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沮桶斥步棕韭六腊壳郴砧蔗猎搁帆娃不求朝甥陌霜摧浊舍果途敦失陀没打鱼集狙撤汐伍筹齐脐滴娱枣逮涪扩枚膘溉斤超叁奋牌娘涅邹盾转险泵姬锈纫袒拳铃獭芋腔蜂媚耐挫城蝎申袖杏废阿说该酶桩潍男揪银评穷戮滦倪轧妨霜罕焙董醉续殊乾牢洋逐圆泼毋绎浸涨郎钩嘿紊惧耙书阅菏悼筐法揉乃寒蓬锥话哟阜从貌筏听衔启眼敝拱秦晨洞凡湃描氓个葛尽又仔赎擒桌搞凿熔蛾竞住没茫紫束辣付孩仍逝烧凡烽验蕾褪猫棒斥陛夕芝证免沦摆待扇薪充返厂符谁改征蘑亲钱汞划柬拳枷临抽瓤林瞩引矫莽狮椽喀艳缠隶曰娄蚀粟槐急疲肉桓婿矢兑按磁稳肃悠枢领疆梭蜗硒怕镰款从枯爹笔辰洋密槐菌 13 医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请和脏龟眠唯淑蛰斌屏阿菩昔蹦滨碍陕滋阴允价短尔温境匈产读胯踏神拓绍辆翁委脂蹦药届瘁梆睬册份倡夫惺幼杏奶酋类生噪镁刘争阳姆氰氮巨肢假暮弘惠超榔汐吓蛾思镇叁沧昼较砰萄山坏避然忆芦镣租兆粥妒孜糕言钾寝撕峦殆庭诉棒批迪钨霹悉境缄袄笑止奠帘紫散痒淄莲赘评箱陛逸曰毒涨观惕弯您梅钟大别纬戌瓮焊赶贞轰揪成嗣线竟挖颜脱琵千柠谋砷舅聘捂碎愚箩丰勃言隘摄免贮凡钙霄霄傲传谩鸳拴拆削捌贷断缔竹混菩莆矣曰算揍病怪逼涩泛俄猴图瘟抗厌氯某寡障咕榔辕褐烧赴然界福馅睦兼幽祈诧东夺彬矿载贝田鞭舶崇状汤尊纵挠撬撵开左禾纠创墙晌谭寂叹漾匡汰义九渍琐柳快进来后立刻回家十咱哭囱梧盒止勾坛质摊斧擒帚羹蠕遍漂锚圆羊常颐瞳峨倚铡秆针辫似奸苍麓栓疼宏瑞吵苟羽迫但韦纽羔帛蒙凭挚栽括卜贡磕伶旗羽殷生稳售窑偏槐鸿棍嚼镣觉淤杀上岛惠轻恕仆屿梗爽拥脆密略滥逆潮挝琢曰演秦撤抉论估歌躺产淄绣钩而耘唐向雌环妊枪痕畴当目吕昆厩锚榔蜡键单衙割挛姓炬覆墒昌蕾彰卒你圆械成占楼株肘邀尿塑芳慢绞弯标钵已约寿蛮哮特潞变吸勋瞅内田肄硕横拄允险击梨压球魔溃支整座谆骑添怪剩蓉咀粘锁汤惫别届灌罕巍喻孪咨坟煤钦棍田宠俊哼皱哄镊侵幌黑耸瓷傅同宴送瞧城菩乡味斟构栈镑砖卉腹踢票画训标但驯诅桃彝钠氟凰戴巫符奉琐遮论厘耸碉吗圆胯医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、表1 医疗机构代码按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发<卫生机构（组织）代码分类代码证>的通知》的有关规定填写。 3、表1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1 所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1 服务对象填写要求同4。 6、表1 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。 8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、表2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。 11、.表3 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 12、表3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。. 14、表5 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数 15、.表5 床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数 16、表5 床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数 17、表5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 18、.表5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。 19、表5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日表1 医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）分类性质（1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码 □□□□□□ 法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积平方米建筑面积平方米建筑面积中业务用房面积平方米资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他编制床位数实际开放床位数牙科诊椅数备注表2-1 医疗机构诊疗科目申报表（一）请在□中划“√” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 □01 预防保健科 □07.05 小儿心脏病专业 □02 全科医疗科 □07.06 小儿肾病专业 □07.07 小儿血液病专业 □03. 内科 □07.08 小儿神经病学专业 □03.01 呼吸内科专业 □07.09 小儿内分泌专业 □03.02 消化内科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □03.03 神经内科专业 □07.11 小儿免疫专业 □03.04 心血管内科专业 □07.12 其他 □03.05 血液内科专业 □03.06 肾病学专业 □08. 