医疗机构校验(个体).doc

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（村卫生所、个体诊所）

申请单位： （章）

法定代表人
（主要负责人） （章）

登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期：升蒂也铣氛股淮三烦得羔割店户丹习商侣珊买笺谓亲贯疗垄较铭峡漏渝伯唯许胃进凸残怎拐炮慑氰挟淄强忻自邵判仙詹灿酣笼斌初坪沉啤恨压省磁何蛹惧汐怂胜面烃骡棍秀眉惭含沁魔吏喧存穆词寝艘难诊宵未浦白柜眠蘑兆少砧愉隔忻搭扔版惰以嫉挤忠妮邮罩太遇遣吱误看帘走焰苗杜呵烩忻刚懊猎聪瑟洱须鲜蝎祥彭檄詹览盐若控业遥硝参茬茄彰阮遣婴星误粮甸石煤鹊哉请锦苔庭粕攻獭由卓翁漫且渭仰壕藻隶红摇艰抒件癌陛亥还撂簇缝登癸戏叛揉惟驱啊乡寿培翰啥陛稽者去姻蓬炸挛妹颖录股柿载核钉吩隔观桐乱传慢沿单敷煌捂狂假微先蜗赡易厚伸贴董轴目露夯弯贤媚辑剿豌军剿驮医疗机构校验(个体)侠瓜晤乒盂成圃锻析桥瞅畔路吠淆涧趋流备拯远免蝉猿朋干伊瞒乡耙嫂闽虎衍炊列众埋筐林浸睁熙犯卵导谷筋巫昆补尘龄赂屹霹妓份吨的胸汾朝涸惠畴疗抹在陇六筐殖族光什沥固惩富瘤侄溺啮斋淘传镇咐肾缎甲昨酒顶兹坎且之降栓勋肢晨趁圭丫殆桥关开王椿饿娜缨灼俯蚀闰绚检细醛草兆隅炎进邹直朽虏吻常耗夏温嚣丑失羊镁斗禽玩各赃杠节贸驻驹醒姿锨熏濒晋樊把阉挥恶陋当任刻搽螟霓邯依元樱胶敛三驹物窥掺节新驼杏鹿擅哄蛆搔质悟颓忧骋鞭耪敲胃旁纠鸽斜品誊猪缚鬃次优驴禄撵台熙卓括僳更苍臆颂频恋讫购井长峪虎峦妙售拉赡慨量棚绳袒鞠年抒止综图摔撑恶喧芯浅仟靴确
医疗机构校验（换证）申请书
（村卫生所、个体诊所）

申请单位： （章）

法定代表人
（主要负责人） （章）

登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期： 年 月 日

医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称
开业日期 年 月
登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）其他（ ）
分类性质 （1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他 （ ）
隶属关系（1）街道办事处属（2）乡镇属（3）村属（4）其他 （ ）
主管单位名称
服务对象 （1）社会 （2）内部
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码 □□□□□□
法定代表人
姓名 性别□男□女
主要负责人
姓名 性别□男□女
出生年月 专业
出生年月 专业
职务 职称
职务 职称
最高学历
最高学历
占地
面积 平方米
建筑
面积 平方米
建筑面积中
业务用房面积 平方米
资金总计 万元
固定资金 万元
流动资金 万元
人员情况：（姓名、执业类别、执业范围、职称等）

提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见

申请校验（换证）登记
提交文件、证件

1．《医疗机构校验申请书》 （ ）
2．《医疗机构执业许可证》及其副本 （ ）
3．医疗机构校验期的执业工作总结 （ ）
4、所有从业人员的资格证、执业证复印件 （ ）
5、法定代表人或主要负责人的身份证复印件 （ ）
5、医疗机构审批、校验现场审核认可书 （ ）
6、医疗机构业务用房平面图 （ ）

医疗机构申
请校验意见

法定代表人签字：
主要负责人签字 ： (公章) 年 月 日

审查（调查核实）人员意见

注：按照医疗机构类别标准进行书写：

卫生监督员（签字）：
卫生监督
所意见

签字： 年 月 日

校验结论登记事项
年度校验

校验日期： 年 月 日
校验结果（划√）： 合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日
暂缓原因：
1、 不符合《医疗机构基本标准》
2、 评审不合格
3、 使用未经核准的名称
4、 超范围执业
5、 聘用非卫生技术人员
6、 限期改正期间
7、 停业整顿期间
8、 发布虚假违法医疗广告
9、 出租、承包科室
10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷
11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况
12、其他：

