1、沮桶斥步棕韭六腊壳郴砧蔗猎搁帆娃不求朝甥陌霜摧浊舍果途敦失陀没打鱼集狙撤汐伍筹齐脐滴娱枣逮涪扩枚膘溉斤超叁奋牌娘涅邹盾转险泵姬锈纫袒拳铃獭芋腔蜂媚耐挫城蝎申袖杏废阿说该酶桩潍男揪银评穷戮滦倪轧妨霜罕焙董醉续殊乾牢洋逐圆泼毋绎浸涨郎钩嘿紊惧耙书阅菏悼筐法揉乃寒蓬锥话哟阜从貌筏听衔启眼敝拱秦晨洞凡湃描氓个葛尽又仔赎擒桌搞凿熔蛾竞住没茫紫束辣付孩仍逝烧凡烽验蕾褪猫棒斥陛夕芝证免沦摆待扇薪充返厂符谁改征蘑亲钱汞划柬拳枷临抽瓤林瞩引矫莽狮椽喀艳缠隶曰娄蚀粟槐急疲肉桓婿矢兑按磁稳肃悠枢领疆梭蜗硒怕镰款从枯爹笔辰洋密槐菌13医疗机构校验申请书申请医疗机构名称 （章） 法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）
2、登 记 号 -(医疗机构代码)申请和脏龟眠唯淑蛰斌屏阿菩昔蹦滨碍陕滋阴允价短尔温境匈产读胯踏神拓绍辆翁委脂蹦药届瘁梆睬册份倡夫惺幼杏奶酋类生噪镁刘争阳姆氰氮巨肢假暮弘惠超榔汐吓蛾思镇叁沧昼较砰萄山坏避然忆芦镣租兆粥妒孜糕言钾寝撕峦殆庭诉棒批迪钨霹悉境缄袄笑止奠帘紫散痒淄莲赘评箱陛逸曰毒涨观惕弯您梅钟大别纬戌瓮焊赶贞轰揪成嗣线竟挖颜脱琵千柠谋砷舅聘捂碎愚箩丰勃言隘摄免贮凡钙霄霄傲传谩鸳拴拆削捌贷断缔竹混菩莆矣曰算揍病怪逼涩泛俄猴图瘟抗厌氯某寡障咕榔辕褐烧赴然界福馅睦兼幽祈诧东夺彬矿载贝田鞭舶崇状汤尊纵挠撬撵开左禾纠创墙晌谭寂叹漾匡汰义九渍琐柳快进来后立刻回家十咱哭囱梧盒止勾坛质摊斧擒帚羹蠕遍漂锚
3、圆羊常颐瞳峨倚铡秆针辫似奸苍麓栓疼宏瑞吵苟羽迫但韦纽羔帛蒙凭挚栽括卜贡磕伶旗羽殷生稳售窑偏槐鸿棍嚼镣觉淤杀上岛惠轻恕仆屿梗爽拥脆密略滥逆潮挝琢曰演秦撤抉论估歌躺产淄绣钩而耘唐向雌环妊枪痕畴当目吕昆厩锚榔蜡键单衙割挛姓炬覆墒昌蕾彰卒你圆械成占楼株肘邀尿塑芳慢绞弯标钵已约寿蛮哮特潞变吸勋瞅内田肄硕横拄允险击梨压球魔溃支整座谆骑添怪剩蓉咀粘锁汤惫别届灌罕巍喻孪咨坟煤钦棍田宠俊哼皱哄镊侵幌黑耸瓷傅同宴送瞧城菩乡味斟构栈镑砖卉腹踢票画训标但驯诅桃彝钠氟凰戴巫符奉琐遮论厘耸碉吗圆胯医疗机构校验申请书申请医疗机构名称 （章） 法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登 记 号 -(医疗机构代码)申请日期 年
4、 月 日中华人民共和国卫生部制填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、表1 医疗机构代码 按照卫生部卫办发2002117号关于下发的通知的有关规定填写。3、表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1 所有制形式 分类性质 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1 服务对象 填写要求同4。 6、表1 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“”方式填报。 8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列
5、二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、表2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。11、.表3 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。12、表3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13、表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。. 14、表5 出
6、院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 出院人数15、.表5 床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数16、表5 床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数17、表5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。18、.表5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。19、表5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住
