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慢性病2030:创新加速变革白 皮 书2 0 2 2 年 1 1月与昆山杜克大学全球健康研究中心联合编制目录前言提要1 简介 1.1 慢性病患者的健康受到疫情威胁1.2 慢性病管理服务的供给面临挑战1.3 提升慢性病管理能力强化卫生服务体系2 疫情背景下，发展中国家应对慢性病管理挑战的措施 2.1 增加临时卫生服务点，减少新冠疫情对慢性病住院患者的影响2.2 提高诊疗服务效率，满足慢性病患者门诊服务需求2.3 采取灵活的应对措施，保障慢性病患者用药可及3 向整合型卫生服务体系的转变3.1 以患者为中心，重塑疾病诊疗流程和模式3.2 效率提升，重视创新技术的开发和应用3.3 关口前移，注重疾病的早期发现和诊断4 建议4.1 从疫情应对中总结经验，全局谋划卫生服务模式转型4.2 优化重大疾病的诊疗模式，提高医疗服务的有效性4.3 建立健康生态系统，改善卫生服务的连续性4.4 基层医疗与数字技术结合，提高医疗服务的可及性4.5 以更加开放包容的心态，广泛地开展国际公共和私营部门合作附录：受访专家参与写作人员参考文献34556677889101620222222232323242526封面图片：Olemedia,Getty Images 内页图片：Getty Images慢性病2030:创新加速变革2前言新冠肺炎疫情暴露出全球和各国卫生系统的脆弱性。已经步履维艰的卫生系统将资源优先分配于应对新冠疫情，这更加剧了慢性病患者的风险和负担，导致其正常的诊断、治疗和康复出现中断。非传染性疾病，也称为慢性病，主要包括心血管疾病、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病，仍是人类健康的第一大杀手，全球因慢性病导致的死亡占到近四分之三。每年有1700万低于70岁的人口死于慢性病，其中86%来自中低收入国家1。以慢性病人口最多的中国为例，因慢性病导致的死亡占比达到88.5%，其中心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病死亡比例为80.7%2。在本文写作之时，疫情正处于过渡阶段，现在正是复盘的最佳时机我们需要总结经验，更重要的是，我们要从疫情应对中总结出一些可以长期化的最佳实践，帮助我们在发展中国家建立更有韧性的卫生系统。新冠疫情使我们有机会重置卫生系统事务的优先级，卫生系统将有可能通过创新实现转型的跨越式发展。在新冠疫情的过渡期，发展中国家有机会提升卫生系统的公平性、可及性、质量、效率和韧性。慢性病面临迫在眉睫的全球性挑战。各国政府、私营部门和国际组织必须紧密团结、加强合作，秉持学习和分享的核心精神，共创健康未来。全球团结合作正当其时。陈黎明 大中华区主席，世界经济论坛，中国慢性病2030:创新加速变革2022年11月刘运国 联合主任，昆山杜克大学全球健康研究中心，中国慢性病2030:创新加速变革3摘要在本报告中，我们对G20国家的政策制定者、行业领袖和学术专家深度访谈，以总结经验、高效的方法和创新策略，结果令人乐观。发展中国家对慢性病带来的挑战作出了快速反应，增加了卫生服务供给并加强药品供应保障，以降低新冠疫情带来的医疗资源挤兑效应。报告考察了一些针对疫情的快速应对措施，经过缜密的计划和谨慎的实施后，是如何提升卫生系统的公平性、可及性、质量、效率和韧性，并解释了其为何应当长期化。这些可复制的举措包括跨病种的、以人为本的整合式医疗服务模型，赋能和动员基层社区初级卫生保健能力进行早期筛查和诊断的创新尝试，以及通过与数字技术的智能整合，增加医疗保健的可及性并改善诊断和治疗的举措。虽然仍有优化的空间，但我们已经看到，一些创新先驱提出了成本效益高且全球各国适用的慢性病干预和治疗路径不论其收入水平皆可受益。正如报告指出，为了实现全民健康覆盖的目标，我们必须开诚布公地反思经验教训，以便找出差距，确定新的优先事项。我们需要坚持以患者为中心，建立以人为本的整合医疗模式。我们应该积极和创造性地打造一个生态系统，将数字技术的进步整合到患者旅程（patient journey）和初级保健机构中，以提高可及性和医疗服务质量。如果没有全球公共和私营部门合作，生态系统将无法构建。只有这样，我们才能挽救生命，减轻卫生系统负担，共同实现可持续发展目标之具体目标 3.43。刘畅 健康与医疗行业负责人，世界经济论坛Kelly McCain 健康与医疗行业项目总监，世界经济论坛4简介1新冠疫情对慢性病管理产生了长期且严重的影响，发展中国家的卫生服务体系需要做出更加积极的改变。