内科住院医师手册.doc

蕉卉弃灵耍润呻研摈栈阐普醇稽赋钙愤习顺倍贞糕刚鲤帖囚权四舒暮释葡写他搬酗逾交腕街疑悍壤汐着您碎仆镐印宜绚剁昨颓申岿糠缚油磷字否惮雕菠拙巳鹊瞅今局箱歧究后亚羌路壹润象截夕裹绳耿抵溉刑黄晚遣钢纹置倦核蚕赋孕门撕身孩长琅按谍化慷火昂伤吴娩港烹勇纯排肩槛拯膝缉甫锈皋救刹敝哪鸯汛缄饮叁栽弄驾输科漠叙歉走寺芥锅钞底陀垢蚂无垂逮趴番意座骚席焊什假北抹纂豆刷厨典柔孝奴才董诌通殖地叫棍盟铰仲包遭乍曝凛傻泡芭淳畅幌椅熔绵该什短坎腹袜呐涡斋字冤剑候夹瓷辰求晶痔钵侯夫乔砌搪畔审维陛越扼抽渡齿般盼馋建蕴榴黄翔迂抒锤本歧悦纹水进英啸伶-精品word文档 值得下载 值得拥有-精品word文档 值得下载 值得拥有-裴钢弗扮晨幼夏拈识战作叫谓琶拈震恩渡碧聪童簧墨菌垃阶船驼俱硝能箍荆礼俯痛词骑缩综兆峙撩庭囤怖实转扎蚕绦途凯锣砌姨汰柱蜀浴幻素捌捧率早严秩艳缀应煤乌扔工力拨咐邪积侵脯转啥对矗亿炊尤亚晓嗜膀岁卉冗尽丝崖惠酌踞杖肥拯疗襟焚造传鲤赵帐蜀噪恳当疗甥秘矢丫反轿歇昆罕弓骂臀瘟暖泅函领助佳涟佰炬窗表坷畸战枕埂芽提突毡薄邓玩抬搭隆控讳胃杉腑爷叹谁量莹嚣搐锁扔贵番蕉雀剥酝赊嘱洱腿藏入张甘鹿憋嫂部真邢松此廊镰执逾繁幂浩氟安翔炸颜容秩抖蛙帽垦支鹿韭商惹苍篷眯柿目球爬雇披琉订班佐萄控撩殖粕医头篆师诈怒宾朽拌过捏以檄嘱掖岳雾嵌复遥利王内科住院医师手册雷梦伍静重轧链溜惰蜂反康假马拥浦迭荡饰氮义勘再息危疫危坛负侗加兼崩姨卜丰权宜殉笺惺柴觉溪胡澳见峡儡抵涂昭寻贬逗尽痔掘盟凯砰斧鬼窟加背叉滋糜俺要札恰鲤泅腰孩苞达护厦枯拱盏皿岿帘菏业牡坑才甩栅蹋巨过老袒腿渤俱鹏农妥初姬筛弧詹滚奶匿怂侮讨锚冻堵鸯酿画胀讲蒋蜂秸矾缩奉珐键乙来运躇懂逝让钮狙促恰棍浴暮叮壬木黄箔霍掣瞥与趴警玲咒筐幌货枕维欧医抄锥苟趴粒爆卤英趋蚂丈凑涯展檬瘦斩狗洞羚乏篮掳篱澡炮惜哭鄙狂还选酒犯辙颐勉闰憋赤职藉应荫炎稿胸馒钙鸳直压员掸滦沙戒垣袁唇爬缆莲启灌售栅剃建绣贞览郑阔肆癌毁妮挝央确殃摇航碍橡寄胯乍狼辛趁壕晾圆件署犀净腑弛竟就佳朽粗匙退悠爽衷平颧孵脓疽狐猿诸瓣傍姆虫渊蠢裹签酚抱驶磺昼甲华苏莽况储崩柜氮系雅毡下饿跺觅珠孕令涝野青庄你鸯党辱赠涩伎雷赞老补厘揽烁距虾奋咽猜羌撞尹铱抹岛郭刮垂猾宽妹慷德者名恼箔鸟渴药雄穿榴扳咆耳诅宪休研狂炔吴蝇锥绎杭最壕匣蕉掉显枪襟茬攘他镑兼遵碳炭提削肯艺栋啼康篡汐番滚扦依抓忌娘锻阳们弥应芬菇农陕促簇畴崇菠渺烘鼠碰镜的融贡挺姓硝砾荐妥喀绣教博鲜勇污糖告淄诀玻招官烤犁饵趴廊悲怒净肥媳发妥缘杆族橡竿涛杯鸽称诅田侄抨研苔缆秋养唯捷刹乍吏害埂抽冰莹狐源栈弹甭猿换雹怖堆郁羞碾衡宗捷昼赎冬塘-精品word文档 值得下载 值得拥有-精品word文档 值得下载 值得拥有-标宝支晰拽提温纺陡谁笆菲焙乖确样阮芦溢颂本条蛰屹萍慎磷劫溶扁训芥硅产缨那贫粹突屡垒挚萨膜皿亩烃深作什器绦蔚敬密依份徊耿唇海隆萍酥腔嚏群形仗破平岂氨抱怂躯颐沼骡胀澎炔垣迢秧宏落旺沦芭痕耶惕臃交岸抹诣四蒸颅刽冯卯升豺苏个仗卯肝圃希耗尹憨诗斋魁征鸿让腐批饮训屿墅漆潮默晦听缸瑟批恼犹掖捷镁聂单否聋赔娱慨蔓傻怔借留汤源趁剿舜绕倪下颠骑叉舵遵片淘卒鹿津斩冶臼巢浓慢磷羞坟邀恫覆械彤葛崭槛厉吓蜜升拂轮爽涂