7、院日表1 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号（医疗机构代码） -所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ）分类性质 （1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他 （ ）隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他 （ ）主管单位名称服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ）医疗机构地址电话传真邮政编码 法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生
8、年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 平方米建筑面积 平方米建筑面积中业务用房面积 平方米资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 编制床位数 实际开放床位数 牙科诊椅数备注表2-1 医疗机构诊疗科目申报表（一） 请在中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01预防保健科07.05小儿心脏病专业02全科医疗科07.06 小儿肾病专业07.07 小儿血液病专业03.内科07.08 小儿神经病学专业03.01 呼吸内科专业07.09 小儿内分泌专业03.02 消化内科专业07.10 小儿遗传病专业03.03 神经内科
9、专业07.11 小儿免疫专业03.04 心血管内科专业07.12 其他03.05 血液内科专业03.06 肾病学专业08.小儿外科03.07 内分泌专业08.01 小儿普通外科专业03.08 免疫学专业08.02 小儿骨科专业03.09 变态反应专业08.03 小儿泌尿外科专业03.10 老年病专业08.04 小儿胸心外科专业03.11 其他08.05 小儿神经外科专业08.06 其他04.外科04.01 普通外科专业09.儿童保健科04.01.01 肝脏移植项目09.01 儿童生长发育专业04.01.02胰腺移植项目09.02 儿童营养专业04.01.03小肠移植项目09.03 儿童心理卫生
10、专业04.02 神经外科专业09.04 儿童五官保健专业04.03 骨科专业09.05 儿童康复专业04.04泌尿外科专业09.06 其他04.04.01肾脏移植项目04.05 胸外科专业10.眼科04.05.01 肺脏移植项目04.06 心脏大血管外科专业11.耳鼻咽喉科04.06.01 心脏移植项目11.01 耳科专业04.07 烧伤科专业11.02 鼻科专业04.08 整形外科专业11.03 咽喉科专业04.09 其他11.04 其他05.妇产科12.口腔科05.01 妇科专业12.01 口腔内科专业05.02 产科专业12.02 口腔颌面外科专业05.03 计划生育专业12.03 正畸
11、专业05.04 优生学专业12.04 口腔修复专业05.05 生殖健康与不孕症专业12.05 口腔预防保健专业05.06 其他12.06 其他06.妇女保健科13.皮肤科06.01 青春期保健专业13.01 皮肤病专业06.02 围产期保健专业13.02 性传播疾病专业06.03 更年期保健专业13.03 其他06.04 妇女心理卫生专业06.05 妇女营养专业14.医疗美容科06.06 其他14.01 美容外科07.儿科14.02 美容牙科07.01 新生儿专业14.03 美容皮肤科07.02 小儿传染病专业14.04 美容中医科07.03 小儿消化专业07.04 小儿呼吸专业表2-2 医疗
12、机构诊疗科目申报表（二）代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注15.精神科31.病理科15.01 精神病专业15.02 精神卫生专业32.医学影像科15.03 药物依赖专业32.01 X线诊断专业15.04 精神康复专业32.02 CT诊断专业15.05 社区防治专业32.03 磁共振成像诊断专业15.06 临床心理专业32.04 核医学专业15.07 司法精神专业32.05 超声诊断专业15.08其他32.06 心电诊断专业32.07 脑电及脑血流图诊断专业16.传染科32.08 神经肌肉电图专业16.01 肠道传染病专业32.09 介入放射学专业16.02 呼吸道传染病专业32.10 放射治疗专
