医院人人应掌握院感相关制度-2016.doc

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3.掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验并填写“医院感染病例登记表”，24小时内上报感染管理专职人员。同时协助查找感染源、感染途径、控制蔓延，积极治疗病人。4.密切关注使用呼吸机相关性肺炎、留置导管相关血流感染、留置导尿相关泌尿道感染、手术部位感染等重点项目感染情况，并采取有效的措施预防感染的发生。5.发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告科室感染管理小组及医院感染管理专职人员，并协助调查。发现特异性感染、多重耐药菌感染积极采取有效的消毒隔离和防护措施，按原则进行单间隔离，减少医院感染的暴发流行。6.严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范和手卫生制度。7.按照标准预防的原则采取有效的自我防护措施，减少职业暴露的反生；发生职业暴露时按照要求进行局部处理并及时报告感染管理专职人员。8.严格执行医疗废物管理制度，根据医疗废物类别进行分类放置。护士在医院感染管理工作中的职责1.参加预防与控制医院感染知识的培训。掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，严格执行医院感染管理的各项规章制度、工作规范和要求。2.配合医师共同做好医院感染病例的报告，降低漏报率，预防和控制感染，发现有医院感染的暴发趋势时，及时报告科室感染管理小组和医院感染管理专职人员，并协助调查。3.严格执行治疗室、输液室、换药室消毒隔离制度，做好各类物品的日常消毒、 随时消毒和终末消毒；做好传染病人、特殊感染病人、多重耐药菌株感染病人的消毒隔离工作。4.掌握常用消毒药械的性能及使用方法，严格按照要求进行配制和使用。掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤等职业暴露，发生职业暴露时按照要求进行局部处理并及时报告感染管理专职人员。5.开展必要的环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测，对消毒工作进行登记。把好质量关，不弄虚作假。6.严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范和手卫生制度。7.严格执行医疗废物管理制度，根据医疗废物类别进行分类投放并进行交接登记。医院感染暴发报告标准操作规程1.医务人员应当掌握疑似医院感染暴发和医院感染暴发定义、报告时限、处置工作等要求。一旦发现医院感染聚集性病例要及时报告。2.医院内部报告系统：2.1临床微生物实验室短期内(视疾病潜伏期而定)发现某部门3名及以上患者分离出药敏结果相似的同一病原体，实验室负责人应立即电话和书面报告医院感染管理专职人员。2.2临床科室短期内发现临床症状相似并怀疑有共同感染源，或怀疑有共同感染源或感染途径的3名及以上患者时，科室负责人应立即电话和书面报告医院感染管理专职人员。2.3消毒供应室或手术室短期内发现3例及以上使用消毒或灭菌器械的患者发生于该器械相关的感染，部门负责人应立即电话和书面报告医院感染管理专职人员。3.医院感染管理专职人员接到报告后应立即进行调查，经证实出现医院感染暴发或疑似暴发时，应立即向主管院长汇报。4.经调查证实出现5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发时，主管院长应立即向医院法定代表人报告，并应当于12小时内向所在地卫生局、疾病预防控制中心上报。5.医院发现以下情形时，应当在2小时内向所在地县级以上卫生局、疾病预防控制中心上报：5.1 10例以上的医院感染暴发。5.2 发生特殊或新发病原体的医院感染。5.3 可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。6.医院发生疑似医院感染暴发或医院感染暴发，相关科室应当及时采取有效措施控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。7.各科室应对医院感染暴发的调查处置工作予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。8.本流程中下列用语的含义：8.1特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。