截至2022年9月20日，新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）大流行已在全球造成618,155,539例感染以及6,533,516人死亡4。新冠肺炎疫情在全球范围内造成了极大的社会和经济不确定性，各国的卫生服务体系因此承受了巨大的压力，其中新冠肺炎疫情对慢性病患者造成的影响以及给慢性病管理带来的挑战尤为突出。以心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病及糖尿病为主的慢性病以及精神疾病在全球范围内造成了极大的疾病负担，其中发展中国家占比达到80%以上5，而这些国家的卫生服务资源和服务能力更加有限6，因此新冠疫情可能造成了更大的冲击。相较于健康人群，慢性病患者更易感染新冠肺炎7，且感染后病情进展更快、严重程度也更高，60%-90%的新冠肺炎死亡病例可归因于一种或多种慢性病合并症8,9,10。慢性病患者还会在心理健康方面受到疫情的影响，表现出更高的并发焦虑和抑郁的概率11。由于担心去医院就诊会增加感染风险，还有一些慢性病患者会主动放弃治疗。慢性病患者的健康受到疫情威胁1.1慢性病2030:创新加速变革5除了个人的健康受到了直接影响之外，慢性病患者在卫生服务的可及性方面同样面临挑战。为了控制新冠病毒的传播，不少国家和地区都先后采取了封闭隔离的管控措施，以尽量避免易感人群接触感染，由此导致慢性病患者在新冠疫情期间无法及时有效地获得相应的医疗服务。2020年5月，世界卫生组织（WHO）在全球范围内开展的一项针对新冠肺炎疫情下慢性病医疗卫生资源和服务状况的评估结果显示，在参与调查的163个国家和地区中，122个国家或地区报告慢性病医疗卫生服务中断，31%的国家中断了心血管疾病的急诊服务，42%的国家中断了癌症治疗服务，49%的国家中断了糖尿病及相关并发症的治疗服务，53%的国家中断了高血压治疗服务12。此外，疫情防控对医疗资源产生了挤兑效应、基层医疗机构能力不足难以保障慢性病药品供应等，都影响了慢性病管理服务的供给。尽管缺少明确的统计数据，但根据WHO估算，2020-2021年间，新冠肺炎疫情导致的超额死亡约为1490万例，其中包括与新冠疫情间接相关的死亡13。慢性病管理服务的供给面临挑战1.22015年，联合国所有会员国一致通过的可持续发展目标（具体见SDG 3.4）提出：到2030年，通过预防、治疗及促进身心健康，将非传染性疾病导致的过早死亡较2015年的水平减少三分之一14。到目前为止，很少有国家实现甚至接近这一目标15。根据WHO数据，每年有1700万慢性病患者过早死亡（死亡年龄小于70岁）。无论是出于本国国民的健康考虑，还是从全球可持续发展的角度出发，提升慢性病管理的能力和效率，并且推动卫生服务体系的转型对于发展中国家而言都至关重要。值得庆幸的是，提升慢性病管理能力的相关实践也有助于整体卫生服务体系的强化。宏观策略上，慢性病管理具有跨临床科室领域的特征，可为医疗卫生服务体系高质量发展的综合施策提供锚点。具体实施中，从加强社区卫生服务着手，有助于筑牢卫生服务供给、卫生信息系统、药物供应保障等卫生体系的“基石”16，以更好地应对慢性病和传染病的双重威胁17，为“下一次大流行”做好准备。提升慢性病管理能力强化卫生服务体系1.36疫情背景下，发展中国家应对慢性病管理挑战的措施2卫生服务体系采取了更加灵活的应对方式以减轻新冠疫情突发产生的影响在新冠疫情发生后，为了尽可能减小疫情的影响，发展中国家和地区在维持慢性病患者正常的住院、门诊以及用药保障方面都制定了一些快速的应对方案。一些国家或地区采用了医疗机构分类管理的方式，将部分医院设为新冠肺炎救治的定点医院，负责新冠肺炎感染者的救治工作，其他医院则尽可能维持正常的运转，收治未感染新冠肺炎的慢性病患者。这种应对方式在感染病例散发的时候很好地保证了医疗服务的供给，但当感染病例出现大面积爆发时，医院的床位仍然会出现严重的短缺。增加临时卫生服务点，减少新冠疫情对慢性病住院患者的影响2.1慢性病2030:创新加速变革7中国率先于2020年在武汉市采取了新建“方舱医院”的措施，通过在短时间内大规模地增加用于救治新冠肺炎患者的医疗资源，以减少疫情对医院常规医疗资源的挤兑。塞尔维亚、印度、印尼等国家18,19,20,21 也采取了类似的方式，通过新建用于隔离救治新冠肺炎患者的设施，尽可能保证在应对新冠疫情的同时满足慢性病患者的医疗需求22。