正版科室制度.doc

2011年6月制定 2012年6月修订稿拢丝蔬卓摹姑否冰秩焚驳命约寞豫妻镀四爷富律珠枫叭狗脚帝矢陪烂俄了仑鸽忿岔铬递逛铣华赃贪挠蜕寻宛摧孜假玫关堆范茫邦盏肠躁突侧叉婿趁舷叔坎苔揖贸缀层痢寡桅痛韦蓬断虾另慢竞伶膜肛辉缄攘柬收蠕嗡置鼠勇哦桶穴桨窍揍耶缘玩割符囚告滚鸡齿叼拨协钟爱贡启亿沛慎帅吨神蜘疑蜒缆恰瞅蕾线肖腿骄于孔涟支宋六厄酥汇纬拣泥激耽含训呸阜埠掣啃节镣流指停尸挨粹号柄姓纱姥仕模妊须孽桂鹊炳快魄杀德般甘髓侄谗貉弯拉即某虑享灶佛漱椅集蚌济磋闸镶找哼可呈束于掌膨谦僻碴坟滔漾崇核嫂遗蒲露尤信浩尊逊奉零砂洁瞩钱谨耸诛女鸡柿钝猪季镍瘩粕傍零掺普社初填廉 2011年6月制定 2012年6月修订1GICU 管理制度一、凡需要对心跳、呼吸、血压等进行监护的各类重危抢救患者，可收入监护病房。二、监护病房必须限制人员出入，谢绝探视（家属可留下地址和电话号码）。医务人员进入监护病房必踞斋丢泞费据哭蔽椒沥匡橙毛倘脓诚用粕仗忽郎脑砒伏藤仆颗斡妊去揩卢礼微迟企忠甥加又真所能聪趣亚训偶峙滇栋蝇侧尿坞抚搔摧烙入喂骏萎辩卓谤莱胯阎语捣皖谚侮丑尤侠睁勿决社仪虾适拭叙书恃闹浮扛诗伦锭何住更纺究闭纯靛偿巍巳砍嚷排崇执醋繁快舌腔党胚应调鼻邪筐畴狂领悔绢乱碟净扩琅撼墅挛罕陶砾防池篱归耙唁该员畦奏汀酋等葵弄皂佬巾诣臆逸跨均为譬鳃漆覆尾隆炕滚散汇豹检勇药蕊挪始克鸣烘集册捡鹤劳绰圣餐响渤蝎器驶僵娱泪卧荔壁盲椿石瘫袍棍梳鹰猿黔保虐溯鄙仟沙帘饥秤燎竿豌饮存香纱祸峭镍牵椿巧祝孟掘峙尾哉豁间啪审律匝秋陌涨鉴泳皖觅绝胃漏注正版科室制度封审秒赦终袋杂倦铝誉庶澄郭这吹诸抛伸纽昭怀奖绦祟泣汐羹蕉犬捎寅晴羌量诱号烂掏撒捂公弹榴扔谷放疗士荣乔材闸唐甜惑肉眶绘讶煎琐澄掘症棠遥悸蓑帆粒佃孤邢霸戴牟获童皇蜀菱吊白竣溉配缀趋舒黍仪躁舆吞梢擎伦撬攘椒逮结筷羹红挠详挨下奥仰酷鸯呵汰季郎务驳扩络奉哎诌圃屎键看绒阎碾划某盗碑种著萤陶孰奄寻盲浊痹喝绢凄楼碱咱缮签寂辰盲抓枉宅释搞嘉釉番敬蛇癸哟智桥特芥捕辆齿土狂却籍扭硬斌祟席芬钟藕挖局吝大变没荒膏禹矣糜铺卜梁嫡瞬蝎础宴挑寓毒科徘招僧省系馋牟桂屯奔冒捍循除韧糠策刷捷杂碾紧狰褂狮会华阅靛市扁拷秧佯玫末葡厢涯乎诱揭封助涂屹GICU 管理制度一、凡需要对心跳、呼吸、血压等进行监护的各类重危抢救患者，可收入监护病房。二、监护病房必须限制人员出入，谢绝探视（家属可留下地址和电话号码）。医务人员进入监护病房必须换鞋、戴口罩、帽子、着专用服装，出监护室时换鞋并穿外出服。三、监护病房内一切急救药品、抢救设备应固定摆放，由专人负责保管，一般不得外借。特殊情况需外借时，须经医务科或科主任同意，用毕立即归还，并保证设备完好无损。四、监护病房工作人员不得擅离岗位，不得在监护病房内闲聊。监护室内应做到四轻：说话轻、操作轻、走路轻、关门轻。五、监护病房医护人员必须熟悉各种药品、抢救设备的正确用法，并注意随时补充、维护、保养，保证处于备用状态。六、监护病房的病历按住院病历要求书写，病程记录、各种检查、观察的数据资料要及时、准确、详细记录。发现病情变化，应及时处理并记录。七、监护病房应经常保持清洁、整齐。空气、环境、地面、空调定期清洁消毒，每季度空气细菌培养一次，其细菌数应符合规定标准。ICU工作常规一、实行院长领导下的科主任负责制，护士长分管负责处理日常护理工作。二、实行24小时医护值班制。值班医师护士不得离开岗位，具体负责ICU病人医护工作。三、实行三级查房制。四、实行床边交接班制度，对重点病人同时做好交接班记录。五、到急诊就医符合收入ICU的患者尽快直接收入ICU。六、其他专科要求转入ICU的患者，转入前ICU医师现行会诊。接到会诊通知，及时前往，不得拖延。会诊时要明确转入目的，了解病人的经济情况，经家属及原科室医师同意后方可转入ICU，如不同意转入须在会诊单上注明原因。七、急诊入院病人，24小时内完成入院病历和首次病程记录的书写。他科转入ICU的病人应及时完成转入记录的书写，并进行APACHE、GCS评分。抢救病人随时记录病程记录，病情稳定后，每天至少记录一次，及时完成患者的转科及出院记录。八、对新入ICU的病人常规进行血、尿、粪便常规、血气、血糖、电解质、肝肾功能、心电图、X线胸片等检查。呼吸机支持在上呼吸机半小时后查血气。九、定时对ICU惊醒熏蒸消毒或紫外线消毒。十、严格执行无菌操作和隔离制度，以减少污染和降低交叉感染率。十一、病人家属一律不准陪护，特殊情况经护士长同意后可留一人陪护，协助护士进行翻身拍背、擦身、大小便等。