第四部分护理业务工作制度篇.doc

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彭泽县人民医院
管理制度与职责汇编
护理工作分册

办公室
二〇〇八年十月六日

目 录

第四部分 护理业务工作制度篇 4
护理部工作制度 4
护理人员准入管理制度 4
护理人员岗前培训制度 5
护理人员继续教育制度 5
各级护理人员“三基三严”培训计划 6
聘用护士管理制度 8
护理查对制度 10
分级护理制度 11
护理安全管理制度 13
危重病人抢救制度 13
值班、交接班制度 14
护理人员考核制度 15
护理质控小组工作制度 15
护理质控小组反馈制度 16
护理查房制度 16
实习生管理制度 16
护理带教制度 17
护士长夜查房制度 17
护理排班制度 18
护理缺陷登记报告制度 18
护理文书书写制度 19
执行医嘱制度 19
护理质量管理制度 20
抢救及特殊事件报告制度 20
压疮管理制度 22
“五防”防范措施 23
围手术期护理安全管理制度 25
紧急状态下护理人员调配方案 26
病房管理制度 26
健康教育制度 27
病区工休座谈会制度 27
病区药品管理制度 28
标本送检制度 28
病人出入院制度 28
治疗室工作制度 29
抢救室工作制度 29
换药室工作制度 30
门诊护理工作制度 30
门诊注射室工作制度 31
门诊换药室工作制度 31
抢救室工作制度 31
急诊科工作制度 32
手术室工作制度 32
手术室查对制度 33
供应室工作制度 33
产房工作制度 34
血透室工作制度 35
病房医院感染管理及消毒隔离制度 35
治疗室消毒隔离制度 36
换药室消毒隔离制度 36
手术室消毒隔离制度 37
产房消毒隔离制度 38
血透室消毒隔离制度 39
ICU工作制度 40

第四部分 护理业务工作制度篇

护理部工作制度

1、在院长及分管院长领导下负责组织全院护理工作。
2、制定护理工作管理目标，拟定全院护理工作计划、工作重点、工作安排，并组织实施及检查监督。
3、督促全院护理人员，遵守各项规章制度及医疗护理操作常规，认真执行医嘱，正确及时书写各项护理文件记录。
4、建立护理质量检查组，进行定期检查（每季度全面检查、每月重点检查及不定期检查），并总结分析，提出改进意见，检查的结果与绩效工资挂钩。
5、护理部每月有重点深入到临床科室进行业务和护理查房。
6、坚持护士长夜查房制度，协助解决夜间护理问题。
7、组织全院性活动。
（1）每季度安排信息交流活动，包括业务讲座、学术交流、参加全院业务活动。
（2）每年“5.12”护士节活动：举办知识竞赛、技术操作评比、演讲比赛及文体活动等。
8、护理教学工作专人负责，有计划、有检查，实习护士有培训计划和考核，实习结束前做好鉴定。
9、健全各项记录。

护理人员准入管理制度

1、新来医院的护士必须是国家教委所规定的院校培养的或正规学校的大中专毕业生。
2、基本条件。
（1） 持有本人的就业自荐书（毕业证、身份证、成绩单等相关就业资料）。
（2）录用前进行“三基理论”“三基技能”考试考核，成绩合格者。
（3）录用前进行体检，体检项目：心电图、肝功能、胸片等，身体健康，
五官端正。
3、新来院护士须在护理部进行为期一周以上的理论和技能培训及考试考核，合格者才能进行临床护理工作。
4、新护士进入临床前持身份证、毕业证等相关证件，到医院办公室办理有关手续。
5、新护士进入临床护理工作，所在科室应指定年资长、经验丰富的临床护士对她们进行一帮一的带教指导。
6、新护士在临床工作试用期为3个月，试用期满，护理部对其理论、实践技能进行考试考核，合格者由医院人事部门正式聘用。
7、在院工作的在编正式护理人员及人事代理护士，参加全国护士执业考试，第一次未通过者，仅发基本工资部分；两次不及格者，按下岗或辞退处理；临时合同护士两次不及格者给予解聘。无正当理由不按规定参加考试者，被视为未通过，特殊情况不能考试的须报医院批准。
8、临时聘用护士在合同期如发生了事故、严重差错，违反医院院规及计划生育者，除按事故、严重差错、违反有关规定处理外，立即中止合同。
9、新毕业护士、临时聘用护士须在护理部建立业务档案。