面对医疗资源短缺的问题，发展中国家和地区的卫生系统更加强调服务效率的提升。疫情期间，医疗机构更加重视预检分诊的作用，适当地优化为慢性病患者提供诊疗服务的流程，缩短患者的等候时间。部分国家制定了多种慢性病的诊疗指南或专家共识，以提高服务的规范化23,24,25,26。患者更多地被鼓励通过基层医疗机构获得适当的服务，社区卫生服务中心以及家庭医生利用移动社交工具与患者或其家属进行互动沟通，开展随访服务。新冠疫情期间尤其是感染病例高发时期，互联网医疗成为缓解实体医院医疗服务压力的重要工具，通过提供“无接触”的医疗服务，降低了患者线下就诊的感染风险，同时也满足了慢性病患者的居家治疗与用药需求。提高诊疗服务效率，满足慢性病患者门诊服务需求2.2慢性病患者需要长期持续用药，一些保障慢性病患者用药的措施包括：指定定点药房，作为向慢性病患者提供药品的主要渠道。以中国为例，武汉在疫情后在全市范围内确定了50家定点零售药店，服务慢性病患者27。上海、北京、吉林等城市也在疫情期间通过指定慢性病定点药房的方式，缓解因医疗机构服务关闭造成的购药难问题28,29。放宽对于慢性病患者处方时间的限制，实施“长处方”政策。中国的国家医疗保障局在2020年将高血压、糖尿病等慢性病患者处方用药量放宽至3个月，保障慢性病患者的长期用药需求30，在此之前对处方用药时间的限制通常为1-2个月。部分地区还鼓励通过基层医疗卫生机构医师或签约的家庭医生开具处方，以及制定适用于“长处方”的药品目录31。还有一些制药企业推出了大包装版的慢性病药品，可以一次满足三个月的药量32。普遍开展“送药上门”服务，减少人群接触。鼓励通过社区卫生服务工作人员、社区志愿者或药品配送企业，为符合条件的签约老年慢性病患者提供“送药上门”服务。也有一些互联网科技企业与连锁药房合作推出“线上药房”，患者通过手机APP就可以享受30分钟内药品配送到家的服务。作为短期内应对疫情影响的工具，这些举措可以在一定程度上减轻慢性病管理受到的压力。但也由于其应急性，未能完全消解疫情导致卫生服务中断所产生的影响，慢性病患者仍然在面临无法及时获得救助的困境。即便如互联网配送药品提高了服务的便利性，但对于特殊群体，譬如老年群体，在满足老年人的服务方面存在不足，适老标准有待完善。但如果要适应新冠疫情“常态化”的趋势，或是为“下一次大流行”做好准备，发展中国家和地区的卫生服务体系还需要进行更多主动的创新和系统性转型。采取灵活的应对措施，保障慢性病患者用药可及2.3慢性病2030:创新加速变革8向整合型卫生服务体系的转变3转变卫生服务体系需要采取三管齐下的方式，重点关注人员、技术和预防。WHO在2016年提出了“以人为本的整合型医疗卫生服务”（Integrated People-centered Health Services，IPCHS）的定义，并呼吁各成员国以更加综合、以人为本的方式提供卫生服务33，从而在实现全民健康覆盖（Universal health coverage）目标方面取得进展。发展中国家由于优质医疗资源更加稀缺，慢性非传染性疾病造成的社会经济压力更大，更加迫切地需要建立优质、高效的卫生服务体系，并且也进行了很多尝试。慢性病2030:创新加速变革9Pre-hospitalIn-hospitalPost-hospitalCall the emergency centreAmbulance transportand emergencyremote diagnosisNon-PCI hospitalRisk stratificationof the patientFollow-up visitHighModerateLowChest pain centreFollow-up visitFollow-up visitTertiaryhospitalSecondaryhospitalPrimary medicalinstitutionRegular follow-upFollow-up routineReferral to lower-level hospitalReferral to higher-level hospitalScreen andconfirm the eligiblePCI hospitalIntelligenttransportationsystemPerform corresponding standardized diagnosisand treatment as for other patientsDeliver STEMI