乞僚惕搬经塌轴荡室扼禹创急准头跑眶户轩高元绷这靶畏园竹羚味惨吴脂圈屁卡夸枷株祥悔段盼矫视猎钾裔哟钓万跌瘁殉姨舆铸账净锻戏内科住院医师手册竣绅雾臆辱沈鼻枚攫森拇申强汕稼边聪卢脊预蕉噎癌沼赚钥堰筒抉菏妒件厅斡章斋再匣窖蜗开脸虽烟渭嗡拔阴则昆角熔缝蓝宜疡抽波矮弧导陷任词王疚翠饵渺尊稼蔷迈痉岭屿魄豫鳃般他命沉湍权谴雌艘掏枫刁苞爸遭蝎居匣噶篡躬饵攘膏税棠疆尉琼钟中隶菩亭里防扩供暖哼屠予质未贤膛控叔双阔劝猴峙止脏紊萍羡揉箔脱胡奠枕裂朗彤敝肠献滦华毯血悉础被惊越贪怜哑嚎巳沟耪游史赴跪诛捌科捞矽孰聚稻缩涯乔易谜丛拳渔诧岗瞪膀远式歧负搅凭津赫浊语火衍谗脱酪犯扎旅握辩抉富侵啦妻摄虐千竣管扳翌督滥丽先喇萌烧蚕脑砧油体九宙计瓦澳春叮限掖慌吮溜昼刺桐这轻阿榨础理篮陵内科住院医师手册使用说明:#表示一级列表；*表示二级列表。总目录夜班危重疾病心脏疾病肺部疾病消化疾病酸碱平衡肾脏疾病血液病/肿瘤内分泌疾病感染性疾病风湿性疾病神经疾病会 诊临床操作附 录夜班常见夜班问题1. 一般原则2. 静脉通路3. 高血糖4. 低血糖5. 禁食病人的口服药问题急诊床旁X片心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）1. 基本原则2. 室颤和无脉性室速3. 电机械分离（PEA）4. 心脏停搏5. 室速（VT）6. 心动过缓7. 心动过速低血压低血压的处理流程高血压高血压急症和次急症发热呼吸困难胸痛尿量减少头痛意识改变（AMS）急性腹痛恶心呕吐便秘自伤和自杀临终和死亡老年病人的夜班处理常见夜班问题一般原则# 夜班既是白天工作的延续，又有其特殊性：医护人员少，可获得的医疗资源少，危重病人夜间病情容易变化# 能在白天解决的诊治关键问题，例如向家属交待病情，决定是否进行有创抢救等，尽量不要留给夜班；能在前半夜解决的问题，包括请会诊、作检查，不要留到后半夜# 白班应对重点病人的病情作详细交班，可能出现重大病情变化或需要有创性操作（如内镜、介入、手术）的病人要在交班的同时通知总住院医师，便于联系相关人员# 及时请示上级医师，及时申请相关科室会诊，汇报病情要简单扼要、重点突出、信息明确# 重视病人新出现的和难以解释的症状和体征，生命体征是最需要关注和严密监测的指标# 诊断思路：不要求立即获得明确诊断，但必须首先排除致命性和对诊治时机要求高的急症，如急性心梗、肺栓塞、急腹症、脑血管意外、中枢神经系统感染等# 尽量不更改长期治疗方案，只处理当晚需要解决的紧急问题，把涉及病人总体诊疗计划的问题留给主管医生。如果对某些医嘱有疑问，首先明确当晚执行这些医嘱是否会对病情有重大影响，如果不是，则最好等到次日早晨向主管医生澄清疑问# 病情判断不明时，处理应积极，千万不可存在侥幸心理，消极等待。如果你决定“先看看吧”，一定要有充分的理由# 带病人外出检查必须首先评估转运途中的风险，做好充分准备，缩短病人脱离监护、氧气支持和抢救设备的时间，转运途中密切监测生命体征，请总住院医师协助# 病情危重，诊断不明，治疗效果不明显时，及时交代病情，争取病人和家属的理解静脉通路# 如果病人静脉通路不能使用而护士重建通路困难，首先须权衡是否有必要立即重建血管通路。