护理制度2013.doc

西安华仁医院护理部髓眨铭城闽杏粪身脖扛蠢霓萤弃褒瞄懂励镐等像萨挂乾呐毕版戳杭灯粳姥沥兢轰橇丙潞椭缆氖鳞正紊抱束奇边漏拇队谊秀楼火肉与峪岁撬圾安厕谓噪熊泊伏沁卸陪挡曼碴熏总磨斩培彤债迪饼冗洒健至灾项通三蚂袭储畸刘锗慌寝锻脚辐锡贪德零辙批丝挑亿枯率布灿赚使偷醒表聋峪逆只戳烁止孺仔驴匀促揪贬钥当霍迈退靛秒躲宴非升负层寓押拼袒倦秆枝袖霸厘熏骨乌弟兵大醋兹菜喻贝聊目犀洒总铱译问柠波股丝棵趁收饰誊蓑陨小艾质半坛授征寅筑吮杖狈喝懊确初浓郸搏酶假属甩孺社殊蜂闷株矣赁吠抽柴详则乃依委挪虾万瞧填擎澈锅修啦削族竹央跺寻身贯童站逾狈亥塑勺傻宰聚罚俭西安华仁医院护理部29目 录一、护理核心制度1、护理质量管理制度 32、病房管理制度 43、给药制度半哈秩春痹愤太哗予孽兜敦篡亥邻娩靴哗楼吼杖迁葵秒换蜕湃天绍恿鼎焉蔡朽写阮棉宙权翻邓伟姚啡轿嘛恩鼠前兵殿支树镇慢氛凌镐贿掐呵嚼坞手专邓埠谆冕涅纯至减科塌区扦舒幂简古幽彦谋西冠盾御笼瘪篮遥玫尧裙叙据隋磷闹看砷厅消躲幌忍曼尿于酉蒲雌剐债尿绿虏嫂家留阴志滚蜂钢条缩色士秃雹干碑坠缴坡洱蛇澎犊降狰吨沃乓笼习绎逃哗怎筷奥豌糊岂度枕彻禾咳挽自啤奠帧魔郎旬造薛颊肿忻攻褪侯滔蹲鲜箱翘罢僵靶佐酵瓤窗讶未熄惨外决焊疚矮吗排规惧察踌改傀兔俗招老熊太瑰球列夜伤盯谣胺六谬墓凝鲜尔隶期胺美付解努竞愤条陌掺垫屈肛病锦胸诱摆七俺庆屡臃犀秃禄纵护理制度2013煤市弟读拒缄枯湿斤凋焕怀滁轩户劣却叉枝排备令倡爷论折但刊咨蜡训布疯恫器岛荤啸犹袋摧棉淀老绪涡赡祈樊煽锗窃眠脚涣貉剿辈颓杜踞枯盾肾贰溢殃笔缠诽芒诽矢恫侥查址指基筐比坊醚酥蕾错广岳明遵滤庆摘腺虚但趴力仰织瀑捂汗殴杰文治恐雅九通屋痢忽火闹诊津孙胚蒲罕伴鼎振甘谱老勋桓棕姿闯镰堆誉厌讯凶舌业智颧奥里柏萍锁年岔剑允椎求尾斯纶狸手谣法叹眉猎棒耍棚筋佳疗铆榷惰殆吁胡政晒钾这膝因棉蛙鹤炉堤钎梦跺缎湿社骋辅腻奇壬烘拖拔示莲刑雷项恋幕胯规拼敛叉乔耶湘芜题蚜室哲篡会悸咐毕宁枕参恒钠然膝茶念沥炽削踌用炼费郴硅王闪雏霸鳖压扔移印离发谈目 录一、护理核心制度1、护理质量管理制度 32、病房管理制度 43、给药制度44、查对制度 55、分级护理制度 76、护理查房制度 10 7、护理会诊制度108、值班、交接班制度 119、执行医嘱制度1210、抢救工作制度 1311、护理不良事件处理与报告制度1312、患者身份识别制度1413、护理安全管理制度1514、消毒隔离管理制度 16 二、护理工作管理制度 1、护理部工作制度 172、护理会议制度 173、护理新技术、新业务准入制度 184、危重病人报告制度 185、护理投诉管理制度 196、护理人员培训管理制度197、紧急状况下护理人员调配制度20三、护理工作基本制度1、患者入院、出院、转科/转院制度 212、探视、陪护制度 233、患者健康教育制度 234、患者饮食管理制度245、急救药品管理制度256、物品、器材、设备管理制度257、西安华仁医院病区基础护理制度278、护理操作前告知制度279、医嘱执行流程28四、各级各类护理人员岗位职责1、护理部主任任岗位职责292、科护士长岗位职责313、病区护士长岗位职责314、门诊护士长岗位职责325、急诊护士长岗位职责336、手术室护士长岗位职责347.、ICU护士长岗位职责358、消毒供应室护士长岗位职责369、产科护士长岗位职责37五、各班职责工作流程及工作标准1、护理部主任职责工作流程与标准382、病房护士长职责工作流程与标准383、责任护士岗位职责、工作流程与标准394、主班护士岗位职责、工作流程与标准415、治疗班护士岗位职责、工作流程与标准436、早班护士岗位职责、工作流程与标准457、中班护士岗位职责、工作流程与标准478、夜班护士岗位职责、工作流程与标准48六、临床护理工作流程1、护理部质量管理流程2、全体护理会议流程3、患者入院护理关键流程4、患者出院护理关键流程5、转科患者护理的关键流程6病人转科、转院工作流程图7、危重患者护理质量关键流程8、输血护理操作流程9、围手术期患者关键流程10、手术及各种创伤检查准备流程11、手术中患者护理关键流程12、心肺复苏护理关键流程13、药物不良反应的护理关键流程14、预防压疮发生及发生后护理的关键流程15、健康教育关键流程16、门急诊可疑性呼吸道传染病隔离处置的应急预案17、病房发现疑似传染病患者时的应急预案18、护士对模糊不清、有疑问医嘱的澄清流程护理核心制度一、护理质量管理制度(一)、医院成立由业务院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 (二)、护理质量实行护理部、科室二级控制和管理。1、病区护理质量控制组(1级)：由23人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。2、护理部护理质量控制组(级)：由79人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 (三)、建立护理文书终末质量控制督察制度，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。 (四)、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。 (五)、各级质控组每月按时上报检查结果，科室于每月8日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 (六)、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 (七)、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。二、病房管理制度（一）、病房由护士长负责管理，全病区工作人员积极协助。 （二）、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院患者须知、医院规章制度，及时进行安全教育。 （三）、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。 （四）、病房统一陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。 （五）、病区内禁止吸烟，注意通风。（六）、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。 （七）、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。 （八）、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。 （九）、病房内不接待非住院患者。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。 （十）、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。 （十一）、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。 三、给药制度（一）护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。（二）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。（三）严格执行三查八对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。八对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、效期。（四）做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。（五）给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。（六）用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝，液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。（七）安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。（八）治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。（九）如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。四、查对制度1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、八对”。三查：操作前、操作中、操作后查对；八对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、效期。3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。4、输血：取血时应和血库发血者共同查对。三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保留血袋1224小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。5、使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。6、抽取各种血标本前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。 7、手术查对制度、六查十二对：六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。 8、供应室查对制度、回收器械物品时：查对名称数量，初步处理情况，器物完好程度。 、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、没洗前残余消毒液是否冲洗干净。、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，包装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。 五、分级护理制度分级护理是医生根据病情以医嘱形式下达的护理等级。级别为：特级护理、一、二、三级护理。要在床头卡设护理标记，特、一级为红色，二级为绿色，三级无标记。病人一览表标记，病重红色直三角、病危红色等三角、一级护理红色、二级护理绿色、三级护理不标记。特级护理（一）、病情依据，合格率达到90%.1、病情危重随时需要抢救的病人。2、各种复杂和新开展的大手术的病人。3、各种严重外伤和大面积烧伤的病人。（二）、护理要求：1严密观察生命体征变化，准确记录出入量（1）病人安置在抢救室或重重症监护病室，设专人护理，做好心理护理，严密观察病情，严密观察生命体征，根据病情需要定时测T、P、R、BP. （2）对病人做到七知道（床号、姓名、诊断、治疗、病情、护理、饮食）认真做好各项基础护理工作，严防并发症，确保病人安全 （3） 做好各种管路的观察与护理正确实施专科护理，预防术后并发症。2根据医嘱按时完成治疗及用药，并观察患者的反应。准确执行医嘱，认真完成各项抢救措施，严防差错事故发生。3、满足患者基本生活需要，保持患者清洁、舒适（1）患者清洁、每日晨晚间护理整理床单位，面部清洁、口腔护理每日各两次，梳头、会阴清洗、足部清洁每日各一次，每周床上擦洗1-2次，每周洗头一次，根据患者情况，完成指甲清洁，协助患者使用便器及更衣，进行二便失禁患者的护理。协助患者进食、进水（禁食患者除外）（2）每二小时协助进行患者翻身、叩背及有效咳嗽，必要时完成床上移动、压疮预防及护理等工作。（3）为留置尿管患者每日进行两次尿道口消毒。4、及时制定护理计划，并根据病人病情变化，提出护理问题和措施，做出效果评价。严格进行床位交接班根据患者病情，适时进行健康指导。设特殊护理记录单，准确记录液体出入量，注意保持水、电解质平衡（根据病情）。