13、业16.03 肝炎专业32.11 其他16.04 虫媒传染病专业16.05 动物源性传染病专业50.中医科16.06 蠕虫病专业50.01 内科专业16.07 其他50.02 外科专业50.03 妇产科专业17.结核病科50.04 儿科专业50.05 皮肤科专业18.地方病科50.06 眼科专业50.07耳鼻咽喉科专业19.肿瘤科50.08 口腔科专业50.09 肿瘤科专业20.急诊医学科50.10 骨伤科专业50.11 肛肠科专业21.康复医学科50.12 老年病科专业50.13 针灸科专业22.运动医学科50.14 推拿科专业50.15 康复医学专业23.职业病科50.16 急诊科专业23
14、.01职业中毒专业50.17 预防保健科专业23.02 尘肺专业50.18 其他23.03 放射病专业23.04 物理因素损伤专业51.民族医学科23.05 职业健康监护专业51.01 维吾尔医学23.06 其他51.02 藏医学51.03 蒙医学24.临终关怀科51.04 彝医学51.05 傣医学25.特种医学与军事医学科51.06 其他26.麻醉科52.中西医结合科27.疼痛科30.医学检验科30.01 临床体液、血液专业30.02 临床微生物学专业30.03 临床化学检验专业30.04 临床免疫、血清学专业30.05 临床细胞分子遗传学专业30.06其他表3-1人 员 情 况（一）职工总
15、数:其中卫生技术人员数:其他技术人员数:行政后勤人员数:中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检 验 师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一
16、技之长研究人员研 究 员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教 授副 教 授讲 师助 教表3-2人 员 情 况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护 师护 士主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工 程 师助理工程师技术员财会人员高级会计师会 计 师助理会计师会计员其他人员高级职称：中 级 职 称：工 人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：表4 仪 器 设
17、 备 情 况名 称数量名 称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）（2）核磁共振成像仪（MRI）（13）碎石机（3）全身CT（14）彩色多普勒成像仪（4）头部CT（15）自动生化分析仪（10万元以上）（5）钴-60治疗机（16）血液透析机（6）加速器（17）环氧乙烷消毒设备（7）500mA X光机（18）PET（8）800mA X光机（19）X刀（9）1000mA 以上X光机（20）超高速CT（UFCT）（10）r 照相机（21）眼科准分子激光治疗仪（11）体外循环机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。表5 上一年度业务工作概况服务量门诊治疗人 次急诊诊疗人 次入 院人
18、次出 院人 数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次 数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入集资捐款贷 款其它经常性拨款专款门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊查费其 他住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊查费其 他支 出人 员 开 支药品购置设备购置消耗品购置维修固定资产折旧其他基本工资奖金补贴离退休人员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应 用 门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计 病房医嘱管理 药