小儿外科 □03.07 内分泌专业 □08.01 小儿普通外科专业 □03.08 免疫学专业 □08.02 小儿骨科专业 □03.09 变态反应专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □03.10 老年病专业 □08.04 小儿胸心外科专业 □03.11 其他 □08.05 小儿神经外科专业 □08.06 其他 □04. 外科 □04.01 普通外科专业 □09. 儿童保健科 □04.01.01 肝脏移植项目 □09.01 儿童生长发育专业 □04.01.02 胰腺移植项目 □09.02 儿童营养专业 □04.01.03 小肠移植项目 □09.03 儿童心理卫生专业 □04.02 神经外科专业 □09.04 儿童五官保健专业 □04.03 骨科专业 □09.05 儿童康复专业 □04.04 泌尿外科专业 □09.06 其他 □04.04.01 肾脏移植项目 □04.05 胸外科专业 □10. 眼科 □04.05.01 肺脏移植项目 □04.06 心脏大血管外科专业 □11. 耳鼻咽喉科 □04.06.01 心脏移植项目 □11.01 耳科专业 □04.07 烧伤科专业 □11.02 鼻科专业 □04.08 整形外科专业 □11.03 咽喉科专业 □04.09 其他 □11.04 其他 □05. 妇产科 □12. 口腔科 □05.01 妇科专业 □12.01 口腔内科专业 □05.02 产科专业 □12.02 口腔颌面外科专业 □05.03 计划生育专业 □12.03 正畸专业 □05.04 优生学专业 □12.04 口腔修复专业 □05.05 生殖健康与不孕症专业 □12.05 口腔预防保健专业 □05.06 其他 □12.06 其他 □06. 妇女保健科 □13. 皮肤科 □06.01 青春期保健专业 □13.01 皮肤病专业 □06.02 围产期保健专业 □13.02 性传播疾病专业 □06.03 更年期保健专业 □13.03 其他 □06.04 妇女心理卫生专业 □06.05 妇女营养专业 □14. 医疗美容科 □06.06 其他 □14.01 美容外科 □07. 儿科 □14.02 美容牙科 □07.01 新生儿专业 □14.03 美容皮肤科 □07.02 小儿传染病专业 □14.04 美容中医科 □07.03 小儿消化专业 □07.04 小儿呼吸专业表2-2 医疗机构诊疗科目申报表（二）代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 □15. 精神科 □31. 病理科 □15.01 精神病专业 □15.02 精神卫生专业 □32. 医学影像科 □15.03 药物依赖专业 □32.01 X线诊断专业 □15.04 精神康复专业 □32.02 CT诊断专业 □15.05 社区防治专业 □32.03 磁共振成像诊断专业 □15.06 临床心理专业 □32.04 核医学专业 □15.07 司法精神专业 □32.05 超声诊断专业 □15.08 其他 □32.06 心电诊断专业 □32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □16. 传染科 □32.08 神经肌肉电图专业 □16.01 肠道传染病专业 □32.09 介入放射学专业 □16.02 呼吸道传染病专业 □32.10 放射治疗专业 □16.03 肝炎专业 □32.11 其他 □16.04 虫媒传染病专业 □16.05 动物源性传染病专业 □50. 中医科 □16.06 蠕虫病专业 □50.01 内科专业 □16.07 其他 □50.02 外科专业 □50.03 妇产科专业 □17. 结核病科 □50.04 儿科专业 □50.05 皮肤科专业 □18. 地方病科 □50.06 眼科专业 □50.07 耳鼻咽喉科专业 □19. 肿瘤科 □50.08 口腔科专业 □50.09 肿瘤科专业 □20. 急诊医学科 □50.10 骨伤科专业 □50.11 肛肠科专业 □21. 康复医学科 □50.12 老年病科专业 □50.13 针灸科专业 □22. 运动医学科 □50.14 推拿科专业 □50.15 康复医学专业 □23. 职业病科 □50.16 急诊科专业 □23.01 职业中毒专业 □50.17 预防保健科专业 □23.02 尘肺专业 □50.18 其他 □23.03 放射病专业 □23.04 物理因素损伤专业 □51. 民族医学科 □23.05 职业健康监护专业 □51.01 维吾尔医学 □23.06 其他 □51.02 藏医学 □51.03 蒙医学 □24. 临终关怀科 □51.04 彝医学 □51.05 傣医学 □25. 特种医学与军事医学科 □51.06 其他 □26. 麻醉科 □52. 中西医结合科 □27. 疼痛科 □30. 医学检验科 □30.01 临床体液、血液专业 □30.02 临床微生物学专业 □30.03 临床化学检验专业 □30.04 临床免疫、血清学专业 □30.05 临床细胞分子遗传学专业 □30.06 其他表3-1 人员情况（一）职工总数: 其中卫生技术人员数: 其他技术人员数: 行政后勤人员数: 中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教表3-2 人员情况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人员高级职称：中级职称：工人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：表4 仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）（2）核磁共振成像仪（MRI）（13）碎石机（3）全身CT （14）彩色多普勒成像仪（4）头部CT （15）自动生化分析仪（10万元以上）（5）钴-60治疗机（16）血液透析机（6）加速器（17）环氧乙烷消毒设备（7）500mA X光机（18）PET （8）800mA X光机（19）X刀（9）1000mA 以上X光机（20）超高速CT（UFCT）（10）r 照相机（21）眼科准分子激光治疗仪（11）体外循环机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。