医院感染管理基本制度.docx

医院感染管理基本制度 一、医院感染管理委员会会议制度1.医院感染管理委员会实行例会制度，每年至少召开两次会议，遇有突发事件或急于解决的事项，应随时召开、商讨，拟定解决方案。2.会议由感染管理委员会主任主持，院感染管理委员会全体委员和感染管理科专职人员参与。3.会议讨论研究医院感染管理的现状、需要由院级层面解决的工作问题，以及感染管理工作计划的审批。4.讨论需要医院感染管理委员会研究解决的其它问题。5.由感染管理科负责完毕会议的书面记录或会议简报。二、医院感染管理培训制度1.感染管理科应制定培训计划，负责对全院各级各类人员进行防止、控制医院感染知识培训的组织与实行。培训每季度一次，并对培训内容进行考核。2.检查部门负责医院感染相关标本采集方法知识的培训。3.科室年初制定本科室院感防止与控制相关知识培训计划，由科室医院感染管理小组负责对本科室医务人员进行医院感染知识的培训和考核。4.培训内容涉及：医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度等，目的使各级各类人员了解医院感染管理工作的意义、医院感染管理的要点及相关管理知识、无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗菌药物合理应用、消毒药械对的使用的方法和标准，工勤人员应掌握防止、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的对的使用等基本知识。5.医务科、护理部负责组织对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间3学时，培训内容的实行由感染管理科负责贯彻，考核按医院人员管理相关规定执行。6.医务人员应参与防止、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动。医院感染管理专职人员医院感染知识学习15学时/年，其它管理及医务人员6学时/年(自学或交流学习)。医院感染学习和考核计入年度综合考核指标。三、医院感染管理制度1.为有效防止和控制医院感染的发生，保障患者安全，提高医疗质量，各科室应加强医院感染管理工作。2.认真贯彻执行医院感染管理办法和消毒技术规范等相关法律法规的规定，规范医院感染管理的各项工作。3.建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床医院感染管理小组，形成完整的三级管理体系。配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，各职能部门和各级人员应认真履行职责，按规定完毕各自的工作。4.将医院感染管理质量考核纳入医疗质量考核的项目中。5.感染管理科应负责医院感染管理的平常工作，具体负责医院感染防止与控制工作的技术指导，医院感染的监测、管理和监督检查等。6.医院应制定和实行医院感染控制规划和医院感染病例监测报告制度，按照医院感染监测规范全面开展医院感染的各项监测项目，并由感染管理科具体组织实行，监督和评价，定期进行核查和反馈。7.医务人员应严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程，以及医院感染管理的各项规章制度。8.建立医院感染管理的在职教育制度，定期对医院的各级各类人员进行防止与控制医院感染知识的宣传、培训和考核。9.医院使用的消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的采购、储存、使用及用后处置。10.病人的被服应每周更换，遇有污染时应随时更换。污染被服应及时用被服袋收集、密闭运送至洗衣房清洗消毒，不得在病房或走廊清点被服。11.空气消毒病房应保持清洁，定期开窗通风，每日2-3次，每次不少于30分钟。治疗室、换药室、检查室、观测室等医疗用房，应每日进行空气消毒1-2次。有人时，可采用动态空气消毒法；无人时，可采用紫外线灯消毒 。12.环境表面及地面的清洁与消毒应达成以下规定：地面湿式清扫，保持清洁，遇有血液、体液、分泌物、排泄物污染时，可用500mg/L含氯消毒液消毒后，再用清水拖擦。物体表面湿式擦试，遇有血液、体液等污染时，可用500mg/L的含氯消毒剂消毒后，再用清水擦拭。卫生洁具使用后，应先消毒、再清洁，晾干备用。四、医院感染病例诊断及报告制度1.科室医生及感染监控员必须纯熟掌握医院感染的诊断标准，及时发现住院患者中的感染病例并上报，科室监控员应指导并督促经治医生及时填报。科室感染病例漏报率不得超过20%。2.当出现医院感染散发病例时，经治医生应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24h内以“感染病例报告卡”的形式报感染管理科。