8.2疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例，或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 临床科室、检验科发现5例疑似或3例医院感染暴发病例立即上报感染管理专职人员医院感染暴发报告及处置流程 感染管理专职人员15分钟内到现场进行调查并汇总资料怀疑医院感染暴发上报医院感染暴发处置领导小组及感染管理委员会2小时内组织各小组对暴发事件调查、确认、处置上报阜康市卫生局疾病预防控制机构医疗救治小组进行环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。对感染病例发生地点、时间、涉及人数、主要症状和体征、可能原因等信息进行调查、收集、整理和报告。指导消毒隔离，控制感染蔓延。对疑似病例进行会诊、明确诊断并积极进行救治、调度各科卫生技术力量、病人分流转运及转运途中的医疗监护、预防医疗纠纷的发生、完善诊疗方案配合开展调查、控制工作，提供各项保障汇总资料讨论分析，确认暴发或疑似暴发感染控制组应急处置、控制蔓延、积极救治感染患者是符合卫生部要求启动预案应急预案是物资及后勤保障组消毒、防护用品、救治药品等物资的应急供应感染得到控制，预案终止，总结经验教训，进行分析反馈并整改多重耐药菌医院感染管理制度根据卫生部卫办医政发20115号文件关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知精神，结合感染管理及抗菌药物管理等相关法规，为有效控制多重耐药菌的感染和传播，特制订准东医院多重耐药菌医院感染管理制度。1.人员培训1.1医务办、医院感染管理专职人员应采取多种形式定期或不定期开展多重耐药菌感染预防与控制知识培训工作。1.2各相关科室定期组织开展多重耐药菌的防控知识的学习，确保医务、工勤人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。1.3医院感染管理专职人员：每年必须参加各级卫生行政部门组织的培训班及学术活动，接受多重耐药菌防控相关的法律、法规、指南、标准的培训，接受多重耐药菌的新进展、耐药新机制、相关消毒、隔离方法、防控措施的培训，提高为我院多重耐药菌的感染控制工作做好理论和技术方面指导的能力。1.4细菌室工作人员：参加继续医学教育项目、外院或本院的学术活动、网络教育等，掌握多重耐药菌的检测技术及实验室感染控制的知识，学习多重耐药菌的流行病学、感染危险因素，接受预防与控制措施的培训，掌握职业卫生防护与职业暴露处理相关知识。2.开展多重耐药菌监测工作2.1检验科细菌室检测发现多重耐药菌株应予以备注并做为“危机值”告知临床科室及感染管理专职人员。每季度向医院感染管理委员会汇报一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况等。2.2临床医生接到“多重耐药菌株”的报告后，应24小时内下“接触隔离”医嘱。诊断为医院感染的，主管医生或本科医疗质控员应立即上报感染管理专职人员。2.3医院感染管理专职人员接到检验科细菌室的报告后，及时进行流行病学调查，督促指导临床科室及时采取预防控制措施。2.4遇有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE），感染管理专职人员应立即下到临床科室进行现场查看并督促各项感染措施的落实。3.强化预防与控制措施医护人员依据“接触隔离”采取相应的预防控制措施，科室感染管理质量控制小组负责定期督导自查病区内的多重耐药菌患者的接触隔离措施的落实情况。3.1隔离措施3.1.1在多重耐药菌患者的病床栏悬挂接触隔离标识。3.1.2多重耐药菌患者尽可能安置在单人房间，应设在病房的尽端，若无条件时，可将同种病原体感染的患者安置于一室。3.1.3不能将多重耐药菌感染者或定植者与气管插管、深静脉置管、有开放伤口或免疫功能抑制患者安置在同一房间。3.1.4限制患者的活动范围。3.1.5减少转运，如必须转运时，应尽量减少对其他患者和环境物表的污染。3.1.6多重耐药菌患者如去其他部门检查，应向接收方说明必须使用接触传播的预防措施，用后的器械设备需清洁消毒，患者转科时需将多重耐药菌感染告知接收科室。3.2医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。3.3加强医务人员手卫生。严格执行医务人员手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。3.4遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。3.5加强清洁和消毒工作。各科室加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。4.合理使用抗菌药物医务人员应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。多重耐药菌预防与控制标准操作规程1.医务人员应接受多重耐药菌传播的危险及预防措施的教育和训练，掌握并实施预防和控制多重耐药传播的策略和措施。2.强化抗菌药物的合理使用，以减少耐药菌及多重耐药菌的产生和筛选。3.