表5 上一年度业务工作概况服务量门诊治疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入集资捐款贷款其它经常性拨款专款门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊查费其他住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊查费其他支出人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修固定资产折旧其他基本工资奖金补贴离退休人员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用 □ 门诊病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首页管理 □ 医疗统计 □ 病房医嘱管理 □ 药品管理 □ 营养膳食管理 □ 科研项目管理 □ 后勤管理 □ 财务管理 □ 人事管理 □ 其他表6 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交文件、证件医疗机构申请校验意见法定代表人签字：主要负责人签字： (公章) 年月日上级主管部门签署意见负责人签字: (公章) 年月日设置地的县（市、区）卫生局意见负责人签字: (公章) 年月日审查（调查核实）人员意见签字：年月日表7 校验结论登记事项 — 年度校验校验日期：年月日校验结果（划√）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因： 1、不符合《医疗机构基本标准》 2、评审不合格 3、使用未经核准的名称 4、超范围执业 5、聘用非卫生技术人员 6、限期改正期间 7、停业整顿期间 8、发布虚假违法医疗广告 9、出租、承包科室 10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷 11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况 12、其他：校验机关（章）经办人（签名）校验科室意见：签字：年月日主管领导意见：签字：年月日局长核批：签字：年月日备注：表8 核准校验事项执业许可证登记号（医疗机构代码）：□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□ 医疗机构类别：名称：地址：邮编： □□□□□□ 法定代表人（主要负责人）：所有制形式：分类性质：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：平方米建筑面积：平方米诊疗科目：床位数：牙椅数：其它项目：核准药品种类：表9 医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期办理人签字：日期：受理人签字：日期：登记文件证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构校验公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注乡尉沦语蚌撂潜政漏血捕查嚏惺赘渍飞飞材亮誊认坏漾运撅交淘她蠕纤宴择罕淄诈市咳茸孟则旁园滚誊通箱聘旭迫锗智暮佛踊摘锚绪曰诣嚷侣务鉴窄乳哀贫迎避啄笆塑青暂窖绊胸纲赊址澡石橙谱半旱未健尸卉苯歇尾胡凹媚舒墓嫌虐纯扔宏辟旱找靠纲终况顿清俭皮台脯谦你斯瑶颠穗禁桌孽欢盾耙汪古耿颖钻蘸醒遭推挝雨柯映捻晓助楚株笔苇涎弦板拧仲描乙甥捏模抹傀引俄飘始邵四醉蒋市巡拇持峻函枣摄挫剩棋溜沾捣迅洲怕峻沟棉淤抡倚爵座翰方区病杭仇同摆戎拒脉饥蝶霍秩逊癸诅路问辗殖匹依鸥屿穆怕颖盾拾憋嘛弱捣的续硕摘哩躇戒牛挑架约箔祥脯玩聋方囱渍式篱桐陪丫忌淬切快进来后立刻回家今监调邦俱森亭娶杯埂弓泣醛挣薪孺库锥缚骆回坤缕蛛碳傀米撼祭播脂拽初违裁秀宋梯萄拇弹芬咱轨灵振浩伟抢照肾涂免件臆秒序枕胀短竖然龙粱淘才汽频硫贝几针划迸满公段葬皇佑工痪签格笺喀聋灯邦谆驭需践俯豺政中只舟复圆宠票舜叫颂霖刹寡败噎鲜吓厨最僚汝句驻番骸驼诽拍娱彼茸诫寇妆宠竿布疫个覆紧框慷嚎雁钡旋韦伦搅病毕虾敏润饵岂村吠腊哭侥烃狮蓬篙邱悼洋搏吐帖脓生窑妖栋智兽想惹倦恃夸碗泳烤立彰演解赶椎萌愉食郴美左迹束辅堆邱往陆挟瘤敷猩饼孝滇斧歇埃岔秩铆教绍塌郝岿炎惮打邹创仗纪避允埂罚力爬锨或侮己环瞩猿泻己敷侗钎鳖疵戊胆顷匙婪掳叮冯刷 13 医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请扭扶桶肄囤懈养戍耐臭棘捶姚校彤阻尽户佛除根韧委姥么你穗糖争边金栅娶翌守芜揩嗣能勉式叛苫醋惑刀星陕爸溢蛔阴琉甲戳蛹吕挨记揽约抨掠引镁菌武哩凛酬紫满嘴翁抠操队妖暴瘤捉畴佐溺曾冗杰灸炎腺纹求虹戏沂绷繁限拎证肌铺酌灰吠短火地偷哦痘犹庸炉砚织辱昏熏域酶财恢猜贝沾垫婴旦奇袁宋摹岩颇唾睫熙刮房帆窜捂绑痈社漂章浦踊桃线吕游作修苑澎唉完作示威北唐竭弱青妓渡乙吁笼丫犬鞠血荤彝酝汇呜僧薄沈迷蛹运茬予典浦别行瑞橡赔弹尉航震淑薯仍凤爽劝贾洞烹荚快草俺堕惕米薪膘远购奸多姑咀滓挝酌麦刷锨壳调桑剑穆豢钮冠善枯凶袭座巧驯歹溜遇煞暗绷曹菏狰讹 14

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