3.科室发现有医院感染流行趋势时，12h内向感染管理科报告，并及时留取有关标本，尽快查明因素，采用有效的隔离控制措施。4.各科室监控员必须按规定进行各项监测，认真分析监测结果，及时填写“医院感染管理质控手册”，并准时上报感染管理科。5.感染管理科应定期向医院感染管理委员会报告全院感染管理工作情况，并提出拟解决的问题。同时以“医院感染简报”形式向全院反馈监测情况、防止感染的规章制度贯彻情况以及有关的规定等。6.感染管理科常规进行漏报调查，对漏报与隐瞒不报，予以相应处罚。五、医院感染流行、暴发处置制度1.临床科室发现流行趋势时，应于2小时内电话报告感染管理科，必须及时查找因素，协助调查和执行管理制度。2.感染管理科发现或接到告知后立即进行流行病学调查；证实流行或暴发，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊。查找感染源，对感染者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。查找引起感染的因素，对感染病人及周边人群进行具体流行病学调查。制订和组织贯彻有效的控制措施，涉及建议会诊，对病人做适当治疗，进行对的的消毒解决，必要时隔离病人甚至暂停接受新病人。分析调查资料，推测也许的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采用控制措施的效果综合做出判断。写出调查报告，总结经验，制定防范措施。3.及时报告主管院长，并组织相关部门协助感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。协助本地卫生行政部门进行医院感染流行或暴发的调查与控制。组织医院感染管理委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施。根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。4.确认为法定传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。六、医院感染监测制度(一)医院感染病例监测1.开展医院感染病例监测，掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2.感染管理科每日进行感染病例调查，每月对监测资料进行汇总、分析，定期向主管院长及感染管理委员会报告，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存，特殊情况及时报告和反馈。3.开展医院感染的漏报调查，漏报率应低于20。4.根据本院的特点、医院感染的重点和难点，每年开展l2项目的性监测，定期对目的性监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价，提出改善措施，监测结束应有终结报告。(二)消毒灭菌监测1.定期对消毒、灭菌效果进行监测，不合格物品不得进入临床使用。2.压力蒸汽灭菌器每锅进行工艺监测，并具体记录，每包进行化学监测，每周进行生物监测，有植入物每锅进行生物监测，预真空压力蒸汽灭菌器每日进行BD实验。新灭菌器必须先进行生物监测，合格后才干使用。3.使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物和化学监测。消毒剂生物监测每季度一次，灭菌剂生物监测每月一次。根据消毒剂、灭菌剂的性能定期进行化学监测，含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测，戊二醛每次使用前监测有效浓度。4.紫外线灯管消毒应进行平常监测、灯管照射强度监测和生物监测。平常监测涉及灯管应用时间、累计照射时间记录，照射强度监测每半年一次，生物监测必要时进行。(三)环境物品卫生学监测1.各科室按感染管理的规定对空气、消毒物体表面、工作人员手进行抽样细菌监测，并符合卫生学标准。2.手术室、产房、 新生儿病房、内镜室、消毒供应中心、治疗室、换药室等重点部门每月进行环境卫生学监测。3定期对消毒、灭菌的器械、物品进行抽查监测，发现问题及时查找因素。4.各种内窥镜的监测：消毒后的内窥镜，如胃镜每季度监测一次。灭菌后的内窥镜，如腹腔镜、膀胱镜等，每月监测一次。5.医院排放的污水监没：总余氯量每次排放前检测，每月进行微生物学监测。七、医院感染防止与控制方案加强组织管理根据医院感染管理办法等相关法律法规及有关规定，医院在原有管理体系的基础上，健全医院感染管理责任制，贯彻医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效防止和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。