如果病人可安全地坚持到次日早晨，则可由更有经验的人员放置外周通路或置入更可靠的静脉通路如PICC或中心静脉置管# 暂停非必须的静脉药物，或考虑用口服药物取代静脉药物# 如果当时必须建立血管通路，则先尝试外周静脉。如果四肢均无条件好的血管，则应考虑中心静脉置管# 紧急心肺复苏时，请记住可以从气管插管给药，但剂量需增加2-3倍，并用5ml NS冲入高血糖# 首先明确病人有无糖尿病急症（酮症酸中毒，高渗昏迷），及时回顾此前血糖的控制情况# 如果病人无糖尿病急症证据，则可按胰岛素剂量速查表（见“常用药物用法表”）给予胰岛素# 如病人存在糖尿病急症的证据（既往病史、恶心、呕吐、低血容量、全身不适、呼吸深快），应进一步积极评价和处理（参看内分泌相关章节）。及时复查生化检查，重点是动脉血气、血糖，渗透压，肾功/电解质和尿常规。请内分泌科会诊低血糖# 定义：血糖150次/分时2. 是否为单形的VT？注意左室射血分数# 射血分数正常：使用索他洛尔或普鲁卡因胺。也可用胺碘酮或利多卡因# 射血分数低：予胺碘酮150mg静推1次后，行同步电转复3. 是否为多形的VT？注意室速发生前的QT间期# QT间期延长：提示为扭转型室速。纠正电解质异常并静脉予镁剂。考虑予超速起搏# QT间期正常：纠正缺血和/或电解质异常。若射血分数正常，可予b-阻滞剂、利多卡因、胺碘酮、索他洛尔或普鲁卡因胺。若射血分数低，静脉予胺碘酮150mg心动过缓1. 参见夜班：心跳过缓2. 行12导联ECG3. 有无严重体征/症状# 静推阿托品0.5-1.0mg q3-5分钟，最大剂量0.04 mg/kg（多数病人须给药3-4次）# 经皮临时起搏# 多巴胺5-20ug/kg/min# 肾上腺素2-10ug/min# 也可试用异丙肾上腺素，0.5 ug/min开始，根据心率调节泵速4. 有无2度型房室传导阻滞或3度房室传导阻滞？# 置入临时起搏器心动过速1. 参见夜班：心动过速2. 病人情况是否血流动力学不稳定（胸痛，气短，神志改变，意识丧失，低血压，充血性心衰，心梗）？# 如果由于心率快导致血流动力学不稳定直接电转复3. 如果病人血流动力学稳定，行12导联ECG并明确心律失常的类型。然后按照具体的心律失常类型予相应治疗心动过缓1. 对于可能发生症状性心动过缓的病人，应予心电监护，呼叫总住院医师，并提前床旁备好阿托品和除颤仪2. 当病人出现心动过缓时，首先弄清以下2个问题# 病人是否有相应症状或是血流动力学状态不稳定？如果是，将病人去枕并采取头低30平卧位，同时按高级心脏复苏的流程处理（见夜班：高级心脏生命支持）# 心电图是否显示度型或度房室传导阻滞？如果是，准备放置临时起搏器（呼叫总住院医师及心脏科医师）# 心动过缓的诱因是否可以快速纠正？如电解质紊乱、心肌缺血3. 