护理人员岗前培训制度

1、培训对象：新毕业护士（聘用、协议护士、实习进修护士）。
2、培训时间：上岗工作前培训教育1~4周。
3、培训内容
（1）医院简介，组织机构，规模层次，服务功能，办院目标及管理模式。
（2）职业道德，医德规范，医护工作准则，医院有关规定、规章制度及要求。
（3）护士素质培训：仪表，仪容，举止，行为，语言等。
（4）护理管理规章制度：分级护理制度，护理安全管理制度，值班、交接班、查对制度（整体护理）、工作制度、消毒隔离制度等。
（5）护理基本理论及技术操作培训。
4、教育方式
（1）整批来院的护理人员以集中教育的方式进行，举办学习培训班。
（2）个别调入的护理人员单独进行教育。
（3）岗前教育结束后，进行岗前摸底考试，合格后方可上岗。

护理人员继续教育制度

1、护理人员继续教育是提高医院整体护理业务技术水平的主要途径，本着在职为主、业余为主、自学为主和专业对口、注重实效的原则，护理部统一规划，合理组织实施。
2、护理人员继续教育的方式主要有在职护士的教育和外出培训的学习。
3、护理部每月组织一次“护理综合知识、专科理论、护理新信息“的业务讲座。
4、新上岗的护理人员岗前教育培训一周以上。
5、鼓励护理人员不脱产参加护理成人教育学习，以提高专业技术水平及学历。
6、每年各科护士长根据本专业发展规划向护理部提交派出学习人员名单，经院讨论统筹安排，根据各级护理人员的要求，制定培训计划。
7、医院不定期组织护士长、护理骨干数名外出参观、学习培训。
8、继续教育的考试考核成绩登记存档，作为晋升、提拔和聘用的依据。

各级护理人员“三基三严”培训计划

1、培训对象：各级护理人员（护士、护师、主管护师）。
2、培训内容
（1）新护士以训练基本理论、基本知识、基本技能为主。
（2）护师应基本掌握专科疾病、诊断、治疗和护理等，并了解国内、外护理技术的新动态。
（3）中级护理人员以知识更新为主，初步掌握一门外语，掌握国内外护理理论、护理技术的发展和动态，并注重教学能力和教研能力的培养与提高。
（4）在各级护理人员的继续教育中，注重医德医风的教育，遵循《医务人员道德规范》，不断改善服务态度。
3、培训计划
第一阶段：毕业后1~3年的护士。
（1）培训内容
①职业道德：
《中华人民共和过护士管理办法》第四章中有医德的医风的规定。
医务人员职业道德读本。
护理心理学、伦理学、美学基本知识。
②专业技能：
高质量完成各岗位工作。
正确书写护理文件。
掌握护理基本操作技术及专科护理技术。
能基本完成病房管理工作。
计算机基本知识学习。
③专业理论：
医学、护理学基本知识（生理、生化、病生理、药理、基础护理学）。
专科疾病护理知识。
病房管理基本知识。
（2）培训方法
①以内、外、肾、骨伤、门诊五大临床科室轮转学习为主，各科有专人负责带教，定期检查和考核，每科轮转结束，应根据学习、工作表现进行出科考试，并如实填写鉴定表。
②外语学习和心理学、伦理学的学习，以自学为主。
第二阶段：护师
（1）培训内容
①职业道德：
除同护士培训内容，还包括护理心理学、伦理学、美学等基本理论。
②专业技能：
按护理程序制定、实施危重患者护理计划；具有独立应急处理、抢救危重患者的能力。
灵活、熟练掌握基础、专科护理技能，并能指导下级护士工作；具有一般管理能力。
③专业理论：
护理学新概念。
专科疾病护理、护理学基本理论。
护理管理基本理论和基本知识。
基本写作知识。
外语学习。
计算机基本知识。
（2）培训方法
①以自学为主，医院组织学习为辅。
②各科室不定期组织业务讲座、教学查房。
③鼓励参加夜大、自考等业余学习。
④有计划组织护理骨干外出参观学习，专科护理的进修、培训。
⑤带教实习生，培养教学能力。
第三阶段：主管护师
（1）培训内容
①职业道德：
同护师培训内容。
公共关系学、医学社会学基本理论。
②专业技能：
能评价、修改下级护理人员的护理计划、护理病历。
具有丰富的临床经验，在本科护理方面有所专长，并能解决本专科护理工作中的疑难问题。
具有较高的教学、管理、科研能力。
③专业理论：
有关科护理理论与技术的进展和应用。
医学、护理学基础理论的新知识。
护理边缘学科知识。
现代护理管理理论和科学管理方法。
护理教育理论与教学方法。
护理科研设计及论文撰写，医学文献检索，医学统计基本知识。
医用外语。
（2）培训方法
以自学为主。
医院不定期组织外出参观、学习、专科进修培训。
担任护理专科学校和夜大学护理专业的理论教学。
参加和组织疑难病例护理查房，指导下级护士制定危重患者护理计划。
（3）考核
①全院护士（师）的考核：每年由护理部统一组织两次考核，考核内容以医学继续教育临床护理学基础篇为主，每月由护士长组织考试1次，每周由病区护士长利用晨会抽查，提问2~3次。
②护士长考核：由护理部组织考核，采取定期（每年1次）和不定期（抽查）相结合的方式，考核内容包括病区管理，护理质量，教学任务完成情况以及科研项目的开展情况。
③主观护师考核由护理部组织进行，考核内容以医学继续教育临床护理学提高篇为主，以及岗位职责和教学完成情况。
④正、副主任护师的考核由护理部组织进行，考核内容以继续教育临床护理学进展篇为主，以及岗位职责和教学、科研任务完成情况。
⑤每次考核结束后，由考核领导小组负责评分、分析，提出存在的问题和改进内容，个人考核成绩记入技术档案。

