医疗及人身意外伤害保险管理制度样本.doc

医疗及人身意外伤害保险管理措施
一、 就诊医院：
被保险人因疾病和意外事故需门诊或住院诊疗时，应在保险企业指定医院就诊。被保险人在出差期间患病，应在当地县（区）以上公立综合性医院就诊。
二、 赔付标准：
1. 医疗保险赔付：
（１）、门诊诊疗赔付标准：
A. 属于保险责任范围内门诊费用，天天只限报一次，每次按85%百分比赔付,天天最高赔付额以人民币300元为限。
B. 因意外伤害门诊诊疗费用（不包含药品费）全部赔付，而且天天无最高限额。
C. 因意外伤害造成门诊诊疗药品费用，按100%百分比赔付，天天最高赔偿额以人民币300 元为限。
D. 检验费：
除急诊外，单项检验费超出300元者，应由医院提供证实并取得保险企业同意。
孕妇围产期检验费：按实际支出给付，正常妊娠者，以人民币500元为限；异常妊娠者，以人民币800元为限。
E. 因疾病门诊手术费按85％赔付，天天无最高赔偿额限制。
（２）、住院诊疗(因疾病或意外伤害所需)赔付标准：
Ａ. 药品费：（按政府医疗主管机关要求自费药品除外）赔付95%。
Ｂ. 诊疗费、手术费、输血输氧费和敷料费赔付95%。
Ｃ. 住院床位费：以每人天天不超出人民币40元为限。
Ｄ. 检验费：除急症外，单项检验费超出人民币300元者，应由医院提供证实并取得保险企业同意。
Ｅ. 分娩费：按实际支出85%赔付。正常分娩者以人民币3000元为限；难产者最高以人民币4000 元为限。
（３）、注意事项：
Ａ.被保险人在门诊或住院期间，如需配合使用自费药品，必需向医院申明，将自费药在医疗费收据上分别列清。不然，保险企业会拒付部分或全部医药费。
Ｂ.被保险人在申请门诊医疗费赔偿时，应按门诊日期次序提出索赔，此次索赔医疗费单据日期必需在上次索赔日期以后。
Ｃ.被保险人申请住院及门诊医疗费赔偿，应在交费之日起９０天内提出。
２.人身意外伤害赔付：按中国人民保险企业《人身意外伤害残废给付标准》要求，按伤残程度给付全部或部分保险金额。
三、 凡有下列疾病之一者不可投保：
恶性肿瘤（癌、肉瘤、白血病）、精神癫癞、痴呆、脑血管硬化、心肌梗塞、高血压（ＩＩ期以上）、心脏病（心功效不全ＩＩ级以上）、支气管扩张、慢性阻塞性肺气肿、肺结核（传染期、慢性纤纬空洞形、肺硬变）、肝硬化、慢性肾炎、肾结核、肾病综合症、尿毒症、再生障碍性贫血、红斑狼疮、性病、爱滋病及其它先天性和遗传性疾病。
四、对下列费用不负赔付责任：
１. 挂号费、陪人费、尤其看护费、伙食费、营养费、出诊费、奶粉费、婚检费、煎药费、转院诊疗交通费、国家医疗主管机关要求应由个人自负其它费用和非保险责任范围内费用。
２. 镶牙、整容（因意外事故造成畸形者除外）、美容、矫形手术、气功诊疗、验眼、配镜、助听器、人工器官、家庭病床、性病、爱滋病、未婚人工流产、个人服务、按摩诊疗和因投保前已患有慢性病诊疗费用。
３. 被保险人自杀、斗殴、犯罪、吸毒、违法和有意行为所致全部费用。
４. 因第三者造成被保险人伤害，依法应由第三者负担医疗费用。
５. 战争或军事行动、动乱或暴乱、核子辐射、核污染所致一切费用。
６. 在中国境外及香港、澳门、台湾地域发生医疗费用。
７. 被保险人或其受益人有意或诈骗行为。
８. 被保险人因疾病所致死亡或残废。