管理宗旨1.重视医院感染 2.强化防范意识 3.严格行为规范4.执行标准防止 5.强化无菌观念 6.严格贯彻制度为病人提供清洁的医疗、护理服务，努力创建清洁型医院1.清洁的手 2.清洁的操作 3.清洁的物品4.清洁的环节 5.清洁的设备营造医院感染“零宽容”的理念1.不再认可医院感染有某一基准发病率2.每一例医院感染都认为不应当发生3.每一位医务人员都有责任进行感染防止4.朝着零发病的方向努力设立控制目的1.医院感染发病率8%2.医院感染漏报率20%3.无菌手术切口甲级愈合率97%4.无菌手术切口感染率0.5%5.医疗器械消毒灭菌合格率100%6.住院患者抗菌药物使用率60%7.类切口手术患者防止使用抗菌药物比例不超过30%；防止使用抗菌药物时间一般不超过24小时。8.住院患者外科手术防止使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时9.住院患者受抗菌药物治疗前微生物标本送检率30%10.感染病例使用抗菌药物前病原微生物送检率50%11.医疗废物分类管理制度完善，收集、内部转运及储存流程合理12.医院感染知识培训4次/年全面开展医院感染监测项目1.医院感染病例监测 。医院感染发病人数及发病率监测。重点科室医院感染监测。感染高危因素监测。重点部位(下呼吸道、手术部位、泌尿道等)的医院感染监测。重点环节(呼吸机相关性肺炎、导管相关性感染)的监测。监测医院感染病例聚集现象，避免发生医院感染暴发事件。2.开展耐药菌MRSA、BRE、ESBLs的细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、多重/泛耐药绿脓杆菌的监测。3.参与抗菌药合理使用的监测与督导。4.根据医院的实际情况，定期开展环境卫生学及消毒灭菌效果监测。5.对购进的消毒剂、灭菌剂入库前应进行有效浓度监测。加强重点部门管理1.按照防止与控制医院感染的相关制度和技术规范，加强对手术室、消毒供应室、产房、新生儿病房、内镜室、输血科等重点部门的管理。2、严格执行医疗器械、器具的消毒灭菌原则，达成相应的消毒和灭菌水平，每月对消毒灭菌效果进行抽检，发现问题，立即纠正。3.使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家标准，一次性医疗用品不得反复使用。4.严格执行隔离技术规范，根据病原体的传播途径，采用相应的隔离措施。5.制定医务人员职业防护措施，提供必要的防护用品，保障医务人员职业安全。6.严格按照抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物的临床使用与管理。加强传染病管理建立严格的消毒隔离制度：贯彻传染病疫情报告制度和各项防控措施，加强门诊预检分诊管理，防止和控制传染病在医院内的流行与传播。合理使用抗菌药物建立抗菌药物合理使用管理制度、培训制度，每季度公布各临床科室抗菌药物使用率，细菌送检率、细菌谱和细菌耐药情况，通报耐药菌检出及感染趋势，为合理使用抗生素提供依据。医院感染知识培训1.每年制定医院感染管理知识培训计划，对全院职工进行医院感染相关法律法规、工作标准、专业知识等相关内容的培训，每年不少于4次。2.培训时间：专职人员每年不少于15学时，在职人员每年不少于6学时，新上岗人员的岗前培训不少于3学时。3.医院感染专职人员应当达成可以独立承担医院感染管理和专业技术工作的水平，医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染防止与控制方面的知识，贯彻医院感染工作制度、工作规范和规定；工勤人员应当掌握有关防止和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，能对的运用在实际工作中。八、消毒灭菌制度1.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的用品必须消毒。2.使用后的医疗用品应先彻底清洗，再消毒或灭菌；感染病人用过的医疗用品应先消毒，彻底清洗后再消毒或灭菌。所有医疗器械检修前应先经消毒或灭菌解决。3.根据物品的性能选择合理的消毒灭菌方法。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针等首选压力蒸汽灭菌；内镜选用2戊二醛浸泡10小时灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的选用化学方法。4.化学消毒或灭菌可根据不同情况分别选择灭菌剂和高效、中效、低效消毒剂。使用时必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响消毒或灭菌效果的因素等，配制时注意有效浓度。