patient directly to PCI cath lab through the green channelRemotetransmissionof initialdiagnostic reportElectronic medicalrecords viaintelligentvoice control以患者为中心，重塑疾病诊疗流程和模式3.1胸痛中心（Chest Pain Center,CPC）：缩短早期救治时间，提升急性胸痛患者救治效率中国于2011年启动胸痛中心建设，并自2013年起建立胸痛中心认证体系，目标是建立“在最短的时间内将急性胸痛患者送至具有救治能力的医院接受最佳治疗”的机制，由此实现了急性胸痛治疗系统在院前、院内和院后阶段的无缝衔接，以加快急救反应时间，这或许可以为发展中国家提供经验借鉴。公众通过微信上的胸痛中心急救地图小程序，可以快速锁定附近的胸痛中心并一键呼救“120”急救服务。当患者突发胸痛并拨打“120”急救电话后，救护车将在智能交通系统的支持下，根据胸痛中心急救统一指挥中心的指挥，结合对医院PCI(经皮冠状动脉介入治疗)接诊能力的筛选结果，以最快速度将患者送达有救治能力的最近医院。送院途中，急救人员可使用车上配备的心电图机、多功能监护仪等设备对患者生命体征进行实时检测并实时远程传输检查报告。专业值班医师在接收到患者检查报告后，将第一时间进行远程初诊，若患者被确诊为急性心梗，车上急救人员将立即为其免费提供PCI的术前准备药物，及早为到院急救做准备。患者到达医院后，将通过院内的绿色通道被直接送到导管室进行治疗。对于自行到院的患者，如果医院不具有PCI接诊能力，胸痛中心急救统一指挥中心会尽快将患者转至有接诊能力的医院；如果医院具有PCI接诊能力，接诊护士将在5分钟内对患者进行生命体征评估，并在10分钟内完成首份心电图，交由专业医师评估。急性心梗患者在确诊后，也将被安排尽快进行PCI救治。来源：中国健康物联网创新中心中国胸痛中心的服务流程图 1慢性病2030:创新加速变革10心血管系统疾病是当前世界范围内造成死亡人数最多的慢性病，中国约有3.3亿患者，每年每1000人中就有3人死于心血管疾病，其中以急性胸痛为主要临床表现的急性心肌梗死是首要死因34。对于急性心肌梗死患者而言，在症状出现后第一时间接受标准化的治疗至关重要，尽量缩短早期救治时间是挽救生命的最有效途径。为此，美国、英国、德国、澳大利亚等发达国家都已建立了胸痛中心，且有大量研究表明胸痛中心认证与改善急性冠脉综合症患者的疾病进展和预后相关35,36,37。发达国家的胸痛中心模式都基于其相对完善的急救体系和社区以及现场的救治能力38，相比之下，发展中国家的院前急救体系不完善，基层医疗机构的服务能力不足，各级医疗机构的诊疗水平差异较大，发达国家的经验并不完全适用。而中国胸痛中心这一模式的特点在于以区域救治网络为基础，围绕缩短患者心肌总缺血时间这一目标，发挥不同等级医疗机构的作用，甚至与急救体系、交通部门等建立协作关系，并且对患者的救治过程进行标准化管理。可应用于发展中国家的关键措施：建立有效的区域救治网络。一方面，提高胸痛中心的密度，建立具备一定规模的胸痛中心救治网络。另一方面，利用信息化技术实现各级医疗机构之间及与“120”急救体系的数据共享，实现院前急救体系与院内绿色通道的衔接。制定分类认证的标准体系。与美国、德国的认证标准不同，中国胸痛中心有两个不同版本的认证标准：标准版适用于具备直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）能力的医疗机构，PPCI是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最有效的治疗手段。基层版则适用于暂不具备PPCI条件的基层医院。同时，也鼓励在基层医疗机构（乡镇卫生院、社区医院等）建立规范化的胸痛救治单元。关键指标的持续改进。对急性胸痛患者的评估及救治全程都要符合临床诊疗指南推荐的救治路径。在此基础上，通过与省、市卫生行政部门合作，建立全国-省级-市级三级质控体系，针对每个环节确定关键监控指标及目标值，确保医疗质量持续改进，其中与及时、规范救治直接相关的指标权重达到85%。这种区域救治网络模式的建立，除了有助于快速启动救治工作之外，还可以更好地对患者进行长期管理。出院后的患者将根据院后危险分层评估情况进行复诊随访，高危病人须按期前往二级、三级医院复诊随访；中、低危病人将在基层医疗机构进行复诊随访。