聘用护士管理制度

一、聘用对象
医院为适应护理工作需要按照一定程序从护理专业学校毕业后取得《中华人民共和国护士执业证书》，并经注册的人员中依据其德、才、华、能等诸方面条件，可以聘用到医院护理岗位上从事临床护理工作的护理专业人员在未取得护士执业证之前（可见习一年）在有证护士的指导下工作。
二、聘用护士的管理
聘用护士在医院党委的领导下，经人事部门审查考核办理手续，校定工资和福利待遇，护理管理部门负责指导和监督聘用护士的业务管理工作，聘用护士所在科室负责具体业务和行政管理工作。专科性强、技术水平高、保密性强的部门原则上不得使用聘任护士。
三、聘用条件
1、护士聘用应坚持德、才兼备，坚持公平、民主、竞争择优录取原则。
2、年满18周岁，经正规护理专业院校培训获中专以上毕业文凭取得《中华人民共和国护士执业证书》并经注册者。
3、热爱护理专业、品学兼优、工作责任心强，并经考核合格。
4、身体健康、五官端正、视力在1.0以上，并经体检合格。
四、聘用程序
1、本人提交护理专业毕业证书《中华人民共和国护士执业证书》、护士执业证明、身份证。
2、护理部根据有关规定和实际需要拟定考题对应聘对象进行业务考核、操作考核。
3、聘用单位组织应聘对象体检
4、聘用单位按有关规定与受聘人签订聘用合同，合同书一式贰份，人事部及受聘人各持一份。
5、聘用护士试用期
试用期为3个月，在试用期内聘用单位应先对其进行专业技术及职业道德的岗前培训，试用期满经考核合格者，正式聘用。
五、聘用期限
聘用护士的每一聘用期为二年，聘用期满后，根据本人德才表现和工作需要可以解聘也可以续聘，续聘应按照有关规定重新进行考核并办理续聘手续。
六、聘用合同
聘用单位与受聘人必须依法签订聘用合同，合同应明确规定双方的责任义务和权利，聘用合同一经签订，双方必须严格遵守。
七、有下列情况之一者，聘用单位可以解除合同。
1、受聘人试用期经考核不合格。
2、受聘人不能胜任本职工作。
3、受聘人因身体状况（非用工伤原因）不能连续坚持正常工作1个月以上或一年内病事假累计超过2个月。
4、受聘人辞职单位同意的。
5、因单位撤消、合并或精简无法安排工作的。
6、受聘人聘用期满。
7、有下列情况之一者聘用单位应解除与聘用护士的合同，并依国家有关法规给予相应的处罚。
1）、发生严重医疗差错事故。2）、违反操作规程造成仪器、设备严重损坏。3）、违反劳动纪律造成不良影响或工作损失。4）、服务态度或工作质量差、损坏病人利益。5）、违反计划生育政策。6）、有其他违法乱纪行为。
8、符合解除或终止其他条件者。
八、有下列情况之一者聘用护士可要求解除合同
1、聘用单位不能履行聘用合同。
2、聘用单位同意考入院校学习。
3、条例解除或符合终止合同其他事项者。
九、聘用期满及争执处理
1、聘用单位或受聘人要求解除或终止聘用合同应档在得证不损害双方权利的情况下提前一个月通知双方。
2、解除或终止聘用合同。聘用单位应在聘用护士档案中记载。
3、聘用合同双方发生争执时应自行协商解决，协商无效时可由上级主管部门进行调解或按有关规定进行仲裁。
4、解除或终止聘用合同，合同护士应当在1周离开聘用单位，凡不按规定办理手续擅自离职或不按规定时间离开单位时，可视情节予以经济处罚。
十、聘用护士管理
1、护理管理部门为聘用护士建立个人技术档案。
2、聘用护士在聘用期间内应积极参加医院组织的规范培训何继续教育。