更换消毒剂时必须对容器进行灭菌解决。 5.连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。6.地面应湿式清扫，保持清洁，当有血迹、粪便、体液等污染时，应立即以含氯消毒剂局部拖洗。拖洗工具使用后应先消毒、清洗，再晾干备用。九、无菌操作制度1.在执行无菌操作时，严格遵守无菌操作技术。2.执行无菌操作前，应戴帽子、口罩、进行手卫生。3.进行无菌操作时，凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。4.无菌、消毒物品和非无菌物品必须分别放置并保持清洁干燥；专人负责每日检查，过期物品重新消毒灭菌后方可使用。5消毒物品要有明显的标记，要写明消毒日期。灭菌物品每月进行微生物监测。十、手卫生管理制度1.严格执行医务人员手卫生规范。2.定期对医务人员进行手卫生知识培训，使所有医务人员加强无菌观念和防止医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。3.每季度对医务人员手卫生进行卫生学抽查，结果应达成如下规定：(1)医务人员洗手与卫生手消毒后菌落计数应10cfu/cm2。(2)医务人员外科手消毒后菌落计数应5cfu/cm2。4.怀疑感染流行暴发与医务人员手有关时应及时对相关医务人员进行手卫生消毒效果进行监测。5.医务人员应掌握对的的六步洗手法，彻底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂消毒双手。6.进行外科手消毒时，严禁佩戴假指甲、戒指等饰物。洗手后可使用无菌纸巾或毛巾擦手，盛装纸巾和毛巾的容器应当定期消毒。7.诊疗室、治疗车、新生儿病房、急诊科隔离病房等区域应配备速干手消毒剂。8.科主任、护士长应监督检查医务人员手卫生的执行情况，并与科室的质量考核挂钩。9.感染管理科应定期对医务人员手卫生的执行情况进行检查、指导和考核，不断提高医务人员手卫生依从性。十一、安全注射制度1、要充足结识安全注射的重要性，重视安全注射。选用品有相应执业资格的医务人员承担注射、防止接种工作。2、护理部、院感办要对院内注射接种人员定期进行安全注射知识技术培训，对其工作进行监督与检查，保证注射规范、有序进行。3、注射必须使用合格的一次性无菌注射器，严格按照一人一针一管一用一销毁的程序进行。严禁反复使用和超过有效期使用。4、注射接种时严格按照无菌技术操作规范进行。5、室内环境保持整洁，定期清洁与消毒。6、医院使用的一次性注射器由药剂科统一集中采购。购进时要选择经国家审批合格，具有三证（公司生产经营许可证、公司卫生许可证和产品卫生许可证）的公司生产的产品。每次购进，要认真验收，保证购进物品合格。7、使用过的一次性注射器、安瓿、棉签等医疗废物要分类收集，分别按规定进行毁性、消毒和解决，并做好记录。8、院感办对一次性注射器购进、使用、销毁及安全注射进行定期和不定期督导检查，以保证安全注射工作有效开展。十二、医院感染防止与控制制度为加强医院感染管理，有效防止和控制医院感染的暴发流行，保障医疗安全，提高医疗护理质量，特制定本制度。1.认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法、消毒技术规范等法律法规和规定，成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染的管理工作。2.拟定全院医院感染控制方案、工作计划、工作标准、流程等，制定医院及各科室医院感染管理制度，并组织实行、监督和评价。3.对全院各级各类人员进行防止与控制医院感染相关知识的培训和考核。4.开展医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果的监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定改善措施，并监督实行。5.对发生的医院感染暴发流行病例进行调查、分析，提出控制措施，并组织实行。6.参与抗菌药物合理使用管理，开展耐药菌的监测，建立细菌耐药性监测的预警机制，制定耐药菌感染防止与控制措施，并监督贯彻。7.对医院购入的消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的资质进行审核，对其储存、使用及用后解决进行监督管理。8.协调全院各科室医院感染监控工作，提供业务技术指导和征询，推广新的消毒方法和消毒剂。9.定期分析评价监测资料，并及时向各科室反馈。10.发现医院感染的危险因素，应采用有效措施，防止和控制医院感染的发生。11.及时向主管院长和感染管理委员会报告医院感染控制的动态，并向全院通报。 十三、一次性使用无菌医疗用品管理制度1.一次性使用无菌医疗用品由医院统一购置，使用科室不得自行购入。 