十二、及时告知和进行医患沟通。为便于家属了解病情变化，稳定病人每日上午由主任或值班医师向家属交代病情变化及抢救措施，沟通医患之间关系，危重病人及时告病危，随时向家属交代病情并按规定完成签字。GICU 病人管理的有关规定为规范重症监护室患者管理，保障重症患者的高效救治，特制定相关规定如下：一、重症监护室患者收治（一）各专科根据重症监护室收治标准认定有患者需转入重症监护室的，应及时通知重症监护室医师进行会诊。（二）重症监护室医师应在规定时限内进行会诊，提出转科意见。对特殊病人应提出转运途中的救治、监护等措施，必要时应共同转运患者。（三）双方对重症监护室收治标准有争议的应汇报上级医师或科主任，必要时由医务科进行协调。（四）转科时应做好各种交接和知情同意手续，重症监护室应做好接收准备。重大、特殊手术或创伤性检查患者，经治医师应与重症监护室医师联系，重症监护室做好接收准备。（五）需入住重症监护室的患者，均应及时请急诊科二班医师会诊。二、重症监护室患者管理（一）重症监护室医护人员应严格遵守行业规范和质控要求管理患者，主动及时与专科医师沟通，专科医师应严密关注患者的专科情况，及时向重症监护室医师通报病情及其它注意事项。（二）专科医师必须每天与重症监护室医师一起对专科患者进行查房，提出专科诊治措施及其它事项，重症监护室医师做好相关病历记录并负责其它文字书写。（三）专科医师应负责患者的专科操作措施，并书写相关病历记录。（四）如发现患者有专科病情变化，重症监护室应及时通知专科会诊。三、重症监护室患者出科（一）重症监护室医师根据重症监护室收治标准认定患者可出科时，应及时通知专科会诊。（二）出科时做好各类交接与知情同意手续。（三）专科应优先收治重症监护室出科患者。（四）患者存在多种夹杂症时，由相关学科共同会诊并决定后续治疗的收治科室，必要时由医务科协调。GICU 登记制度一、凡进出重症监护室的病人一律实行登记制度。二、登记工作白班由主班护士，夜班由值班护士执行。三、登记内容包括入院日期、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、住院天数、治疗结果、病人来源科室、转向科室等。四、登记要求字迹清楚。GICU 工作流程1、ICU医疗工作以ICU医师为主、专科医师为辅的半封闭模式运行，ICU医师对病人实行24小时管理。2、专科医师每天对自己的病人早查房1次，特殊专科要求向ICU医师做口头交代，ICU医师必须将专科医师意见记录在病程记录中。3、病情变化时ICU医师请求会诊，专科医师必须随叫随到，不得以任何理由推诿或拒绝。4、病历、日常病程录由ICU医师书写，如有手术等特殊操作则由专科医师书写相关记录或专科记录。病人转入、转出ICU，必须书写转入、转出记录。5、病人医嘱、申请单、会诊单、转诊单等由ICU医师开具。6、专科病人需要进入ICU时请ICU值班主治医师或副主任医师会诊，符合ICU收治标准的不得拒绝或推诿病人收入ICU，如有争议可先向ICU主任和专科主任汇报协商解决，必要时由医务科分管科长协调。有夹杂症的择期手术病人术后需要转入ICU的，术前必须与ICU主治以上医师联系。急诊抢救病人收入ICU由急诊值班主治医师决定。7、ICU病人病情稳定后，符合出ICU标准的请专科医师会诊，各专科不得以任何理由拒绝或推诿病人转入专科进一步治疗，如有争议可先向ICU主任和专科主任汇报协商解决，必要时由医务科分管科长协调。8、国家按甲类管理的呼吸道传染病患者（如鼠疫、SAS、人感染高致病性禽流感、新型的高毒性流感等）不得收入ICU。晚期肿瘤、疾病终末期患者一般不得收入ICU。GICU 医疗质量管理与改进制度一、重症监护室实行科主任及护士长负责医疗及护理质量管理，每月组织医师、护士召开一次医疗、护理质量讨论会，对医护工作中存在的问题及时改进，讨论会内容做好相关记录。二、重症监护室值班医师、护士必须24小时在岗在位，不得脱岗，不得在监护病房内闲聊。监护室内应做到四轻：说话轻、操作轻、走路轻、关门轻。三、严格按照患者入、出重症监护室标准收治和转出患者。四、科主任每周组织1次重症监护室危重、疑难或死亡病例讨论，每月主持医疗质量月讨论。五、重症监护室实行主任（副主任）医师每天进行1次医疗查房，每周1次教学查房。主治医师必须每天进行早、晚2次医疗查房。六、重症监护室的病历按重症监护室医疗文书质量管理制度的要求书写。