护理查对制度

1、医嘱查对制度
（1）微机录入后应做到班班查对，两人核对，无误后签名。
（2）临时医嘱应记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。执行完毕及时记录在护理记录单上。
（3）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，医师确认无误后方可执行，并保留曾用过的空安瓿瓶，经检查核对后再弃去，抢救患者结束后须督促医师及时补开医嘱。
（4）护士长组织总查对医嘱，每周两次，核对后签全名。
2、服药、注射查对制度
（1）服药、注射等治疗必须严格执行“三查七对“制度，即操作前、中、后检查和核对床号、姓名、剂量、浓度、时间、药名和用法。
（2）应注意检查药品质量、标签、有效期、批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。
（3）摆药后须经第二人核对后方可执行，发药时须待患者服下后方可离开，观察用药后反应。
（4）易致过敏药物给药前应询问患者有无该类药物的过敏史，使用前应做过敏试验，使用毒、麻、限制药时应认真核对，并保留安瓿，用数种药物时要注意有无配伍禁忌。
（5）发药、注射前必须核对床号，呼唤患者姓名，正确无误后方可执行。
（6）发药、注射时均需带服药单及注射单，若患者提出疑问应及时查对，核实无误后方可执行。
（7）建立中药登记本，便于及时发现漏煎中药。
3、输液查对制度
（1）严格执行查对制度。
（2）认真查对输液卡，加入药液后须签名，标明时间。
（3）备药前检查药液瓶口有无松动、瓶身有无裂痕、药液有无变质，同时注意批号、有效期，如不符合要求或标签不清者不得使用。
（4）用多种药物时要注意有无配伍禁忌，配液后检查药瓶内有无细小颗粒、混浊、变色等。
（5）易致过敏药物给药前应询问有无该药物过敏史，使用前应做过敏试验。
（6）输液时如患者提出疑问，应及时查对、核实无误后方可执行，并做好解释工作。
4、输血查对制度
三查：血液的质量、有效期、输血装置是否完善。
八对：床号、姓名、住院号、血型、血袋号、交叉配血结果、剂量、种类。
（1）采集配血标本前须准确填写病区、患者姓名、床号，并将化验单上的联号贴于试管。
（2）抽血时必须将试管连同输血申请单携至患者处，核对床号、姓名、标本联号后方可采血。
（3）同时有两人以上患者需配血，必须分别进行。
（4）送血标本和取血必须由医师、护士进行，不得交由患者或患者家属送取。
（5）取血时必须和输血科工作人员共同查对报告单上患者的姓名、床号、住院号、血型及供血员姓名、血型、血袋号和核对交叉试验结果，确实无误后方可取血。
（6）检查采血是期，注意血液内有无凝血块、血袋有无裂痕。
（7）输血前必须经两人核对无误后签名方可执行。
（8）输血前再次核对床号和姓名。
（9）开始输血时速度宜慢，观察10分钟后方可离去。在输血全过程中都必须严密观察输血反应，如有反应，应立即停止输血，一边作相应处理，一边通知输血科重新检验、交叉配血。
（10）输血完毕将血袋送至输血科保留。