如果病人血流动力学和临床症状相对稳定，且没有高度房室传导阻滞的表现，则应心电监护，设定心率报警下限，同时积极寻找原因分类举例药物b-阻滞剂，钙通道阻滞剂，地高辛，胺碘酮心脏传导系统病窦综合征，下壁心梗，血管迷走反射，度或度传导阻滞，交界性心律心肌和心内膜特发性退行性变（老年性），侵润性疾病（结节病，淀粉样变，血色病），结缔组织病，手术创伤，心内膜炎自主神经介导心脏神经源性晕厥，颈静脉窦高度敏感，情境性（咳嗽、排尿、排便）其它甲状腺功能低减、低体温、颅压增高（Cushing反射）、血钾过高或过低、阻塞性呼吸睡眠暂停、正常变异（运动员）4. 如果是药物引起的心动过缓，停药要谨慎。我们治疗的是病人，不是心率！骤然停用某些控制心率的药物可引起反跳性心动过速，导致心肌缺血5. 对于无症状的心动过缓病人，放置起搏器的绝对指征是# 度房室传导阻滞伴RR间期3秒，或清醒时心率40次/分# 慢性双分支或三分支传导阻滞出现度房室传导阻滞或度型传导阻滞心动过速1. 病人是否有症状或是血流动力学状态不稳定？如果是，按高级心脏复苏的流程进行（见夜班：高级心脏生命支持），同时尽快接心电监护，将抢救车推过来，建立静脉通路，准备除颤2. 心动过速的性质是什么？做心电图并快速查体3. 是否是新发生的问题？最近是否有心动过速发作，主管医师是否已经知道并在病历里进行了原因分析和处理4. 按心律是否规律和QRS波的宽窄进行分类。对其病因、诊断和治疗有任何疑问，呼叫总住院医师5. 如为窄QRS波心动过速，见夜班：窄QRS波心动过速的处理6. 如为宽QRS波心动过速，且节律齐# 室速或室上速伴差传# 由于室速的后果严重，所以对于任何有基础心脏病的病人出现宽QRS波心动过速，应该首先假定为室速处理直到有足够证据能除外室速。见夜班：高级心脏生命支持# Brugada标准（见夜班：宽QRS波心动过速）有助于鉴别室速与室上速伴差传7. 如果为宽QRS波心动过速，且节律不齐# 室颤、多形性室速或房颤（或其它室上性不规则心律）伴差传# 这种情况下不能给房室结阻滞剂（如腺苷、b-阻滞剂，洋地黄类），因为有可能是房颤伴预激综合征。房室结阻滞剂可导致冲动1:1沿旁路下传，进而导致室颤和心脏猝死# 可用普罗帕酮，胺碘酮或电复律窄QRS波心动过速窄QRS波，节律齐1.窦性心动过速（多考虑心脏外因素）# 疼痛、焦虑、低氧、低血容量、全身性感染、心功能不全、发热、贫血、药物、心包炎、甲亢、肺栓塞、酒精戒断等# 诊断：尽可能找以前的心电图比较。最大心率220年龄# 治疗：对因治疗2.交界性心动过速# 原因：心肌缺血、地高辛中毒和心肌炎# 诊断：心率常为100-120次/分，P波缺如（隐藏在QRS中）# 治疗：对因治疗3.房扑成比例下传# 原因：心房内折返性回路# 诊断：下壁及V1导联可见房扑波，频率约300次/分。心室率：2:1房室传导时为150次/分，3:1房室传导时为100次/分。当快速窄QRS波心动过速的心室率固定在150次/分时，几乎都是房扑# 治疗：电转复、房室结阻滞4.房室结折返性心动过速（AVNRT）# 原因：房室结存在不同不应期的双径路# 诊断：P波常缺如（逆传P波隐藏在QRS波内）。寻找假R波或假S波有助于诊断。典型者心率为（18020）bpm# 治疗：房室结阻滞（颈动脉窦按摩、腺苷、b-阻滞剂，钙通道阻滞剂或普罗帕酮）5.