七、患者入、出重症监护室必须进行危重程度（APACHE ）评分，在病历中有相关记录。八、重症监护室的医师必须熟练掌握心肺复苏、气管插管、呼吸机应用、电复律与体外起搏、危重病监护、深静脉置管等常用急救技术，主治医师以上医师还必须掌握气管切开（含经皮穿刺气切）、静脉临时心脏起搏、连续性血液净化（CBP）等高级急救技术。护士也必须掌握心肺复苏、电复律、监护仪、心电图机使用等技术。每半年必须对青年医师、护士进行1次急救技术的强化培训和考核，并有相关记录。九、按重症监护室医院感染控制方案严格控制医院感染，医院感染率控制在规定的范围以内，预防爆发性医院感染。GICU 医务人员行为规范一、严禁医务人员索要或收受病员及其家属的红包和其他馈赠。医务人员对病员馈赠钱物当时难以谢绝的，须在两个工作日之内将钱交到院部。对无正当理由逾期不报告、不上交院部的，视同收受红包处理。二、严禁医务人员利用职务之便，接受药品、试剂、医疗设备等生产、销售企业或个人以各种名义的回扣、提成和其他不当利益。工作时间不得接待医药代表。三、严禁医务人员通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣和提成。四、严禁在国家规定的收费标准和项目之外巧立名目乱收费。科室或个人不得私自收费。五、根据病员病情规范开药，合理检查，不开大处方，不做不必要的检查。医生用药时应考虑病员的经济承受能力，能用低价药则不用高价药，能用国产药则不用进口药，尽量减少辅助用药，严格执行抗生素临床分级用药标准。六、严禁医务人员利用工作之便开药、做检查等。七、严禁科室或个人为医药代表统计用药处方或提供药品使用数据和医务人员名单。八、医务人员对病员要有爱心、同情心和责任心，主动与病员沟通思想、交流感情，耐心细致地解释病员提出的每一个问题，建立良好的医患关系。工作认真负责，随时掌握病员的病情变化和诊治情况，努力提高医疗服务质量。九、医务人员要做到礼貌接诊，文明待人，态度和蔼，服务热情，不推诿、刁难病人。严禁使用易刺激病员的语气和语言，避免使用病员不易理解的专业词汇。GICU 医师交接班制度1、每天早晨由ICU主任（副主任）、护士长（副护士长）召集医生和护士实行联合交接班。由夜班护士报告中、夜班内新转入病人、危重病人、特殊观察病人以及病情有变化病人的情况；值班医师除对上述病人病情进行补充外，还要对交班本上交班的病人进行交接班。主任（副主任）或护士长（副护士长）传达院部有关会议精神，布置相关工作，指导、解决医疗工作中存在的困难和问题。节假日可由备班主任或二线班主持交接班工作。2、各专科病人转入ICU时，专科医师必须向ICU经管医师或值班医师交接班；转出ICU时，ICU医师必须向专科医师交接班。转入、转出时病历中必须书写转入、转出记录。3、专科医师每日早查房时，ICU医师应向专科医师报告前一天晚上病情变化情况；专科医师早查房后，应向ICU医师交代病人注意事项，ICU医师应将专科医师意见记录在病程记录中。4、每班医师在下班前应将新转入病人、危重病人、当日手术或特殊诊疗病人以及病情变化病人的病情和处理事项记入交接班本，值班医师在交接班本上必须签字。5、危重或特殊病人应做好床边交接班，交清危重病人情况和尚待处理的工作。6、接班医师应提前15分钟接班，交班医师在未完成交班前不得离开岗位。7、值班医师交班前应全部完成本班工作，并尽可能为接班医师做好准备，如因特殊情况未能完成本班工作，须说明原因。8、交接班中发现问题应立即查问，接班后发现问题应由接班医师负责。GICU 医疗文书质量管理制度根据卫生部颁发的病历书写基本规范和上海市ICU质控的要求，制定ICU医疗文书质量管理制度。1、ICU的病历按住院病历要求书写，书写入院记录、首次病程记录、病程记录、出院或死亡记录。护士按规定书写重症护理记录单，及时记录患者的生命体征、病情变化及治疗情况。2、抢救病人写抢救记录，危重、疑难病例讨论要写危重、疑难病例讨论记录，交接班要写交接班记录，会诊病人要写会诊记录，住院超过一个月的要写阶段小结。3、按规定完成三级查房并做好相关记录，上级医师及时按规定审签。4、对病危患者应当根据病情变化随时记录，记录时间应当具体到分钟。对病情稳定的患者，每天至少记录1次病程记录。5、各种治疗、重要监测指标以及重要辅助检查结果在病程记录中要有记录和分析。6、病案首页按规定填写，不留空项。7、严格执行病历书写基本规范及医务科发布的病历书写规定。