分级护理制度

分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
2、重症监护患者；
3、各种复杂或者大手术后的患者；
4、严重创伤或大面积烧伤的患者；
5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者
（二）对特级护理患者的护理包括以下要点：
1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；
2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3、根据医嘱，准确测量出入量；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、保持患者的舒适和功能体位；
6、实施床旁交接班。
（三）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：
1、病情趋向稳定的重症患者；
2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
（四）对一级护理患者的护理包括以下要点：
1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、提供护理相关的健康指导。
（五）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:
1、病情稳定，仍需卧床的患者；
2、生活部分自理的患者。
（六）对二级护理患者的护理包括以下要点：
1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
5、提供护理相关的健康指导。
（七）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：
1、生活完全自理且病情稳定的患者；
2、生活完全自理且处于康复期的患者。
（八）对三级护理患者的护理包括以下要点：
1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、提供护理相关的健康指导。

护理安全管理制度

1、加强职业职业道德教育，认真学习《医务人员医德规范》和《护士管理办法》等，树立救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、遵守职业道德、尽职尽责为患者服务。
2、积极开展普法和医疗卫生管理法律、法规的宣传教育，提高护士学法、懂法、守法的法律意识。
3、严格遵守医疗卫生法律、行政法规、护理规章制度和护理常规，并认真执行护理操作规程。
4、建立质量监控组织，制定质量考核制度，组织定期或不定期护理质量督查。
5、加强护理安全教育，强化护理人员岗位责任制，制定防范措施。
6、严格执行交接班制度，要求做到：护理记录上要写清、口头交接班要讲清、床头交接要看清。
7、认真执行查对制度：电脑医嘱应做到班班查对，护士长每周组织总查对医嘱两次并有记录；输液卡有执行标记、时间及签名；输血单应两人核对签名；手术患者返回病房，病房护士等手术前即已做交接并签名。
8、加强病区药品的管理，毒、麻、限剧药品应专柜、专人保管，严格交接班制度，内服、外用药分开放置，标签醒目。
9、抢救物品、药品做到五定：（定数量品种、定放置地点、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维护），无过期药品，用后及时补充，物品仪器等齐全完好，专人负责保养维修，班班交接，并有签名。
10、在护理危重、昏迷、老年、儿童患者时，应根据病情分别采取各种防护措施，确保患者安全。
11、病区内的氧气筒应直立放置于阴凉处，搬运时避免倾倒撞击，远离火源，勿涂油料，对未用完和已用完的氧气筒应分别悬挂“有氧”、“无氧”的标记。氧气筒内的氧气不可用尽，应留有少量余气。使用时告知患者用氧安全有关注意事项并悬挂此卡片。
12、病区内注意防火，防火通道勿堆放杂物，安全门应畅通无阻，各种灭火器村和装置应完好无损，并定期检查，护士应掌握灭火器的使用方法，病区内禁止吸烟及使用电炉。
13、病区内注意防盗，教育患者及陪护人员妥善保管好贵重物品。
14、病区内应注意水、电、门窗的安全管理，定期检查及时维护。
15、注意病区内情绪不稳定患者，有情况时应随时和保卫科、总值班人员联系，防止发生意外。
16、每年对大中专毕业生、新入院护士及实习、进修人员结合岗位培训进行安全教育。

危重病人抢救制度

1、危重患者的抢救工作，一般由科主作、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊患者或需跨科协同抢救的患者，应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
2、对危重患者不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。
3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救患者的有益建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救患者，不得以口头医嘱形式直接执行。
4、参加抢救工作的护理人员应护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对后方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。
6、安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。
7、需跨科抢救的重危患者，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救患者的各科医师应运用本科特长致力于患者的抢救工作。
8、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤服务工作。
9、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟。总务科后勤科室应保证水、电、气等供应。
10、各科每天须留有1~2张床位，以备急、重症患者入院治疗、抢救时使用。