2.医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发的医疗器械生产公司许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产公司或取得医疗器械经营企 业许可证的经营公司购进合格产品。 3.采购部门应对所有采购物品进行质量验收，核对订货协议、发货地点、及货款汇寄账号，是否与生产公司经营公司相一致，查验每箱(包)产品检查合格证、生产日期、消毒或灭菌日期、产品标志及失效期。4.保管部门应专人负责建立账册，记录每批次到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。 5.物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm以上，距墙壁5cm以上。定期检查， 不得将包装破损、过期失效、霉变的产品发放科室使用。6.科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。 7.发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用， 及时报告感染管理科和药械科，并报告本地药品监督管理部门，不得自行做退、换货解决。8.使用中若发现有热原反映、感染或其他异常情况时应留取样本及时送检，具体记录，并报告感染管理科及药械科。9.一次性使用无菌医疗用品用后按医疗废物解决，严禁反复使用和回流市场。10.感染管理科对医院一次性使用无菌医疗用品的采购、使用、管理及解决，实行监督。十四消毒药械管理制度1.医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒药械进行监督管理。2.感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时报告医院感染管理委员会。3.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械的审定意见进行采购，按照国家有关规定查验必要证件，验收进货产品的质量，并按有关规定进行登记。 4.使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项、使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报药械科和感染管理科予以解决。十五、常用消毒药械、一次性无菌用品进货索证验收制度1.感染办负责对全院常用消毒药械，一次性无菌用品购进的索证、验证、入库验收的管理工作。2.对经销公司提供的产品生产公司卫生许可证、卫生许可批件、医疗器械注册证等证件可在相关网站上查询核对真伪。3.查验的内容涉及：查验各类证件是否在有效期内。查验产品卫生许可批件时要注意查看“附件”上产品说明、使用范围、使用方法、注意事项等内容。除查验证件外应同时索要经销人员的委托书(包含授权经销产品、经销范围及时限)、身份证复印件，并记录住址、电话等。复印的证件需有生产、经销机构的红色印章。4.购进的消毒产品，一次性无菌用品入库前，应查验产品的名称、产品卫生许可批件号、生产公司名称、地址，生产公司卫生许可证号(进口产品除外)，重要有效成份及其含量，生产日期和有效期，生产批号和限期使用日期，用于粘膜的消毒剂，还应标注“仅限医疗卫生机构诊疗用”内容。还应查看大、中、小包装，标注是否符合规定。5.感染管理科应以产品进货台账的形式做好入库记录，记录项目涉及名称、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购货日期、供货商的联系方式等内容。6.消毒产品、一次性无菌用品使用人员应注意产品说明书上的有效期，使用方法和注意事项，发现包装破损时不得使用，对其使用过程中发现的问题应及时向医院感染管理部门报告，并共同解决。十六、医疗废物管理制度医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、防止、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。1.由感染管理科、护理部、后勤办负责对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急解决等知识的培训。2.生活垃圾置黑色垃圾袋中，由专人定期收集，院内用密闭容器按固定线路进行运送，不能污染环境。3.处置室内的废物桶应加盖或存放柜内。未被污染的废弃物(如药品外包装、注射器包装等)可以当作生活垃圾处置。4输液瓶虽不属于医疗垃圾，但应作为危险废物科内专人管理，专人收集，并交于有资质的机构集中处置。5.