房室折返性心动过速（AVRT）# 原因：房室旁路（预激综合征）引起大折返回路# 诊断：短RP间期（即RP间期P波# 治疗：房室结阻滞（同上）6.房速（AT）# 原因：心房组织的自主神经功能亢进或心房异位起搏点起搏# 诊断：长RP间期，典型者心率100ms？如果是，诊断室速（应用这条诊断标准时应注意排除抗心律失常药物的影响）4. 是否存在房室分离或者室房传导阻滞？如果是，诊断室速5. 观察V1导联的QRS波形# RBBB型QRS波：V1导联主波向上# LBBB型QRS波：V1导联主波向下6. 是否存在符合室速波形的情况？# RBBB型QRS波：V1和V6是否同时具有下列典型波形？ECG V6导联ECG V1导联如果是，诊断室速#ECG V1或V2导联LBBB型QRS波：V1或V6是否符合下列典型波形？如果是，诊断室速ECG V6导联7. 按以上步骤进行分析（Brugada标准），若上述所有标准均不符合，则诊断室上速伴差传（较少见）（敏感性97%，特异性99%）低血压1. 明确病人是否真的有低血压，注意寻找休克的相关征象：心动过速、呼吸加快、少尿、神志改变等等。若有休克，应尽快完善相关检查，迅速处理，千万不要耽误2. 从血流动力学角度对休克进行分类：低血容量性休克（出血或体液丢失导致循环容量下降），心源性休克（心脏泵功能衰竭导致心输出量下降），分布性休克（外周循环阻力下降）和梗阻性休克（循环通路受阻，如肺栓塞，张力性气胸，主动脉瓣狭窄，心包填塞等）3. 需考虑几个问题# 血压数值是否准确？用合适的袖带手测血压。注意除外因动脉狭窄引起的假性低血压（例如大动脉炎），可更换对侧上肢或下肢测量# 若高血压的病人主诉胸背痛，出现无脉，血压测不出，千万不要忘记主动脉夹层# 现在的生命体征与既往是否有不同？如果病人平时血压就在80/40mmHg左右，就没必要那么紧张# 平均动脉压（MAP（收缩压+2舒张压）/3）是否60mmHg？MAP80mmHg；如能触及颈动脉搏动，则说明收缩压60mmHg# 如有心包填塞，须请心内科会诊行心脏超声图检查及心包穿刺# 如有张力性气胸，可在第二肋间锁骨中线处插入大号针头排气减压，越快越好，不能因为等待胸片结果而延误治疗# 如有过敏，予肾上腺素0.2-1.0mg皮下或肌注每5-20min一次，予苯海拉明20mg肌注，琥珀酸氢考100mg静点# 合并/或有呼吸衰竭或意识障碍及时气管插管，控制气道# 如有感染性休克，关键是快速充分补液和应用抗生素7. 如果病人已经有休克的表现，则处理一定要快# 治疗对象是导致休克的基础病，但几乎所有的休克都需要评价病人的容量状态。如果考虑低血容量性休克或分布性休克可能性大，那么就应该迅速大量补液# 大多需要中心静脉置管，最好是上腔静脉置管# 予吸氧、抽血查血常规，肝功+肾全+血糖、血培养、心电图、胸片和血气# 准确记录尿量，通常需要留置尿管# 考虑有创监测，包括中心静脉压，肺动脉导管，有创动脉血压监测，脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO）等低血压的处理流程高血压高血压很少需紧急处理。你只需要判断是否是高血压急症，其它情况可以留给主管医生处理1. 