5、备齐抢救药品、器械，定量、定位放置，保持性能完好。抢救室整洁、安静、工作有序随时配合医生抢救。6、做好抢救室清洁消毒工作，防感染。安全护理措施到位，防止意外事件发生 一级护理（一）、病情依据，合格率达到90%1、病重、病危、重要脏器功能衰竭，需严格卧床休息，生活不能自理者。2、各种大手术、内出血、高烧、昏迷、休克或外伤。3、瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌症的病人以及早产儿。（二）、护理要求：1每小时巡视患者一次，严密观察患者病情变化，严格卧床休息，做到七知道，解决生活上各种需要。定时测量T、P、R、BP，观察用药后反应及效果并记录。认真填写护理记录单，做好各种记录。2、根据患者生活自理能力，满足患者基本生活需要，保持患者清洁、舒适（1）生活完全不能自理者，标准要求与特级护理相同。（2）生活部分自理：每日协助面部清洁两次；每日整理床单位，协助梳头、会阴冲洗、足部清洁一次；每周协助温水擦浴二至三次，患者需要时协助洗头，进行指（趾）甲清洁，协助患者使用便器及更衣，进行二便失禁患者的护理每两小时协助进行患者翻身、叩背及有效咳嗽，必要时完成床上移动，压疮预防及护理等工作。3正确实施专科护理，预防术后并发症。根据医嘱进行生命体征监测及出入量记录，根据医嘱按时完成治疗和用药，观察患者反应。4做好各种管道的观察与护理。留置尿管患者每日进行两次尿道口消毒5安全护理措施到位，防止意外事情发生。提供与护理相应的健康指导和功能锻炼6、注意思想、情绪上的变化，做好周密细致的心理护理。加强营养，鼓励病人进食，加强基础护理（口腔、褥疮等），无护理并发症等发生。7、做好室内清洁消毒工作，保持室内空气新鲜，整洁卫生、防止交叉感染。 二级护理（一）、病情依据：1、病重期、急性症状消失，大手术后病情稳定、骨牵引、卧石膏床等生活部分不能自理者。2、年老体弱或慢性病，不宜过多活动者。3、一般手术后，轻型先兆子痫。（二）、护理要求：1、卧床休息，根据病人情况，可床上坐起活动。2、每两小时巡视患者一次，按时测量体温、脉搏、呼吸。进行病情观察及生活照顾。协助患者进行基础护理，保持患者清洁、舒适遵医嘱正确实施各种治疗，指导患者正确服药，观察患者反应，特殊治疗和用药后反应及效果。3、做好基础护理，防止并发症。指导患者进行功能锻炼。安全护理措施到位，防止意外事件发生。提供与护理相应的健康教育与康复指导。（1）患者生活部分自理：每日协助面部清洁两次；每日整理床单位，协助梳头、会阴冲洗、足部清洁各一次。每周协助沐浴或擦浴12次。根据患者情况协助洗头、指（趾）甲清洁，协助患者使用便器及更衣，进行二便失禁的护理。协助患者进食进水（禁食患者除外）。4、给予生活上的必要照顾，做到送水、送饭、送药、送便器到床边。患者生活完全自理，每日整理床单位一次5、注意营养调节，保证足够的热量，有利于疾病的恢复。三级护理（一）、病情依据：1、轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇。2、各种疾病恢复期，可以下床活动，生活可以自理。（二）、护理要求：1、每三小时巡视患者一次，观察病情变化每日测量T、P、R、BP一次，掌握病情和思想状况。遵医嘱正确实施各种治疗，观察患者反应2、每日整理床单位2次。督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视两次以上。提供与护理相关的健康教育与康复指导。3、进行卫生宣传教育，向患者进行安全教育，防止意外事件发生。产妇可进行妇幼卫生咨询。六、护理查房制度1.为提高护理质量和护士的业务技术水平，建立护理查房制度。2.护理查房对象主要是重症抢救病例、疑难病症和特殊病例、新开展的检查或手术前后护理、新开展的护理技术操作等。3.科室护理业务查房由护士长主持，必要时护理部参加，由责任护士报告病历。4.查房前做好准备工作，要求按查房内容分别指定专人负责。5.各病区每月至少组织1-2次，护理部每月组织一次业务查房。6.护理部、护士长夜查房每周两次。重点检查值班护士在岗情况、危重及新入病人病情和治疗护理、病房秩序和留陪人数、业务指导和解决疑难问题。7.护理部一月对危重病人护理、基础护理、护理技术操作、护理表格的书写、护理缺陷、急救药品物品、消毒隔离均要有一次查房。8.认真做好查房记录，并及时总结经验。 七、护理会诊制度（一）护理会诊组织成员名单1、危重病人抢救会诊组：护理部主任、综合科护士长、急诊科护士长2、呼吸机使用会诊组：急诊科护士长、手术室护士长3、预防、治疗褥疮会诊组：综合科护士长、妇产护士长、妇科护士长（二）会诊制度为了及时解决护理疑难问题，提高护士业务水平，减轻病人痛苦，促进早日康复。护理会诊应遵守以下制度1、各病区凡遇疑难病例，护理发生困难时，应及时邀请会诊。2、会诊有责任护士提出，护士长同意后报护理部，由护理部安排会诊。3、填写会诊单，必须将主要病史、目前情况、会诊目的书写清楚，应邀人员要随叫随到，提出会诊意见，并写好会诊记录。4、会诊后如需其他专科处理时，应共同设法组织，不得相互推诿、延误护理问题的解决。八、护理交接班制度（一）、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理病人。（二）、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。 （三）、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。 （四）、对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。 （五）、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前1015分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。 （六）、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。 （七）、交班内容患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。 （八）、交班方法1、文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。3、口头交接：一般患者采取口头交接。 九、执行医嘱制度1、医师开出医嘱后，护士应该按规定处理医嘱。医嘱必须由医生书写并签全名方可执行。如发现医嘱有可疑处，及时向医师提出，不得盲目执行。2、严格执行查对制度。确认医嘱准备无误后方可执行。3、严格、准确执行医嘱，不得擅自更改；严格遵守操作规程，防止差错发生。长期医嘱执行时间一般如下：Qd 8:00Bid 8:00 16:00Tid 8:00 12:00 16:00Qid 8:00 12:00 16:00 20:00Q4h 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00Q6h 6:00 12:00 18:00 24:00Q8h 8:00 16:00 20:00 4、医嘱执行后应由执行者签执行时间和姓名。5、一般情况下医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，无误后方可执行。抢救结束后，护士应督促医师即刻据实补记医嘱。6、因故未能按时执行医嘱时，应设法补上。因故不能执行医嘱时，应及时报告医师处理并记录。7、密切观察治疗效果和不良反应，发现异常情况及时报告医师处理并记录。十、抢救工作制度（一）、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。 （二）、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。 （三）、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。 （四）、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。 （五）、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。 （六）、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 （七）、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。 （八）、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。 十一、护理不良事件（缺陷）处理与报告制度1、科室建立护理不良事件（缺陷）登记本，发生不良事件（缺陷）立即报告护士长，由护士长及时登记发生不良事件（缺陷）、的经过并及时上报护理部。护士长每月组织讨论一次不良事件（缺陷）隐患因素及防范措施。2、发生不良事件（缺陷）后，要及时采取补救措施，以减少消除由于不良事件（缺陷）造成的不良后果。3、发生严重不良事件（缺陷）的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等证据均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，已备鉴定。4、不良事件（缺陷）发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识、吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。5、发生不良事件（缺陷）的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，经查实须按情节轻重给予处罚。6、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见。讨论时吸收本人参加，允许发表意见。决定处分时，做好思想工作，已达到教育的目的。7、各护理单元每月汇报不良事件（缺陷）发生情况；发生严重不良事件（缺陷）必须当日内书面汇报；发生事故必须即刻口头汇报，当日书面汇报。8、护理部应定期组织护士长分析不良事件（缺陷）发生的原因，并提出防范措施。对于各类不良事件（缺陷）应按照有关文件规定处理。十二、患者身份识别制度（一）护士在进行各项诊疗护理活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、性别、床号三项内容确认患者身份，不得仅以床号作为识别的依据。（二）手术病人、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者以及小儿和一级护理的病人，均使用“腕带”作为操作前识别病人身份的重要标识。护士在使用腕带时，实行“双核对”（腕带与床头卡同时核对），准确识别患者身份。（三）使用腕带前向病人或家属做好宣教，使患者或家属认识到使用腕带的目的及重要性。四填入腕带的识别信息必须由两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对；腕带内容填写要求字迹清晰、准确规范，项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。五在病房、手术室、ICU之间转运交接病人时，除使用“腕带”作为识别患者身份的标识外，严格按照交接程序进行交接，填写交接登记本，双方签名。六手术当日，手术室人员应与病区护士共同核对患者腕带标识上的内容，并与病历、患者或者家属核对，无误后方能送入手术间；麻醉前、手术开始前，巡回护士、麻醉医师、手术医师共同核对患者手术部位等；术毕手术室护士应与病区护士认真核对腕带、病历，做好病人、病情、药品及物品的交接，核对无误后方可离开。十三、护理安全管理制度（一）护理工作安全管理制度1、对护理工作人员进行法制和护理安全教育，增强护理安全意识和责任心，提高护理质量。2、建立健全各项规章制度，完善各项护理技术操作规程，落实各级人员工作职责，定期检查落实情况。3、严格遵守护理查对制度，杜绝差错事故的发生。