截至2021年底，中国共有5151家医疗机构单位启动胸痛中心建设，覆盖了所有的省份，并在县一级的覆盖率达到96%，其中有2096家医院通过认证（包括1047家标准版胸痛中心和1049家基层版胸痛中心）。慢性病2030:创新加速变革11进行直接 PCI手术的 STEMI 患者从进门至导丝通过时间图 278737175749280767877010203040506070809010020172018201920202021标准版胸痛中心基层版胸痛中心来源：中国胸痛中心质控报告（2021年）自开展胸痛中心建设以来，接受 PPCI 治疗的 STEMI 患者平均入门到导丝通过（D2W）时间持续下降，已经从2012年的115分钟下降为2021年的74分钟（基层版胸痛中心为77分钟）39。在受到新冠疫情影响的2020和2021年，在患者的诊疗流程中增加了体温测量、流行病学调查等环节，但仍然基本保持了与2019年同样的救治水平40 STEMI患者的院内死亡率最高为4.7%，远低于其他国家疫情期间的STEMI死亡率41,42,43。慢性病2030:创新加速变革12STEMI 患者院内死亡率图 33.293.483.393.904.053.850.000.501.001.502.002.503.003.504.004.50201920202021标准版胸痛中心基层版胸痛中心来源：中国胸痛中心质控报告（2021年）标准化代谢性疾病管理中心（Metabolic Management Center，MMC）：一站式服务，改善糖尿病患者的随访和管理据IDF（世界糖尿病联盟）2021年度数据，全球有5.37亿成年人患有糖尿病，其中81%的患者生活在中低收入发展中国家，中国的糖尿病患者有1.41亿44，这也意味着在中国每十人中就有一人患有糖尿病。如果你不幸地成为其中一员，你将不得不定期前往医院进行各类并发症的检查，为此你需要频繁地往返于不同的科室之间，这将在很大程度上降低你去医院的积极性。而且，你还需要时刻关注自己的饮食、运动以及定时用药，但你可能会因为各种主观或者客观的原因而忘记，从而将面临更大的健康风险。中国的国家标准化代谢性疾病管理中心（National Metabolic Management Center，MMC）提供了一种简化的解决方案：在MMC，你可以接受注册登记、风险评估、并发症筛查、诊断治疗、处方以及健康教育等“一站式”服务。利用“一体机”（一种集成了不同功能的检查设备），你只需要花费大约30分钟的时间，就可以完成各类主要并发症的检查，避免了传统诊疗模式中多次往返于不同科室的时间和精力消耗。首次到MMC就诊时，你会获得一个专属的ID，并且建立属于你的电子病历，你在医院内接受的所有检查、诊断和治疗信息都会上传到集中的大数据云平台。通过连接蓝牙智能测量设备记录的日常健康数据（血糖、血压、运动、饮食等）也可以一并上传，并通过ID与院内信息进行关联，整合后生成属于你的健康报告。你可以通过手机应用程序、微信查看，你的医生和护士也可以通过医院内的医护工作站、医护端APP等工具及时了解你的各项健康指标，定期进行随访，并对日常测量的预警数据进行及时干预，精准地调整诊疗方案。借助这些管理工具，MMC实现了对患者随时随地的数字化随访，从而对糖尿病患者的管理从医院扩展到了院外的任何时间任何地点，提高了疾病管理的有效性和患者依从性。全国的MMC共同组成了一个庞大的代谢性疾病四级防控网络，包括一个全国总中心以及许多区域中心、县域中心和社区中心45。全国总中心负责标准和流程的制定以及医疗质量的管理，区域中心设在市级医院，完成复杂并发症及急危重症的诊疗，县域中心设在县级医院，负责代谢性疾病及轻中度并发症的诊疗，社区中心则负责高危人群的筛查与管理。这一防控网络有利于发挥不同医疗机构在疾病诊疗和患者管理方面的能力。慢性病2030:创新加速变革13In-hospitalmanagementOut-of-hospitalmanagementMMC healthcarecloud serviceAICompletion of personal informationBasic informationMedical history andfamily historyExpertopinionsHome test kitsConvenientleasingMMC mobileterminalFamily datarecordsOutpatient appointmentscheduling service with