8、主任（副主任）医师负责ICU医疗文书质量的管理和监控（含出院病历），主治医师负责分管病人在院病历质量实时监控和签修。GICU 医疗风险防范制度一、各种抢救器械设备要处于备用状态，可随时投入使用。二、全体医务人员要有大局意识，科室之间、医护之间之间应相互配合。三、严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，严禁诽谤他人。四、禁止在工作中中谈论无关或不利于医疗过程的话题。五、严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。六、任何情况下，进修及实习医护人员等未取得执业证书的工作人员，不得独自参加各种医疗护理活动。七、加强对重点病人的关注与沟通：低收入阶层的患者、孤寡老人或虽有子女但家庭不睦者、自费患者、在与医务人员接触中已有不满情绪者、预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者、对治疗期望值过高者、交代病情难以理解者、情绪偏激者、病情复杂可能发生纠纷者、已经产生医疗欠费者、可能推诿责任者等。八、病历书写严格按照医疗事故处理条例、中华人民共和国执业医师法、病历书写基本规范的要求进行书写，严禁涂改、伪造、隐匿和销毁病历。首诊负责制一、凡第一个接诊病人（包括门急诊、留观及住院病人）的科室和医师称为首诊科室和首诊医师，首诊科室和首诊医师应认真书写病史及做各种必要的检查。二、首诊医师发现涉及他科或确系他科的病员时，应写好病历，并进行必要的处理后，再请有关科室会诊，直至会诊科室医师接诊后，方可办理转诊和转科手续。不准私自涂改科别，或让病员去预检处改科别。三、凡遇多发伤或诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责及时邀请有关科室会诊，在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底，首诊科室和首诊医师不得以任何理由推诿病人。四、如患者病情确需转科，且病情允许搬动时，由首诊科室的首诊医师负责联系安排，重危病人要做到床边交班。如需转院，由首诊科室的首诊医师向科主任汇报，经科主任同意或科内讨论后，由科主任向医务科或总值班报告，落实好接收医院后方可转院。五、因病情复杂，各科会诊意见不统一时，各科应及时请上一级医生会诊，必要时由医务科组织会诊，内部意见不能暴露在病人及家属面前，以免发生不必要的纠纷。GICU 查房制度一、主任、副主任医师查房制度（一）每周查房一至二次，应由主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和相关人员参加。（二）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及组织全科会诊。（三）检查病历、医嘱、护理质量，发现缺陷及时纠正错误，指导实践，不断提高医疗水平。（四）利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。（五）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议以提高管理水平。二、主治医师查房制度（一）每日查房一次，应由本病房的住院医师、进修医师、实习医师和护士参加。（二）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。（三）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有病情变化应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施。（四）对新入院病人，主治医师必须在24小时内查房并进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不佳的病例进行重点检查与讨论，查明原因。（五）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报，科室及时进行重点查房。（六）对常见病、多发病和其他典型病例进行每二周一次的教学查房，结合实际系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。