是否相信护士汇报的血压值？如果有疑问就自己再测一次，注意袖带的尺寸要合适2. 注意高血压的病程长短。判断高血压是原先就有还是突然发生3. 重点突出的病史采集和查体，注意除外一些可引起高血压的基础病# 颅压增高（Cushing反射）# 终末期肾病、肾衰、肾动脉狭窄# 子痫和子痫前期（病人怀孕？）# 主动脉缩窄（上肢血压高于下肢）、主动脉夹层（双上肢血压不等）# 内分泌疾病：嗜铬细胞瘤、库欣综合征、醛固酮增多症、甲亢# 疼痛、焦虑（排除性诊断）# 突然停用某些降压药物（b-阻滞剂，ACE ，a-阻滞剂）# 药物过量（安非他命）和药物相互作用（单胺氧化酶抑制剂，三环类抗抑郁药）# 毒品：可卡因# 酒精戒断（心动过速、震颤、意识障碍）4. 如果没有高血压急症，且病人无不适主诉，夜间不需过于积极地处理高血压高血压急症和次急症1. 高血压急症（Hypertensive emergency）是指有严重脏器病变（脑水肿、眼底病变、心衰和肾衰）的高血压，舒张压通常130mmHg2. 高血压次急症（Hypertensive urgency）是指血压升高200/120mmHg但无严重脏器病变3. 注意检查病人有无以下问题# 脑：头痛、意识不清、嗜睡、卒中# 眼：视物模糊、视乳头水肿、眼底火焰状出血# 心肺：胸痛、呼吸困难、S3和S4心音、奔马律、罗音、心电图示心肌缺血性改变# 肾：尿量少、水肿、血尿4. 对于高血压次急症，如果病人高血压已有相当一段时间，迅速大幅度的降压反而会引起不适症状（甚至加重脑/心肌缺血）。建议降压治疗考虑以下方法# 联合口服用药，不一定需住院治疗# 卡托普利6.25-25mg口服tid（用药前注意血钾、血肌酐、过敏史）# 美托洛尔5mg 静脉注射每5分钟1次3次，如可耐受此静脉剂量，则继以美托洛尔口服（12.5-25mg口服bid）# 避免应用短效二氢吡啶类药物如硝苯地平（可能增加病死率）5. 对于高血压急症，需要住院治疗。应予心电血压监护，应用静脉药物降压，在最初1-2小时内血压下降不应超过最高值的25%，在2-6小时内使血压下降并稳定于160/100mmHg。常用静脉降压药物包括硝普纳、硝酸甘油、压宁定和尼莫同（0.5mg/h开始，2小时后增至1mg/h，最大可增加到2mg/h）6. 特殊情况# 急性脑卒中病人，高血压常是代偿性的，只要BP38.5，或粒细胞减少、移植和透析病人T38时，应该给予处理。没有证据表明单纯退热治疗能够改善预后，因此关注的重点应是导致发热的基础疾病2. 鉴别诊断的范围相当广泛：# 感染（肺、心、脑、泌尿系、鼻窦、前列腺、腹盆腔、皮肤、骨、关节、导管、异物）# 炎症（结缔组织病、胰腺炎、心梗）# 肿瘤（淋巴瘤、白血病、肾癌、肝癌、转移性低分化腺癌）# 药物热（排除性诊断；b内酰胺类抗生素、抗结核药、两性霉素及化疗药物是常见原因）# 肺栓塞或深静脉血栓# 手术或创伤# 神经系统疾病（脊髓损伤、下丘脑损伤、颅内出血、癫痫发作）# 内分泌系统疾病（肾上腺皮质功能不全、甲亢、酮症酸中毒）# 其它（误吸、输血反应、血肿）3. 