医疗废物应存放于防渗漏的黄色垃圾袋中，袋外有警示标记，当装满34时扎紧袋口存放，并贴封口贴(注明产生科室、重量及需要的特别说明)。科室内的医疗废物暂存地应粘贴医疗废物标志。6.使用后的注射器与输液器的针头等利器放入利器盒，由专人进行统一处置。7.医疗废物由专人收集、记录，临床科室每日固定负责人署名认可，并存留交接单。暂存处由专人负责交接、记录并保管。8.一次性使用的口罩、帽子、鞋套、中单、尿布、便盆等按感染性废物解决。9.实验室、手术室等的检查标本、断肢应按病理性废物解决。病原体的培养基、菌种等高危废弃物，应先进行压力蒸汽灭后，再按医疗废物解决。胎盘按病理性医疗废物解决，专柜保存、定期交接，严格交接记录。10.传染病及特殊感染病人产生的废物应使用双层黄色垃圾包装袋，并及时密封并注明。11.废弃的麻醉、精神等药品应依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行；批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置。12.包装物或容器外表面被污染，应及时进行消毒解决或者增长一层包装。13.运送工具应于每日工作结束后及时进行清洁和消毒。14.废物收集人员应做好必要的个人防护。15.医院内医废暂存处应上锁，外墙粘贴有明显的医疗废弃物警示标记、“严禁吸烟、饮食”的警示标记和医疗废物管理制度、工作程序，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及防止儿童接触等安全措施。16.医废暂存处储存容器应绝对密闭，防止渗漏和雨水冲刷。工作区域内有上下水、洗手等设施。17.医疗废物定期由医废处置中心回收、处置，并做好交接记录，登记资料至少保存3年。18.发生医疗废物泄露事故后，按照医院制定的应急预案及相关法律法规执行上报，并采用相应解决措施。十七、胎盘处置管理制度为贯彻贯彻中华人民共和国传染病防治法、医疗废物管理条列的有关规定，进一步规范我院对胎盘的解决方法，防止因解决不妥导致的传染病传播，杜绝相关医患纠纷的发生，特制定如下管理制度。1.严格履行告知义务，保障产妇知情权。产妇入院时由当班医务人员告知产妇及家属对胎盘解决的相关规定，并填写平利县中医院胎盘归属告知和解决委托书，由产妇或家属及医生双方签字，随病历保存。2.产妇选择自行处置胎盘时，医务人员应将胎盘置于双层黄色塑料袋内，交产妇家属放入自备的容器内，并告知相关知识，做好交接签字记录。3.对自愿放弃和医学检查结果阳性的胎盘，产房、手术室应将胎盘置于双层黄色塑料袋内倒入1000mg/L含氯消毒液内浸泡消毒，按病理性废物解决，严禁交由产妇自行解决。4.通过消毒解决的胎盘，由医废管理专职人员下科室回收至院内医疗废物暂存点冰箱内暂存，集中统一交由医院指定的部门解决，科室与回收人员共同签字，严格做好交接登记备查。5.对自愿放弃交由医院处置的胎盘，科室应作好登记，严格消毒，按病理性废物解决，严禁转作其他用途，杜绝胎盘买卖和流失现象的发生。6.严格监督和处罚：感染管理科定期或不定期对产房、医疗废物暂存处进行监督和检查：查看病历中平利县中医院胎盘归属告知和解决委托书签署情况，查看医疗废物暂存处回收登记情况。询问分娩后产妇及其家属对胎盘处置情况，如发现有违规者，按照相关规定严厉解决。7、任何单位和个人不得买卖胎盘。十八、死婴、死胎处置管理制度为规范我院死婴、死胎处置工作，依据中华人民共和国传染病防治法医疗废物管理条例殡葬管理条例等法律法规，特制定以下管理制度：1.在我院医疗、防止、保健以及相关的活动中产生的死婴、死胎，在接受、转运、保存、处置等过程中严格遵守本制度。2.病死婴幼儿的遗体应当由其监护人妥善解决，病死婴幼儿监护人委托我院解决遗体的，由所在科室告知太平间工作人员与病死婴幼儿监护人签署病死婴幼儿遗体解决委托书，并按规定程序解决。按照物价部门规定的标准，收取费用。3.院内发现不明来源遗弃婴幼儿遗体，立即告知保卫科上报公安部门，由公安部门授权后，按相关规定解决。4.对在本院娩出死胎的产妇及家属，当班医护人员应具体告知有关死婴、死胎的管理规定，并尊重产妇及家属意愿，及时与产妇及家属签署平利县中医院死婴、死胎处置知情批准书，随病历永久保存。5.对选择自行带回家深埋解决的死婴、死胎，医务人员应妥善包裹后交由产妇或产妇家属，应告知家属相关解决知识，做好交接签字记录。6.对委托平利县中医院按殡葬管理条例解决的死婴、死胎应交由太平间管理人员妥善存放，集中统一交由医院指定机构解决。送出科室与回收人员双方署名做好交接登记记录备查。7.对产妇患有乙肝、梅毒、艾滋病等传染病的死婴、死胎，由科室进行无害化解决，将死婴、死胎置于双层黄色塑料袋内，倒入1000mg/L含氯消毒液内浸泡消毒，再经包裹后交由太平间管理人员，妥善存放，集中统一交由医院指定机构解决，送出科室与回收人员双方署名，做好交接登记记录备查。