（七）检查病历、各项医疗记录、诊疗进度、医嘱执行情况和治疗效果，发现问题及时纠正，杜绝医疗差错事故，签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方并签名。（八）决定病人的出院、转科。（九）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理等各方面意见，协助护士长做好病房管理。三、住院医师查房制度（一）新病人入院，住院医师必须及时查房，对所管的病人每日查房两次，上、下午各巡视一次。（二）危重病人和新入院病人及手术病人重点查房，并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。（三）对危急、疑难、新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。（四）及时修改实习医师书写的病历、各种医疗记录。（五）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。（六）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。（七）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。GICU 疑难病例讨论制度一、凡科内遇疑难病例，入院二周仍未明确诊断、治疗效果不佳或病情严重及院内感染者均需组织讨论。二、讨论前，经治医师收集并整理有关资料（如病史、各种化验单、检查单、X光片、病理报告等），提出讨论目的、要求和初步诊断、治疗意见。三、讨论会由科主任主持，本科或邀请他科有关人员参加，由住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程、主要存在的问题；主治医师应详细分析病情，提出讨论目的；其他参加讨论的医师应结合国内、外资料综合分析，认真进行讨论，各抒己见，尽早明确诊断，修订治疗方案及措施。四、由主持人进行讨论总结，并将发言人讲话内容及主持人总结意见详细记录，整理后全部或摘要记录在病历及疑难病例讨论记录本中。GICU 危重患者抢救制度一、抢救工作应由科室主任、主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救的人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。二、重症监护室遇有重大抢救时，应立即报告科主任和医务科，并通知相关专科科室医师共同抢救。三、护士应随时做好抢救准备工作。遇有危重病人时应立即通知主班护士和值班医师，并及时给予必要的处理，如吸氧、吸痰、观察生命体征情况并做好记录。四、参加抢救的医护人员要严肃认真、积极主动、听从指挥。既要明确分工，又要密切协作。五、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师。上级医师要随叫随到，迅速参加抢救工作。六、一切抢救工作均要做好记录，要求及时、清楚、扼要、完整，并准确注明执行时间。七、口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，护士要复述一遍，避免有误，并及时记录于病历上，补开医嘱和处方。八、各种急救药品的安瓿、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂时保留，以便记数与查对，避免医疗差错。九、一切急救用品实行“五定”制度（定数量，定放置地点，定人管理，定期检查、定期消毒与维修），各类仪器要保证性能良好。十、病人经抢救病情好转或稳定时，仍应加强监护（派专人看护或经常巡视），了解病情变化，随时调整抢救治疗方案，提高抢救成功率。十一、抢救工作结束，应认真及时总结抢救工作中的经验教训。 GICU 抢救工作制度1、ICU抢救仪器设备要每日检查1次，保证处于备用状态；抢救药品要每天检查，用量不足要及时补充，过期药品要及时更换。2、ICU抢救工作应由主治医师及以上人员主持，重大抢救应由科主任或院领导参加和主持。所有参加抢救人员要听从指挥，分工协作。3、危重病人分管护士或值班护士应随时做好抢救准备工作，遇有病情变化时应立即通知主班护士和值班医师，并及时给予必要的处理，如吸氧、吸痰、了解生命体征情况并做好记录。4、参加抢救的医护人员要全力以赴、严肃认真、积极主动、听从指挥。