值班、交接班制度

1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时进行。
2、值班者不得自行换班，接班者提前15分钟到岗，阅读危重护理记录单、备忘录本，在接班者未接班之前，交班者不得离开工作岗位。
3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，书写交班报告及各项护理记录，处理用过的物品，遇到有特殊情况必须详细交班。
4、白班应为夜班做好准备，如消毒敷料、试管、注射器、常用器械等，以便夜班能顺利地工作。
5、交接班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清时，应立即查问，接班时发现问题应由交班者负责，接班后再发现问题应由接班者自行负责。
6、白班交接班记录应由主班或分管护士书写，要求字迹整齐、清晰，内容简明扼要，有连贯性，运用中西医医学术语，重点交待重症患者、新入院患者、手术患者的病情、诊治情况等。
7、早晨集体交接班时，应严肃认真地听取夜班护士交班，要求做到：护理记录单上要写清，口头交待要讲清，患者床头要看清。交待清楚后方可下班（小夜班、大夜班均应床头、口头及书面交班，中午班应口头、床边交班）。
8、交班内容
（1）住院患者总数、出入院、转科、转院、手术、死亡人数以及新患者、危重抢救患者、手术前后或有特殊检查处置的患者病情变化及有思想情绪波动的患者。
（2）医嘱执行情况、重危护理记录、重点标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成需下一班继续完成的工作，应向接班者交待清楚。
（3）昏迷、瘫痪患者有无褥疮及基础护理完成情况。
（4）查看患者伤口、各种导管固定和引流情况及患者输液、输血、给氧情况。
（5）常备、急救、贵重药品及物品、器械等数量及效能，应详细交接班并签名。
（6）交接班者共同巡视检查病房是否达到整齐、清洁、安静、舒适的要求和各项制度落实的情况。

护理人员考核制度

1、护士长考核：护理部每年对护士长进行1~2次考核。考核内容：
（1）护士长工作手册填写情况。
（2）护士长各种工作记录本应填写齐全。
（3）护理工作质量考核情况。
2、护士、护师的考核
（1）护士长每月对其进行一次理论和操作考试。
（2）护理部根据考核计划，进行理论和操作考核。
3、主管护师的考核
（1）每年至少撰写一篇论文或经验性总结。
（2）根据护理部的计划和要求，参加有关考核。

护理质控小组工作制度

1、护理质量管理委员会每季度召开一次会议，商讨及反馈本嫉妒护理质量工作及考核情况。
2、各院护理质控小组每月按本小组检查内容标准进行检查，护理部对检查结果进行分析汇总，提出改进措施，每月第2次护士长例会上进行反馈。
3、各科护理质控小组每周在护士帐的带领下对本科护理质量进行检查，结果记录在“护理质量检查分析评价本”上，当时或每月一次的护士例会上进行反馈。
4、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将整改措施告之全院护理人员。

护理质控小组反馈制度

1、护理部每月在护士长例会上反馈当月质控结果，指出在检查中发现的问题，并制定改进措施。
2、每月护理部将各科上交的护理质量检查登记本（如堵漏差错事故本、护理查房本等）进行汇总，并在护士长例会上反馈。
3、临床科室护士长每周对本科护理质量进行检查，并在当月护士例会上反馈，提出整改措施，告之全科护士。

护理查房制度

1、护理查房每月1次，包括护理行政查房，护理质量业务查房以及护理教学查房。
2、护理行政查房：由护理部组织，不定期地检查各护理单元的护理工作管理情况、护理人力资源情况，并及时解决各护理单元护理工作中的实际问题。
3、护理质量业务查房：由护理部组织，重点检查各护理单元的护理工作质量，以护理质量检查标准为依据，找出差距，提出改进措施。
4、教学查房：由病区护士长组织，结合实际病例，对实习护士和新护士讲解护理基础理论和基本护理操作。
5、各班护士和护士长应经常巡视病房，了解危重患者的病情变化和护理计划的执行情况，及时发现问题，杜绝和防范医疗事故。
6、各项护理查房均应详细记录。

实习生管理制度

1、实习生必须遵守校方有关临床实习和管理规定，定期组织学习，检查不足，及时纠正。
2、成立实习小组，设组长或正副组长各1人，在医院护理部及科室护士长、带教老师的指导下，负责本组同学实习期间的学习、工作和生活管理等事宜。
3、积极参加医院、科室的政治学习和有关活动，坚持四项基本原则，不断提高政治思想觉悟。
4、爱护患者，做到关心体贴、耐心细致，树立良好的医德医风。认真负责、勤勤恳恳地为患者服务，遇有问题及时汇报，以防止医疗事故的发生。
5、尊重老师和医院的工作人员，做到谦虚谨慎，勤学好问，刻苦钻研业务，理论联系实际，达到培养目标，即要求掌握基本知识和基本技能并能运用于临床实际工作。
6、关心集体，团结同学，爱护公物，节约水电及物品、器材。
7、遵守医院和各项规章制度和劳动纪律，按时上、下班，不得随意离开工作岗位或调换实习科室。如因病、因事不能坚持实习，需办理请假手续，1天以内要经护士长批准，3天以上要经护理部、分管院长批准，1周以上须经医院批准，在实习中凡连续请假1周以上者应补实习时间及内容。
8、实习期间服从工作安排，妥善安排好各项活动，主动搞好工作场所的清洁卫生，养成良好的卫生习惯。
9、实习护士的诊疗、护理操作要在上级老师的指导下完成，严格执行查对制度及无菌技术操作规程。
10、每科实习结束时，按时书写出科小结，并请指导老师及时写出评语。