8.死婴、死胎解决方法的告知和知情批准书的签订由妇产科完毕，剖腹产后的解决由手术室负责登记和解决，正常分娩和隔离分娩后由产房负责登记和解决。9.儿科、新生儿科及相关科室的死婴解决方法，参照以上解决方式执行。10.太平间管理人员对回收的死婴、死胎要及时登记，在交接、转运、存放解决等各个环节加强管理，坚决杜绝医疗机构和医务人员从事以营利为目的的病亡婴幼儿尸体处置工作。11.对未按规定处置死婴、死胎的，由医务科、感染办责令限期改正。对导致严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接负责人给予相应行政处分，构成犯罪的依法追究刑事责任并移交司法部门。十九、医务人员职业防护制度 标准防止认定所有病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不管是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者必须采用防护措施。其基本特点为：1.既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。2.强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。3.根据疾病的重要传播途径，采用相应的隔离措施，涉及接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。标准防止的措施1.洗手：接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不管其是否戴手套，都必须洗手，遇有下述情况必须立即洗手，如摘除手套后；(接触病人前后)也许污染环境或传染其别人时。2.戴手套：接触病人的上述物质及其污染的物品时，接触病人粘膜和非完整皮肤前均应戴手套；对病人既接触清洁部位，又接触污染部位时应更换手套。3.上述物质有也许发生喷溅时，应戴眼罩、面罩，并穿防护衣，以防止医护人员皮肤、粘膜和衣服被污染。 4.被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时解决。反复使用的医疗仪器设备应进行清洁和消毒。5.锐利器具和针头应小心解决，以防刺伤。6.医护人员进行各项医疗操作，清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作规程。7.污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。医护人员的防护规定1.基本防护：防护对象:在医疗机构中从事诊疗活动的所有医、护、技人员。着装规定：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。2.加强防护：防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医护人员，传染病流行期的发热门诊的工作人员；转运疑似或临床诊断传染病的医护人员和司机。着装规定:在基本防护的基础上,可按危险限度使用防护用品。隔离衣：进入传染病区时。防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时。外科口罩：进入传染病区时。手套:操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤粘膜的操作时。面罩：有也许被病人的体液喷溅时。鞋套：进入传染病区时。3.严密防护：防护对象：进行有创操作，要给特殊感染病人进行气管插管、切开吸痰等操作和做传染病尸解的医务人员。二十、医务人员职业暴露管理制度1.医务人员职业暴露指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。2.合用范围合用于我院也许接触各类感染性病人以及各种感染性物质的所有人员，涉及医生、护士、护工、技师、保洁、医疗废物收集人员等。3.组织管理医务人员职业暴露防护的组织管理由感染管理科、药械科、检查科负责。感染管理科负责医务人员职业暴露后的解决、征询、随访和费用报销；药械科负责保障职业暴露人员的用药安全；检查科负责对职业暴露人员进行血源性疾病的实验室检查；发生职业暴露的工作人员所在科室负责对暴露源进行血源性疾病的调查、筛查工作。二十一、医院感染防控措施1.普通门诊、儿科、感染性疾病门诊应分开设立，单独入口。2.儿科门诊应有专人分诊，遇有可疑传染病患儿应立即隔离。3.麻醉科可反复使用的螺纹管、呼吸气囊、气管插管、牙、垫、舌钳、开口器等。使用前必须进行严格消毒，一次性用品不得反复使用。4.内镜使用后按规定要进行清洗、消毒/灭菌，定期做消毒、灭菌效果监测，乙型肝炎等传染病患者使用过的内镜要做特殊消毒解决和登记。