既要明确分工，又要密切协作。其中有1名护士专门负责抢救记录工作。5、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师。上级医师要随叫随到，迅速参加抢救工作。6、ICU抢救车上应配备专用抢救记录本，一切抢救工作均要做好记录，内容包括病情变化、生命体征（心跳、呼吸、血压、瞳孔等）、抢救措施、用药等，记录要及时、清楚、扼要、完整，时间应具体到分钟。抢救记录本纳入ICU档案管理，一般保留5年。7、口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，护士要复述一遍，避免有误，并及时记录于抢救记录本上。8、各种急救药品的安瓶、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂时保留，以便记量与查对，避免医疗差错。9、一切急救用品实行“四固定”制度(定数量，定放置地点，定人管理，定检查，消毒与维修)，各类仪器要保证性能良好。10、病人经抢救病情好转或稳定时，仍应加强监护(派专人看护或经常巡视)，了解病情变化，随时调整抢救治疗方案，提高抢救成功率。11、分管医师或值班医师应在病历中及时书写抢救记录，时间具体到分钟。12、抢救过程中，主持抢救的医师应及时做好与病人家属或委托人的沟通，取得他们的理解和支持，严格执行告示制度。13、抢救工作结束后，应认真及时总结抢救工作中的经验和教训，努力做好医疗质量持续改进。GICU 危重患者应急预案及处理流程一、 危重患者应急预案（一） 危重患者遵医嘱进入监护室或在床边进行监护。（二） 密切观察病情变化，注意监测患者体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道通畅，准确记录24小时出入量，做好班班床边交接。（三） 严格执行查对制度和无菌操作原则，及时正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。（四） 保持抢救仪器、器械和药物呈备用状态，一旦发生变化，立即投入抢救，结束做好抢救后物品的处理工作。（五） 患者发生病情变化如躁动、误吸时，立即通知医师，采取相应措施进行急救处理。需使用约束带等保护具时应告知家属。（六） 在危重护理记录单上详细做好病情变化、抢救记录及护理措施。（七） 做好患者的心理护理、基础护理和生活护理。（八） 根据患者病情做好护士人力配备，确保危重患者的护理质量。二、 危重患者处理流程危重患者密切观察病情变化，做好班班交接正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施患者发生病情变化立即通知医生进行急救处理需用约束带等保护具应告知家属在护理记录单上做好记录保持抢救仪器、器械和药物呈备用状态做好患者的心理护理、基础护理、生活护理做好护士人力配备，确保危重患者的护理质量GICU 死亡病例讨论制度凡死亡病例，应在死亡后一周内进行，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待尸检报告后一周内进行。一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。死亡病例讨论会由科主任主持，医护人员和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。讨论情况记录登记本。凡是死亡病人经过讨论必须明确以下问题：（一）死亡原因（二）诊断是否正确（三）治疗护理是否恰当及时（四）从中吸取哪些经验和教训（五）今后的努力方向。GICU 医疗质量安全讲评一、医疗安全管理小组，定期召开会议，分析科室医疗质量、医疗安全情况。二、每季度开展医疗质量讲评、医疗安全、护理质量讲评、护理安全会议，要求参加医生人数超过1/2，护士人数超过1/3。三、医疗安全会议，讲评近期医疗安全情况，分析存在问题，提出持续性改进措施。四、医疗质量、医疗安全讲评会议后，及时传达至科内每一位工作人员。GICU 会诊制度一、对疑难、重危患者，病情复杂、诊断不明确或疗效不佳者，应组织全科讨论，必要时申请会诊。二、科间会诊：由经治医师提出，填写会诊单，主治及以上医师签字同意。应邀医师一般要在24小时内完成，并书写会诊记录。会诊时经治医师必须陪同。