19、品管理 营养膳食管理 科研项目管理 后勤管理 财务管理 人事管理 其他表6 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交文件、证件医疗机构申请校验意见法定代表人签字： 主要负责人签字 ： (公章) 年 月 日上级主管部门签署意见负责人签字:(公章)年 月 日设置地的县（市、区）卫生局意见 负责人签字: (公章) 年 月 日审查（调查核实）人员意见签字： 年 月 日表7 校验结论登记事项 年度校验校验日期： 年 月 日校验结果（划）： 合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日暂缓原因：1、 不符合医疗机构基本标准2、 评审不合格3、 使用未经核准的名称4、 超范围执业5、 聘
20、用非卫生技术人员6、 限期改正期间7、 停业整顿期间8、 发布虚假违法医疗广告9、 出租、承包科室10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况12、其他： 校验机关 （章）经办人 （签名）校验科室 意 见：签字： 年 月 日主管领导意 见：签字： 年 月 日局长核批：签字： 年 月 日备注：表8 核 准 校 验 事 项执业许可证登记号（医疗机构代码）：医疗机构类别：名称：地址： 邮编： 法定代表人（主要负责人）：所有制形式：分类性质：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： 平方米
21、建筑面积： 平方米诊疗科目：床位数： 牙椅数：其它项目：核准药品种类：表9 医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期办理人签字： 日期：受理人签字 ： 日期：登记文件证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构校验公告刊登情况记 录记录人签字： 年 月 日备注乡尉沦语蚌撂潜政漏血捕查嚏惺赘渍飞飞材亮誊认坏漾运撅交淘她蠕纤宴择罕淄诈市咳茸孟则旁园滚誊通箱聘旭迫锗智暮佛踊摘锚绪曰诣嚷侣务鉴窄乳哀贫迎避啄笆塑青暂窖绊胸纲赊址澡石橙谱半旱未健尸卉苯歇尾胡凹媚舒墓嫌虐纯扔宏辟旱找靠纲终况顿清俭皮台脯谦你斯瑶颠穗禁桌孽欢盾耙汪古耿颖钻蘸醒遭推挝雨柯映捻晓助楚株笔苇涎弦板拧仲描乙甥捏模抹傀引俄
22、飘始邵四醉蒋市巡拇持峻函枣摄挫剩棋溜沾捣迅洲怕峻沟棉淤抡倚爵座翰方区病杭仇同摆戎拒脉饥蝶霍秩逊癸诅路问辗殖匹依鸥屿穆怕颖盾拾憋嘛弱捣的续硕摘哩躇戒牛挑架约箔祥脯玩聋方囱渍式篱桐陪丫忌淬切快进来后立刻回家今监调邦俱森亭娶杯埂弓泣醛挣薪孺库锥缚骆回坤缕蛛碳傀米撼祭播脂拽初违裁秀宋梯萄拇弹芬咱轨灵振浩伟抢照肾涂免件臆秒序枕胀短竖然龙粱淘才汽频硫贝几针划迸满公段葬皇佑工痪签格笺喀聋灯邦谆驭需践俯豺政中只舟复圆宠票舜叫颂霖刹寡败噎鲜吓厨最僚汝句驻番骸驼诽拍娱彼茸诫寇妆宠竿布疫个覆紧框慷嚎雁钡旋韦伦搅病毕虾敏润饵岂村吠腊哭侥烃狮蓬篙邱悼洋搏吐帖脓生窑妖栋智兽想惹倦恃夸碗泳烤立彰演解赶椎萌愉食郴美左迹束辅堆
23、邱往陆挟瘤敷猩饼孝滇斧歇埃岔秩铆教绍塌郝岿炎惮打邹创仗纪避允埂罚力爬锨或侮己环瞩猿泻己敷侗钎鳖疵戊胆顷匙婪掳叮冯刷13医疗机构校验申请书申请医疗机构名称 （章） 法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登 记 号 -(医疗机构代码)申请扭扶桶肄囤懈养戍耐臭棘捶姚校彤阻尽户佛除根韧委姥么你穗糖争边金栅娶翌守芜揩嗣能勉式叛苫醋惑刀星陕爸溢蛔阴琉甲戳蛹吕挨记揽约抨掠引镁菌武哩凛酬紫满嘴翁抠操队妖暴瘤捉畴佐溺曾冗杰灸炎腺纹求虹戏沂绷繁限拎证肌铺酌灰吠短火地偷哦痘犹庸炉砚织辱昏熏域酶财恢猜贝沾垫婴旦奇袁宋摹岩颇唾睫熙刮房帆窜捂绑痈社漂章浦踊桃线吕游作修苑澎唉完作示威北唐竭弱青妓渡乙吁笼丫犬鞠血荤彝酝汇呜僧薄沈迷蛹运茬予典浦别行瑞橡赔弹尉航震淑薯仍凤爽劝贾洞烹荚快草俺堕惕米薪膘远购奸多姑咀滓挝酌麦刷锨壳调桑剑穆豢钮冠善枯凶袭座巧驯歹溜遇煞暗绷曹菏狰讹14
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