5.连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道等，应定期更换消毒；湿化瓶消毒后，干燥保存，用前放置无菌用水每日更换。6.病室、门诊各诊室、治疗室、换药室等医疗用房的空气应定期消毒，有记录。7.病床应湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜必须一桌一巾，用后应彻底消毒。8.患者用品(脸盆、尿壶、便盆等)均使用一次性物品，一人一份，用后清洁消毒。9.病人的被褥、床单等定期更换、 密闭运送至洗衣房清洗消毒，不得在病房、走廊内清点。传染病病人的被服按传染病消毒隔离规定进行处置。10.病人出院、转科、死亡后，床单元必须进行终末消毒解决。11.病区的拖布按色别标记，分室使用，用后清洗、消毒、悬挂晾干备用。“蓝色” 为治疗室 、办公室；“黄色”为病房；“绿色”为走廊；“红色”为卫生间。12.科室产生的医疗废物分类收集，置于黄色包装袋内，由专人定期收取。13.传染病或疑似传染病病人产生的所有废物，均按感染性废物解决。14.实验室产生的废弃标本、培养基、毒种等应就地进行高压或消毒剂消毒解决后，再按感染性废物处置。15.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器械和用品必须高水平消毒。16.根据物品性能采用物理或化学方法进行消毒或灭菌。17.特殊病原体污染的医疗器械和物品，应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。18.使用中的消毒剂必须保持其有效浓度，定期检测。含氯消毒剂应每日检测，戊二醛应每次使用前检测。19.医务人员应了解消毒剂的性能及使用方法，配制时应注意有效浓度。使用时间和影响因素，现用现配。20.消毒、灭菌后的器械、物品，应在有效期内使用，并定期进行监测。21.病人排泄物、分泌物及病区的污水，必须通过污水解决系统解决后排放。22.体温表采用75%酒精浸泡30分钟后，干燥保存备用，消毒液应每日更换。23.负压吸引器、引流瓶、瓶盖、引流管等应每日更换、消毒，清洗后晾干，安顿备用。24.无菌物品必须一人一用一灭菌。25.无菌、消毒容器每周灭菌更换2次；常用的无菌敷料罐(如棉球、纱布等)必须高压灭菌，天天更换；置于无菌容器中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，保存时间不超过24小时。碘伏、酒精应密闭保存，容器每周更换2次。26.抽出的药液、启动的静脉输入用无菌溶液应注明启动时间，2小时内使用。注射、治疗时，应铺无菌盘，启动的溶酶不得超过24小时，并注明启用时间，最佳采用小包装。27.无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品必须存放在无菌柜内。由专人负责检查，柜内每日擦拭消毒。无菌物品应标明名称、灭菌日期和有效期等，标记清楚，不得有过期物品。28.无菌物品包布必须双层，一用一清洗。29.治疗车上的物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，治疗车应备有速干手消毒剂。30.用2%戊二醛浸泡内镜：消毒需30分钟，灭菌需10小时，使用前必须用灭菌水彻底冲洗，盛装消毒液的容器每周更换二次，使用中的戊二醛每二周更换一次，每次使用前应测试有效浓度并记录。31.血压计、听诊器等物品，每周可使用500mg/L含氯消毒液擦试消毒，如遇污染时应随时消毒。第三部分 应急处置预案 医院感染暴发应急处置预案一、总则目的：为防止、控制和消除发生在我院的医院感染暴发及其导致的危害，指导和规范医院感染暴发的应急处置工作，保护病人和医务人员身体健康。处置工作原则：实行调查与控制措施同步进行；统一领导，分级负责，责任到人；快速反映，协同作战；积极采用措施，防止医院感染暴发的扩大化。二、基本概念医院感染：指病人在医院内获得的感染，涉及在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不涉及入院前已开始或者入院时已处在潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。 疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。三、组织体系及职责：领导小组：组 长：院长副组长：主管副院长成 员：感染管理科主任、医务科主任、护理部主任、质控科主任、院办主任、后勤办主任、检查科主任、公共卫生科主任、药械科主任、各临床科室主任、各临床科护士长。职责：研究并制定发生医院感染暴发事件时的控制预案；发生医院感染流行或暴发趋势时，负责对是否启动本院的应急处