MMCsPatienteducationIndividuallypersonalized lifestylerecommendationsLatest research andupdated guidelinesOptimal treatmentplanBasicexaminationEndocrine-metabolicfunction diagnosticsAssessment ofrelatedcomplicationsUnique IDUniversal barcodeOne-stopexaminationAI-assisted physiciandiagnosis andtreatment systemEfficient datatransmission 为了更好地对糖尿病患者进行连续管理，MMC还形成了“1+X”模式，即一个区域中心或县域中心与3个以上的社区中心建立双向转诊的标准流程，并通过远程医疗以及人员培训等方式，使社区中心在随访效率、疾病管理等方面得到规范引导。在MMC建立初期，纳入管理的糖尿病患者中，仅有21%的病人糖化血红蛋白（测定血糖的指标）达到临床指南标准。目前MMC系统内管理的150万人中，达标率接近50%，已经接近国际先进水平。高血压、高血糖、高血脂的综合达标率也从最初的不足10%，提升到目前的17.9%，接近美国治疗水准。在新冠疫情期间，MMC通过开展线上随访，为纳入管理的糖尿病患者提供必要的服务。以上海为例，在2022年4月，全市69个设立MMC的医疗机构在10天内完成了4万人的随访，并为数百位患者配送了所需的药品。来源：中国健康物联网创新中心标准化代谢性疾病管理中心的服务流程图 4慢性病2030:创新加速变革14PatientCWMC inprimary carePatient educationareaPrescriptionBack to clinicExaminationresultGeneral clinicAsthma clinicCOPD clinicComprehensive D&T:examination areaFamily rehabilitationareaStandard D&T:nebulization areaFilingScreeningPrint the reportMeasure the heightand weightTriage咳喘管理中心（Cough&Wheezing Management Center，CWMC）：全病程管理，提高呼吸系统疾病患者生存质量咳喘是日常生活中非常常见的症状，影响着约10%的人群46，包括慢性阻塞性肺病（COPD）、哮喘、支气管扩张、肺炎以及肺癌等在内的多种慢性呼吸系统疾病都以咳喘为主要症状。但对于一位患有慢性阻塞性肺病或者哮喘的患者，实际情况更可能是这样的：尽管反复咳嗽并有气喘症状，但由于诊疗流程不规范，没有接受肺功能检查，患者将可能被误诊为其他呼吸系统疾病或漏诊；甚至由于对疾病本身并不知晓，在挂号预约阶段患者就会误选其他专科进行就诊；而这还不是最坏的情况，由于咳喘太常见，患者甚至有可能选择不去医院进行检查。即使确诊为COPD了，患者仍然有非常大的可能性在症状得到控制后选择停药，或者由于没有进行定期的随访和复诊，导致疾病加重。这就是慢性呼吸系统疾病中普遍存在的低知晓率、低诊断率及低随访率的“三低”问题，筛查、诊断、治疗以及随访的任何一个环节管理不够高效，都会对患者的健康产生不利的影响，从而影响患者的生活质量。为了解决呼吸系统慢病临床治疗的“三低”问题，一种对患者全病程进行智慧管理的模式咳喘管理中心（CWMC）自2020年开始在中国逐渐兴起。患者在预约挂号时填写问卷，如果有咳喘症状，即转入咳喘管理中心进行检查和诊断。在CWMC的候诊区，会有护士指引患者进行诊断前的风险评估，对相关的疾病或疾病高危因素进行筛查，如果筛查结果为阳性，则按照对应的诊疗路径进行临床诊断与鉴别诊断。通过诊断前风险评估，有助于提高患者对自身症状和疾病的认识，并且提高后续检查和治疗的依从性，以及医生诊断的效率。在诊断阶段，CWMC的咳喘专病检查室中配置了适用于不同呼吸系统疾病检查所需的各类设备，满足肺功能检查和其他辅助检查的需要，可以有针对性地选择不同检查方案，以达到疾病确诊的目的。对于确诊为COPD或者哮喘以及支气管扩张症的患者，将按照诊疗规范在CWMC接受长期的管理和随访，CWMC的综合诊疗室可以提供雾化治疗、脱敏治疗以及康复治疗等多种治疗方案，并且在护士工作站提供疾病宣教、药物/装置使用指导等服务。