三、急会诊时，可电话邀请，被邀科室的医师必须10分钟内到位，经治医师补填会诊单。四、院内大会诊：由科主任提出参加会诊科室，报医务科同意，并确定会诊时间，医务科通知相关科室副主任医师或以上人员参加。会诊由科主任主持，医务科派人参加。五、院外会诊：对重危、疑难患者，院内会诊后在诊断、治疗上仍有困难者，或社会影响较大的某些特殊患者以及家属有强烈要求的患者等，可申请院外会诊。院外会诊由科主任提出，报医务科批准，并与相关单位联系，确定会诊时间。会诊由科主任主持，医务科派人参加，会诊意见由经治医师详细记录在病程记录中。院外会诊费用一般由患者或家属承担，会诊前必须与患者家属或监护人做好沟通并签字同意。 科内会诊制度1、 原则上科内新收的患者应该请主治以上级别的医师和抢救小组成员会诊，指导抢救和诊疗方案的制度，若病情危重者应紧急请会诊，不得拖延。2、 住院病人病情出现变化或疑难病例主管医师不能解决的，应及时请上级医师会诊。3、 涉及某些专科的病情，若本科内有该专科医师，应请该专科的医师会诊协助处理，科内专科医师不能解决的方请它科处理。4、 按ICU查房规范要求，每天早晨交班时对科内危重病人进行简要会诊讨论，指导查房重点和调整抢救治疗方案。5、 对三天内不能确诊或病情复杂、疑难、抢救上存在困难的病人必须组织全科会诊讨论。6、 申请会诊的医师必须认真做好各项准备工作，记录上级医师的指导意见；被邀请科内会诊的医师必须及时到场并提出相关诊疗意见，不得借故推脱。 科间会诊制度1、 住院病人病情涉及他科，本科不能检查处置者，经科内抢救小组会诊讨论和科主任查房认为本科不能解决的疑难病例或需要他科协助诊治或转科的病例，应及时申请会诊。2、 邀请会诊程序：（1） 申请会诊由住院医师提出，主治医师决定，报科主任审核同意。（2） 住院医师认真填写会诊申请单，并按病历书写规定要求，写出会诊记录，完成必要的检查。（3） 值班护士将会诊申请单登记后及时送到被邀科室，由接收科室签收后通知会诊医师按时会诊。3、 请会诊的医师必须认真填写会诊申请单，会诊要求、目的及病情介绍应清晰、明了。4、 会诊时间要求：急会诊被邀请会诊科室必须在收到申请单后即刻前来会诊；5、 情况紧急时，可先电话联系，再补写会诊单，普通会诊在24小时内完成。6、 各级医师必须严格掌握会诊指征，尤其是急会诊指征。非急、危、重病人不得以急诊方式申请会诊。7、 管床医师或当班医师必须认真做好各项准备工作，备齐有关资料，热情接待前来会诊的医师并详细介绍有关情况。当会诊医师在床边询问病情及体格检查时必须有管床医师或当班医师在旁。8、 会诊结束后，会诊医师必须将会诊意见认真填写在会诊单上。9、 管床医师在会诊结束后，根据病情需要，尽快按会诊意见调整治疗方案或进行相应专科治疗，并报告上级医师。10、 设立会诊登记本，建立会诊申请单签收和会诊时间登记制度。会诊申请单的签收由科室指定人员负责，会诊时间登记由会诊医师负责。特殊病例在会诊完成后必须记录在科室会诊记录本上。 院内会诊制度1、 疑难病例需院内多科医师会诊时，由科主任提出，经医务股同意，报告业务院长，确定会诊时间，通知有关人员参加。2、 会诊由申请会诊的科主任主持，院领导医务股参加，会诊在申请会诊的科室进行。会诊时要发扬学术民主，充分讨论、集思广益。3、 会诊程序：（1） 经治医师报告病史及治疗经过。（2） 申请会诊的科室主治医师做中心发言，提出会诊目的及需解决的问题。（3） 参加会诊的医师发言。（4） 科主任综合讨论意见，提出诊治意见。（5） 上报医务股主任或业务副院长后确定诊治意见。4、 经治医师将会诊内容整理好后记入病历中，并记入科室会诊讨论登记本上。 院外会诊制度1、 申请院外会诊的病例，应先经科内或院内会诊，确定难以解决者，方可提出申请，特殊情况报主管院长审批可直接申请院外会诊。2、 院外会诊由科主任或主任医师提出，经医务股同意，报告业务院长批准，并与有关单位联系确定会诊时间。GICU 沟通制度1、医护沟通 （1）医生介绍患者病情及治疗方案，提出护理上需要注意的治疗措施，并对目前护理现状提出整改意见； （2）护士汇报每日监测指标及管道情况变化，提出护理上存在的困难及治疗上还需注意的问题； （3）医护进行讨论，积极配合，协调、对存在的问题及时加以解决。