护理带教制度

1、护士长应当有目的、有计划周密安排实习内容。并经常督促检查实行计划的完成情况。
2、教学老师必须言传身教、爱护学生。正确指导、耐心讲课，即要大胆放手又要严格检查，根据实习计划完成带教任务。
3、每周安排一次小讲课，由护士长、带教老师或高年资护士负责。
4、实习结束认真填写实习鉴定，并考试、考核。提出努力方向。
5、护士长、带教老师定期召开学生讲评会和座谈会。对学生工作中的优、缺点及时表扬与批评。同时征求意见，不断改进教学工作。

护士长夜查房制度

1、护士长夜查房每班由两人以上组成。
2、采取每周2~3次不定时检查办法。查房时间是晚上10时以后至第二天八时。
3、职责
（1）值班期间，负责协调全院护理工作。
（2）值班期间，参与对重危患者抢救、指导及人员调配。
（3）查值班护士岗位责任制、护理工作制度、技术操作规程的执行情况。
4、查房内容
（1）了解夜班各科患者总数、病危、病重、手术、抢救患者情况。
（2）检查夜班护士在岗着装、履行职责、执行操作规程情况。
（3）病区环境卫生、患者陪客管理、消毒灭菌、各种药品、物品等情况。
（4）询问夜班护士有关业务技术问题。
（5）值班护士长负责将收集的资料在值班记录本上记录，对护士违纪情况，须向护理部汇报。
（6）特殊情况第二天上班后口头向护理部汇报。

护理排班制度

1、各病区的护理工作由病区护士长统筹安排，遵照护理部的派班规定，结合科室护理工作的需要，每周派班1次，派班表送交护理部。
2、护士不得擅自更改班次，不得自行换班、替班。
3、护理工作的班次分为行政班（白班）、中班、小夜班、大夜班，可根据需要增加两头班值班人员。护士长一般情况下不参加值夜班，遇有特殊情况例外。
4、各班次上班时间、工作程序相对固定。夜班连续两天（大夜班和小夜班各1天）。作息时间按医院统一规定。
5、每周休息两天，因工作需要欠休息者，应在下周补休，不准跨年补休，无特殊情况，原则上不得累计休，欠休者应在派班表上注明。
6、晚婚、晚育、产前、产后、哺乳期内值班规定参照人事科有关规定执行。

护理缺陷登记报告制度

1、医疗事故分级
《医疗事故处理条例》总则第四条指出：根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：
一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；
二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤，导致严重功能障碍的；
三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤，导致一般功能障碍的；
四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
2、登记制度
（1）各科室建立专用登记本，及时登记护理过失，并妥善保管。
（2）登记工作由本人或护士长进行。
（3）登记内容：造成护理过失的原因、时间、经过、当事人姓名及其认识、定性、处理情况等。
（4）每季度对登记本的内容进行分析、归类，找出护理工作中的薄弱环节和改进措施。
3、报告制度
（1）重大护理过失发生后，当事人应立即报告护士长和科主任，护士长并于24小时内上报护理部和医务科。发生护理过失后，首先要积极采取抢救措施，以使过失造成的不良后果，降到最低程度。
（2）疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的医疗事故争议，医患双方当场对实物进行封存，妥善保存。
（3）当事人在两天内应书面写出事件的详细经过，实事求是地分析其发生原因及应承担的责任等。
（4）医务科和护理部在听取医患详细介绍、查清事情经过的基础上，上报并提请医院科学技术委员会进行讨论、鉴定。
（5）每月科室护士长将差错事故登记本及堵漏差错事故登记本上报护理部。
（6）对陷匿护理过失不上报的科室和个人，一经发现，按情节轻重给予处分。

护理文书书写制度

1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2、书写应当使用蓝黑墨水，使用中医或中西医医学术语。
3、各项记录必须按规定格式认真书写，要求文字工