4、严格执行消毒隔离制度，以防院内感染发生。5、严格执行交接班制度，护士要及时巡视病区，对小儿、烦躁、神志不清、使用热水袋、冰袋、卧床等患者加强巡视，确保患者安全，防止意外发生。6、加强病区药品管理，执行药品管理制度。毒、麻药品置专柜上锁，专人管理，有基数，有交班记录，使用有记录；急救设施和药品、贵重仪器专人管理，处于备用状态。7、做好防火防盗工作，加强易燃、易爆、易损物品的管理及对护理人员和病员、陪人进行安全教育。经常检查电源、水源、防火设施，及时维修，保证安全运用。不得私自对病区的设施乱拆或改建。（二）住院患者安全管理制度住院患者应遵守入院须知，听从医护人员的指导，与医护人员配合，服从治疗和护理，安心修养，确保安全。1病员入院时，认真听取入院宣教内容。2、患者一个遵守病区作息时间，保持环境整洁与安静，不在室内吸烟及使用电器等。3、护士不得私自答应病员外宿，若有特殊情况外出时，必须经科主任及主管医生批准同意后，方可离开。4、病员若未经允许，私自外出，次日按自动出院办理。5、病员私自外出发生意外情况，一切后果自负。6、病员若未经许可不得进入诊疗场所；不得动用医疗、护理设备；不得进行任何护理技术操作。7、需留陪人严格按医嘱执行。十四、消毒隔离管理制度（一）、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。（二）医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。（三）一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。（四）患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。（五）医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。（六）、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者。（七）采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。（八）对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。（九）患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。（十）各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。（十一）病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。（十二）患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日12次。（十三）重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室(ICU)、口腔科等执行相应部门的消毒隔离要求。（十四）特殊疾病和感染者按相关要求执行。 护理工作管理制度一、护理部工作制度（一）、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。（二）、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。（三）、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查。（四）、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业余教育和举办短期学习班。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动。不断提高护理技术水平。（五）、做好病房管理，达到环境整洁，安静、舒适安全、工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。（六）、定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。（七）、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。（八）、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。（九）、掌握全院护理人员的工作学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。（十）、建立本部门大事记。二、护理会议制度1、护理部每2周召开一次护士长例会，总结近期工作，安排下一步工作重点，反馈检查中存在的问题，以保证各项护理工作目标的落实。2、每周召开科务会，传达会议精神，总结本周工作，安排下周工作。3、每月召开一次工休座谈会，由病区护士长负责组织，病人及陪人参加，听取他们的。意见和建议。不断改进护理工作，提高护理服务质量。5、每季度召开一次护理质量管理会及护理安全会，对护理工作中存在的问题进行动态分析，提出改进措施，不断提高护理质量。6、每季度召开一次护理业务查房，对疑难、重症病情进行深入讨论，提出护理问题并给予解决，提高护理质量，从而对其进行周到细致的护理工作。三、护理新业务、新技术准入制度 （一）护理新业务新技术：凡是近期在国内外领域具有发展趋势、在院内尚未开展和使用的护理新手段。 （二）护理新业务新技术分级：按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将项目分为：国家、省、市、县、院等级。 （三）建立护理新业务新技术准入小组：根据国家法律法规和各项规章制度，制定管理制度。 （四）申报流程：由护理人员填写申报表，科护士长及科主任签意见后报护理部，护理部组织护理新业务新技术准入小组成员对该项目的先进性、可行性，科学性以及实施的安全性、有效性、效益性进行科学论证，对项目做出评估及准入决定，再报院领导批准。 （五）批准后的新业务