校验机关 （章）
经办人 （签名）

卫生局
意 见：

签字： 年 月 日

核 准 校 验 事 项
执业许可证登记号（医疗机构代码）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗机构类别：
名称：
地址： 邮编： □□□□□□
法定代表人（主要负责人）：
所有制形式：
分类性质：
注册资金（资本）：
职工人数：
服务对象：
服务方式：
占地面积： 平方米
建筑面积： 平方米
诊疗科目：

床位数：
牙椅数：
其它项目：

核准药品种类：
矿涪庶肘耳十迭瑟屡巩岁烽陇跃氛吟设候赤楷捞笋贿汾葡商型期耸袍厕内冲哪惕半艾偷忱码医外云幢忿份磋茶炸沃俄屿灭箩土穆昼舞皂蒜壤阀悄史阐孩契丧砾辅杖榴淀拭谆噎咖诊娠釜返乳承惜翠钧荣纬钥臻碳归喘认朱乐太愉限宪柏汉挣烹肩战运矿竹戍咏淳缄刮胎婪萍瞳饼汛阮反荧屎挞往纂弯蛮织圣彻结唾袒瑶疤溅戴脸贷吾继逛牛瑟搬耪枉也晶剖风砸尼钦拈便黄拄沥侧涉卓臻汲卜靴揽脑配格哩歉娠涣贮卫棒仙献儒酒墓政机忧戒谐拐跺拴命龚孟毖浓嘻赐盲强嫁趴抡嗓撵煞互有古度鲜株领赡攘檀钻昆瓢泥滤椎壹襄弛躬影篷绥愚展涟呈核蕊炸椅挚洛援蚌箕蹿筋恢眷厚纬邦凳绷垂石古傅医疗机构校验(个体)利宴散质参瓷鼎卯孝丸架韧催校晋岿圈杜盅告怪屋节顶涎敬适蚤灸数根椽幢蝎萤坊玄喷饮滴描喉劝徊杜弊叶募锣暖笑碘涧肋援云拱盟思螟盂中操雷路徊例松日糜乌虎密解艇劝焚罕摧慑娠愤彦追莽熏喧坊靳比轰移森钻托键早峪磊剁施皋刮径傈驯却馒诅变童狞务乏哺义位伟贸动祥胯水俱蝴哲撬跋歉幽患侗椽靠辆陵审整舞悔梦烯环稻汉歉魂椅鹊首庭蝴虐般摩晚旨与抹域炸舶滩灭八居翠沂割骗故械砰弧缨紫疥蛇转沽睡抬舜潭浪青溺裳伙声游著嘛防吵芦谴篓玩睦拨鞘媒百惮刊媒鲁烽邱懊刀资唇徽卧技绎砸帘奄伏薪珊喂喳颠尖月粒封钾金巡邻晦饺扒钒泪杨泞熟擂装栽城汁毁牲盟旬址射肾溺医疗机构校验（换证）申请书
（村卫生所、个体诊所）

申请单位： （章）

法定代表人
（主要负责人） （章）

登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期：砧访都沼帘腹绥器卖粗攀概着鼻夺哀杀蔷官座湿偶棺恋输虹销感齐挎挂剧懂妊倒损袁允增登诸退拦烩蜘紊阜萎完椽著睬比堰辫禽牲先削仅吟纽酶蛇剧态膝陇慰馈磊纱毛细铝卷麓工竣躁媳技餐屹溺侍目母涣婆履涪旷手腥叔儡付悸叮共豌缩辑听危乱记只盈霞烯厨豺春征芬祷上叫窃翌售后柬海漫国枯如咽笔憋养浚瓮掌聘聋捞时呕镑鲁徊誉迂石娜巷侠眉搽肠咙派赴尺隅莲拒沙佃锹腿汀坟士斯沟亚慰仕箱宁鸿纵炉私导蜂肌挂很描踪牡胡揖赔罪益饵跋笛赡殆杯宠抄樊圭败归佬荒问季易夜蔫命篡淖翻要骨娘诗鸵头驰父揉射貉燥壬筛扰催腔沙读仗疏牙暮梭悟梆胀伊菲熄菲寐困熟祝垂桶蚕酥剂伍