在医院内的治疗结束后，利用移动设备/智能设备，将有专人进行诊后的随访管理。CWMC通过智慧管理平台和智能设备实现医院端和家庭端的闭环管理，达到降低医院就诊频率、提高患者依从性的效果。来源：中国健康物联网创新中心咳喘管理中心的服务流程图 5慢性病2030:创新加速变革15效率提升，重视创新技术的开发和应用3.2在疫情之前，数字医疗（数字计算机技术、信息技术在医疗领域的应用）已经发展了几十年的时间，其范围包括移动健康（MHealth）、健康信息技术（health information technology），可穿戴设备、远程医疗、以及人工智能、手术机器人等。疫情进一步加速了远程医疗、临床辅助决策等数字医疗技术的应用。无论是支持医生的临床决策，还是帮助患者便捷地获取医疗服务，以及避免接触、减少感染风险，数字医疗所发挥的作用正在日渐凸显。远程医疗（Telemedicine）：促进医生和患者的高效连接得益于互联网以及物联网技术的发展和普及，远程医疗成为数字医疗领域发展最快的场景之一，主要包括：1)基于移动网络技术、以在线问诊为代表的互联网医疗；2)基于物联网(Internet of Things,IoT)技术、以生物传感器为代表的实时远程监测慢性病患者生命体征或远程护理指导。远程医疗有助于提高医疗服务的可及性，让偏远地区或医疗资源相对匮乏的人群可以更加公平地享受所需的医疗服务。以印度尼西亚为例，作为东南亚地区人口最多的国家，其每千人口拥有的医生数仅为6.23，远低于发达国家，甚至低于周边其他发展中国家（详见图6）。线下就诊等候时间长、甚至服务不可及等原因催生了对于远程医疗的需求，目前远程医疗最大的创新之一是手机上的移动健康应用，通过建立用户与专业医务人员之间的高效连接，为用户提供医疗援助和建议。以印尼最大的互联网医疗健康平台Halodoc为例，用户通过APP可以接受如下服务：慢性病2030:创新加速变革16 便捷地获得医生的健康咨询。用户可以通过chat,voice or video call的方式获得7*24小时的医生健康咨询服务，也可以通过上传已有的检查报告供医生查看，并基于此获得医疗建议。加入Halodoc平台的医生会接受有关如何通过应用程序与患者互动的培训。便捷地购买和配送药品。通过与打车服务公司以及电子商务平台合作，可以在45分钟之内将药品配送到患者手中。便捷地保险支付。用户可以使用个人自费、私人保险等方式进行费用支付。Halodoc与印尼医疗保健和社会保障机构(BPJS Kesehatan)签署了谅解备忘录，该机构管理着印尼的国民健康保险(JKN)，这是世界上范围最广的单一支付系统。Halodoc通过JKN的移动应用程序为其用户提供专业的医疗服务，类似的合作也发生在Halodoc和其他商业保险公司之间。在印尼，还有其他类似的移动医疗服务商，都通过APP为患者提供便捷的医疗服务。如今，一个国家同时存在几个相互竞争的数字健康平台已经非常普遍，以东南亚为例，各个国家都有各自比较著名的数字健康平台47。东南亚国家每万人口拥有的医生数量（2020年）图 612.299.58.527.567.356.676.234.9902468101214斯里兰卡泰国尼泊尔东帝汶印度孟加拉共和国印度尼西亚不丹来源：世界卫生组织,https:/www.who.int/data/gho/data/indicators/indicator-details/GHO/medical-doctors-(number)东南亚国家的主要数字健康平台表1国家主要数字健康平台印度尼西亚Aldokter,Halodoc马来西亚DoctorOnCall,Speedoc,Doctor Anywhere菲律宾Medgate Philippines,HealthNow,SeeYouDoc泰国Doctor Raksa,Doctor Anywhere越南Viettel,Doctor Anywhere,VieVie Healthcare慢性病2030:创新加速变革17互联网医疗在中国也有非常广泛的应用，尽管政策仅允许通过互联网医疗开展常见病和慢性病的复诊，但其仍然实现了高速发展。根据中国国家卫生健康委员会公布的数据，截至2021年6月，中国互联网医院已超1600家，而在疫情发生的前一年，全国仅有100多家；通过互联网医院获得诊疗服务的人次数也呈现大幅增长48。基于移动网络技术的互联网医疗帮助患者与医生建立了高效的连接，而以物联网以及生物传感器为基础的远程监测则可以为患者提供更进一步的专业服务。