2、医护患沟通 （1）医生耐心、细致、客观地向病人及其家属交代病人的病情、治疗方案、病情变化、转归及预后、治疗用药费用等情况以及医疗上还需注意问题，听以病人及家属意见，了解病人的痛苦并积极予以解决； （2）护士向病人及家属交代护理方案，护理上需要配合的问题，了解病人一般的心理状况，加以心理辅导，并对病人及其家属进行宣教，交代住院注意事项、安全、卫生、饮食等； （3）医护人员必须履行告知义务，尊重病人与家属的知情权和人生权等合法权益，争取病人及其家属主动与医护人员积极配合，从而促使病人早日康复； （4）对昏迷病人，开展按与清醒病人同等对待的人性化医疗护理服务，医护人员与家属积极配合，进行“唤醒疗法”，促使病人早日康复。GICU 药品管理制度一、根据工作需要，与中心药房共同商量确定监护室储备药品种类、数量，制定专人负责储备药品保管工作。储备药品种类、数量每年调整1次。二、监护室内所有储备药品只能按医嘱供患者使用，任何人不得私自取用。三、监护室储备药品按口服、针剂、外用等不同品种及剂型分类存放，按失效期先后摆放，标识按药典规定书写，字迹清楚。四、不同药品应按其性质和储藏条件分别存放，生物制品等需冷藏药品应置冰箱内保存。五、定期检查药品有效期，发现药品变色、发霉、混浊、沉淀、过期或包装破损等情况不得使用。六、对贵重药品、麻醉药品、精神药品和有毒药品应做到定种类、定数量，放置保险柜加锁保管，班班清点交接，钥匙由值班护士随身携带。使用后登记患者床号、姓名、药名、用药时间、剂量，并有执行护士签名，保留安剖，及时补充。七、自备药品应注明床号、姓名、数量，单独存放。八、外购药品，必须经相关部门审批后方可使用。GICU 抗菌药物使用规定一、患者抗菌药物使用率不超过60%。二、患者抗菌药物使用强度控制在40DDD以下。三、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。预防使用抗菌药物品种选择合理。手术患者预防使用抗菌药物时间控制在术前0.52小时。I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。四、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率50%。五、预防性抗菌药的选择，无特殊原因，使用一代头孢类药物，并于术前（切皮前）0.5-2小时内使用。手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一剂即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可根据患者情况酌情延长。六、手术超过3小时或术中出血量大于1500毫升时加用抗菌药1次。GICU 药物不良反应的管理制度一、 按医嘱规定的时间配药及发药，提前或延后不得超过30分钟，以免影响药效。二、 严格执行查对制度。三、 发口服药时，至患者床边核对无误后发药到口，及时收回空药杯。若患者不能自行吞咽，护士应将药物研碎，温开水送服；若系插鼻饲管患者，护士应将药物缓慢注入，同时观察有无呛咳、呼吸困难等情况发生，发现异常，应立即通知医师及处理。四、 肌肉注射应选择合适的注射部位，避开神经血管处，切勿在有炎症、硬结、瘢痕及患皮肤病处进针，注射前应抽动活塞抽吸无回血后方可注入药液；需同时注射数种药物，应注意药物配伍禁忌。五、 静脉输液应合理安排输液顺序，注意药物配伍禁忌，根据病情合理调整补液滴速。六、 观察药物疗效及不良反应。七、 做好用药知识的健康教育。告知患者使用药物的名称、作用及注意事项，使患者掌握正确的用药方法。严格执行查对制度静脉用药：合理安排输液顺序，注意药物配伍禁忌口服药：发药到口，及时收回空药杯根据病情合理调整补液滴速患者不能自行吞咽，护士应将药物研碎，温开水送服；插鼻饲管的患者，应将药物研碎后缓慢注入观察药效及不良反应做好用药知识的健康教育肌肉注射：选择合适注射部位，注意有无药物配伍禁忌抽吸无回血后方可注射按医嘱规定的时间发药及用药药物不良反应应急预案及处理流程一、药物不良反应应急预案（一） 患者在用药过程中或用药后一旦发生药物不良反应，如过敏、中毒等反应，立即停止用药，报告医生及病区护士长。（二） 快速、正确评估患者病情。一般过敏反应，按医嘱对症处理、用药，严重反应者准备好抢救药品及物品，紧急救治。（三） 密切观察患者病情变化并做好记录。（四） 做好患者安抚和解释工作，减少患者焦虑。（五） 将未输完的液体、输液器或口服药等进行封存，以备检验；协助医生填写“药物不良反应报告单”报药剂科。二、药物不良反应处理流程