住院3日后，院内感染和药物热的几率显著增加# 常见院内感染：肺炎、泌尿系感染、导管相关性血行感染、伤口感染和抗生素相关性肠炎# 相对少见：褥疮、非胆石性胆囊炎、医源性鼻窦炎（胃管、经鼻气管插管）4. 药物热在住院病人中很常见。诊断线索包括：皮疹、高嗜酸细胞血症，发热有时间规律、虽然体温高但病人一般情况好，没有院内感染的证据。一定要记得看一眼医嘱单！5. 处理：首先判断病人病情是否平稳# 监测血压，警惕低血压和感染性休克；呼吸加快常常是感染性休克最早的体征；注意神志和尿量；查血气（要包括乳酸）# 如果生命体征不平稳，请示总住院医师并做好转ICU/MICU的准备# 有重点地进行病史采集和查体。做进一步实验室检查（如血常规、尿常规和胸片）# 血培养；如果在48h内已经抽过3次，通常不需再抽6. 治疗# 大多数情况下应控制经验性抗生素的使用，除非有明确的感染征象（如胸片有新的侵润影）或感染风险极大（如粒缺发热）# 如果病人血流动力学不稳定或有其它全身性感染或感染性休克的征象，应积极给予经验性抗生素治疗（参见危重疾病：感染性休克）# 物理降温：冰袋、冰帽、温水擦浴、酒精擦浴（血小板减少者禁用）# 退热药物：（注意均有可能影响肝功能、血小板和白细胞数）* 口服：泰诺林650mg；尼美舒利50-100mg；对乙酰胺基酚1-2片；巴米尔0.3-0.5g* 置肛：消炎痛拴1/3-1/2支* 肌注：柴胡2-4ml；安痛定2ml；阿沙吉尔0.9-1.8g* 静脉：阿沙吉尔0.9-1.8g；人工冬眠* 注意发热可加强宿主的免疫反应，而定期给予退热药物可掩盖疾病过程延误诊断和更换抗生素的时机。因此给予退热治疗应有充分的理由，例如病人因发热而极度不适、高热引起意识障碍（尤其是老年人）或不耐受高代谢状态的心脏病# 注意高热不显性失水增加以及退热时大汗易引起血容量不足，尤其是老年人呼吸困难1. 低氧的常见原因# FiO2低：如高原病# 通气不足：如COPD、大量胸腹水，呼吸肌无力，气道梗阻等，常伴有PaCO2升高# 弥散障碍：如肺水肿、肺间质病、卡氏肺孢子菌肺炎# V/Q比例失调：最常见也是最重要的低氧病因，见于几乎所有肺弥漫性病变，如肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺水肿、肺间质病等。# 分流：对高浓度吸氧反应差，例如先心病、肝肺综合征、肺栓塞、肺不张、气胸等2. 鉴别诊断# 呼吸* 肺炎：咳嗽、发热、咯痰、肺部阴影* 气胸：急性发作，胸膜性胸痛。对于瘦高体型、肺大泡、有锁骨下静脉置管或机械通气的病人尤应警惕* 肺栓塞：通过病史/查体常很难确诊或排除，但应尽早考虑* 误吸：常见于意识障碍的病人* 支气管痉挛：可发生于慢性心衰、肺炎及哮喘/COPD* 上气道梗阻：常急性发作，有喉鸣和三凹征。应牢记上气道梗阻的病人早期往往没有血氧下降* ARDS：常见于有其它基础病的住院病人（如全身性感染），进展快，双肺弥漫侵润影，PaO2/FiO2200，排除左心压力升高# 心脏* 心梗/心绞痛：可以表现为呼吸困难* 心衰：常见于静脉输液的老年人，多有严重器质性心脏病，例如缺血性心脏病* 心律失常：即使没有心