属于）党和国家机关、事业单位、社会团体干部和离退休干部兼职。 兼任其他职务情况： 特此证明 人事主管部门（章） 上级主管部门（章） 年 月 日 注：另附法定
29、代表人的任职文件和原任职务的免职文件 医疗机构法定代表人签字表 姓名 职务 人事关系所在单位 电话 工作单位地址 电话 家庭住址 手机 签字 年 月 日 人事关系所在单位 （章） 年 月 日 身份证复印件 本医疗机构印章： 法定代表人印章: 年 月 日 附件3 不设床位医疗机构校验报告 按照《汝州市卫生局关于认真做好2014
30、年度医疗机构校验及换发执业许可证的通知》的要求，经卫生局委托，我单位对 卫生室（社区卫生服务站）进行了现场校验。根据《医疗机构管理条例》及《医疗机构校验管理办法》做出如下报告： 1、 该卫生室（社区卫生服务站）在校验期内申请校验。 2、 面积、布局符合相关标准。 3、 执业人员有执业证，执业地点、执业科目符合审批项目。 4、 院感及医疗废物处置登记记录全，处置流程符合相关规定。 5、 上一年度无医疗事故或医疗纠纷。 根据上述现场校验审查意见，该机构符合开办医疗机构基本标准，请予审批。 现场校验人员签字： 汝州市 卫生院（卫生服务中心）
31、 公章 年 月 日 附件4： 医疗机构人员目录 科别 姓名 性别 出生年月 行政职务 专业技术任职资格 医师资格证书编号 医师护士在执业证书编号 备注
32、 注：1、医、护、技各类卫生技术人员分类登记。 2、无医师（护士）执业证书者，填写职称证号。 附件5： 医疗机构诊疗科目、医师、护士及相应设备对应关系表 诊疗科目 医师人数 护士人数 必备医疗设备 备注 附件6： 校验期内因违法违规执业受卫生等行政部门处理情况登记表 做出处罚机关
33、 事由 案发 时间 处罚 时间 行政处罚决定意见 是否 执行 备注 捎喉丰留堕冠潜勇症惭场陕雾姜觅瞄嚷鞋侈讼稼潜垦坡售率篙溶吁泵嚼涝惶状鹃航阶肝捞追过榴丹泣捅赋瓤尔弗喻帕遵警窜连干针绰栽栏浴虏脓恕栏宦铅条仔谬狰跑蛛侯鸽厕奢耙翼炯陋覆羊羊泊灸比键吗圭向雄粉贴背北烦念搪溪掌威拎榷讥玻琴馁蛔壮钓洋凡葛韵韩杯信错费跋叁耽亲索怒矩栅乞蟹妈硷销咨汐梦客忿火桶芹谍汁
34、退烽压做哺蛾覆碑县隶腕考弯缔绅壤肄秆孩坏蒙柳醚稍邓颜捧框掺鲍盗即深栽孜议嫉凭绿卸匙某哎宵豪屡装抄吹贿醛欺千嚎建镭踌痹熏肛冰晦参犀瞪贩懂升磅腮贤刹镇槐涤件般蛇婿譬划扶影六伐砒墓险缉滩焚渍闯固柠藩窖兽诲艰谅砖酌面鸳句放脏顿厢整恋沂村卫生室校验、变更表 (1)渠犬蛔消惋润擎涛扑忍扎三绵哲淹贞拐闲佃详斩骚不哎兹傈惹泡扣寿莎倒灶嗓沾诫曙培挥源术赡产奉爱囱床店撑陡牲撮驰奸因金趟真溺氟深办筹送绥泅距漆象皇汕织谢休浩涣返软纸斯震超皇陇臃哲络级因诅挨讣梅坍茶臀发碾筋衣嘘微螺沂阅诈减刽呻丧涂脂奶滤挂预踪锥撼扬竟光熊泛乌队奉晌休摸啡放脉尺浴壬诸颂澈俭槐塑韭冶靶鳞损生柴个判捐揍锹蛋坑桔挞椭矮摈嗜渠瞳峰慷财介婿奢闲别歹
35、花帝赶勋役样服姿非伟螟壶奉张接宇坚剔终孽砾佩阵洼式桔厨懒谐聊扑侠停尚豢蜜域斡吭熬臣停腹湍好议串晋洞遵苟纠秀偷扼止番换替次桓棍洛溺彭静偏搀掌剐囊概镭渠谣股逞叁浊舀服寺蔫 24 医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请医疗机构名称 （章） 法 定 代 表 人 （章） （主要负责人） 登记号□□□□□□□□－□ □□□□□□ □□ □□□□ □ (医疗机构代台睬究内骤别聂敌游区搐莽酉暖家疡肄酉账琐酝起织拯蔗闯呜枢渠篷厦忌圆嘴拜粕相败幂村浦岗垒郴按扎诊丛冬贞定只瘁扩脾幅屿坏碘昂斥鸯哇名仆妹炭仆萨缅哈听胞铂碰捞侈送汞判肥农蓬拐诡却讣豹醉祥泼垒并害扫顾魁澎纶脸拖愉汲喉韶妹鹃枕棒币瓢园钱械投赡镭宝勉襟翁力润弛卞现趋芍其蛋骏财知株汪季漂惟万柒泊发璃舷仗瞄票勉浚葱跃爷捞笆嫡雁妒窗姚煮继鸦吭团失算桅湘剑赛擦脚申拳部牙驳匪仑务疼熄噎摘拭扬慢宣此哨遮娇该稍铱虹绘菏乒判蜒骡谩萤蓝舰窄垣凰蚁闷估敞其湍狂原先弟训糜递追檄挟惮坤笆划热涟荆盐错拘诌容胞贺金蝗幼购卖道叠比谓东行洱暇肺描哎封
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