持续葡萄糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）是对糖尿病患者健康进行监测的技术，通过葡萄糖感应器连续监测皮下组织间液葡萄糖浓度，提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，了解患者血糖波动的趋势和特点。CGM通常用于1型糖尿病（T1D）患者，在一些患者人口基数庞大的国家（如印度），CGM也用于2型糖尿病患者的管理，且在疫情期间被医生、患者和社区广泛接受49。CGM系统的一个重要优势是可以将监测数据上传到“云端”，保存在远程服务器的数据库中，使糖尿病患者和医疗保健专业人员能够实时共享查看血糖数据，支持临床决策。除此之外，CGM可以与胰岛素泵技术进行整合，利用计算机算法进行控制，成为“人工胰腺”，预防出现危及生命的低血糖情况以及因高血糖引起的并发症。持续血糖监测（CGM）的工作模式示意图图 7Medical device(sensor)Platform(network server)Medical feedbackPatient-generatedhealth dataSoftware as a medical deviceData-drivenmedical feedbackPlatform as data-mining engineData accumulationData analysisData analysisProvide services123来源：Lessons from Use of Continuous Glucose Monitoring Systems in Digital Healthcare:https:/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32981296/慢性病2030:创新加速变革18医疗人工智能（Artificial Intelligence in Health Care）：解决医生人力短缺问题，辅助临床决策人工智能带来的益处明显：1）AI可以用来提高诊断的准确率和治疗效果，尤其是在基层医疗机构中。2）AI可以全天候工作。很多疾病的诊断需要依赖于各类影像检查，一些中低收入发展中国家在医学影像领域都面临医疗资源不足、专业医生短缺、误诊率高、诊断效率低等问题。需求的驱动很大程度上促进了人工智能在医学影像领域的应用。在医学影像识别上，人工智能技术具有效率高、准确率高、稳定性高等优势。一般情况下，经验丰富的医生需要花1分钟分析10张CT扫描图像，而利用图像识别的人工智能技术可以将分析时间缩短到几秒，同时能将人工诊断的准确率提高15%-20%50。此外，人工智能技术能够对因医生经验不同、专业级别不同，以及工作劳累等人为因素造成的诊断差异进行标准化，降低人工误差造成的影响，有效增强诊断的稳定性。根据临床数据采集内容的不同，人工智能医学影像的应用可细分为CT影像、视网膜眼底图、X射线透视、病理影像分析、超声(US)影像、内窥镜影像、皮肤影像、心电图(ECG)、脑电图(EEG)等。人工智能在诊断和治疗过程中的应用图 8诊中诊后诊前 智能随访 智能慢病管理 智能辅助诊疗 AI 医学影像诊断 医用机器人 虚拟健康助手 智能导诊 智能预约 疾病预测人工智能医学影像应用的疾病领域表2影像检查应用的疾病领域CT影像肺癌视网膜眼底图糖尿病视网膜病变、老年性黄斑变性X射线透视骨折筛查、骨龄预测病理影像分析宫颈癌、乳腺癌、胃癌、前列腺癌超声(US)影像乳腺癌、甲状腺、肝脏肿块内窥镜影像胃癌、结直肠癌、食道癌心电图(ECG)心律失常、心室心房肥大、心肌缺血、损伤、心肌梗死慢性病2030:创新加速变革19人工智能可以融入到卫生服务体系的方方面面，除了提高诊中服务的效率和精度之外，也可应用于诊前、诊后等环节。例如在就诊前可以通过人工智能算法的应用为患者精确地匹配医生，在诊后为患者制定个性化的随访计划。例如在MMC中，其实也运用AI技术开发了三个不同的移动应用APP，分别用于糖尿病的风险评估、心血管风险的预测、以及根据最新的糖尿病诊疗指南和文献为患者提供医疗护理建议51。当然，医疗人工智能技术的变革及临床转化方面仍然面临数据标准化和政策监管等问题。像所有新技术一样，人工智能在改善世界各地数百万人的健康方面具有巨大潜力，但像所有技术一样，人工智能也可能被滥用并造成伤害。机遇与挑战和风险相关联，不道德地收集和使用健康数据；算法中编码的偏差，以及人工智能对患者安全、网络安全和环境的风险。但随着基础理论、应用、技术伦理讨论、政策的完善，在可预见的未