凡是对可疑或明确有感染者，及时送检标本，检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱B-内酰胺酶（ESBLs ）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等目标监测菌时，主管医师应在24小时内书写“接触隔离”医嘱，以便医护人员及时采取相应的预防控制措施。4.微生物实验室检测到多重耐药菌株，应作好相关记录，并及时报告主管医生和感染管理专职人员。 5.感染管理专职人员得到多重耐药菌感染患者信息后，及时进行记录，并到科室督导多耐药菌的预防和控制措施。6.科室在多重耐药菌患者床头或病室悬挂蓝色接触隔离标示，进行单间隔离或床边隔离。7.医务人员应相对固定，包括护工和保洁人员。8.强化医务人员手卫生管理。接触患者前后，接触患者周围环境后、摘手套后立即洗手及卫生手消毒。9.加强诊疗环境的卫生管理。多重耐药菌感染患者血压计、听诊器、体温计应专人专用、按时消毒并记录。对频繁接触的物体表面、设备设施表面，应当每日进行2次清洁和消毒。出现或疑似有多重耐药菌感染暴发时应当增加清洁和消毒频次。被患者血液、体液污染之处应立即消毒。10.医护人员接触多重耐药菌患者或定植患者做好个人防护，如戴口罩、帽子、可能污染工作服时应穿隔离衣，可能污染手部戴手套，近距离操作如吸痰、插管、气管切开等戴防护目镜。11.患者转诊之前应通知接诊的科室，以便采取相应传播控制措施。12.患者标本连续2次（间隔24h）耐药菌培养阴性或感染已经痊愈但无标本可送，方可解除隔离。13.如果采取以上措施后传播仍然继续时，应及时通知感染管理专职人员，并能按要求采取措施阻止感染传播。14.如果采取以上措施后传播仍然继续时，该病区应暂停收治患者，对环境进行彻底清洁消毒和评估。医疗废物分类、收集制度1.各科室要严格执行垃圾分类分装（黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医用感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物），根据医疗废物的类别，所有的感染性医疗废物（如：使用后的一次性输液器、注射器、引流管、窥器、透析器、一次性导管、胶皮手套等）不需毁形或浸泡，可直接放入医疗废物专用包装物或者容器内。2.损伤性医疗废物（如：注射针头、刀片、安瓿、载玻片等）应直接放入锐器盒内。3.医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理 （用1000mg/L的含氯消毒剂浸泡）后，置于医疗废物专用包装袋或者容器内。4.使用后的纱布、棉签、棉球、输液贴等可直接放入医疗废物专用包装袋内。5.感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集，少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。6.批量废弃的麻醉、精神、毒性药品和废化学试剂、废消毒剂应当交由药剂科进行统一处理。7.批量含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由设备室统一处置。8.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。传染性疾病病人的所有垃圾均按感染性垃圾处理。9.严禁将胎儿遗体、婴儿遗体按医疗废物实施处置。10.盛装医疗废物前，应当对包装物或者容器进行检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。医疗废物容器或包装袋的外表面应当有警示标志。11.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的2/3或3/4时严密封口，包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者再增加一层包装。盛装后中文注明医疗废物产生单位、科室、产生日期、类别及需要的特别说明等。所有放入包装物或者容器内的医疗废物不得取出。12.各科室要对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物种类、重量或者数量、交接时间以及经办人签名等项目，登记资料至少保存3年。医疗废物收集、运送人员工作制度1.收集、运送人员要认真学习和本工作有关的法律、法规及我院的有关规定，熟悉并掌握自我防护的措施方法，做好职业防护。按要求穿戴防护衣、口罩、帽子及手套（必要时戴防护眼镜），着装整齐、干净。2.收集、运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至我院特设的暂时贮存地点。在收集医疗废物前，必须检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地点。3.收集、运送人员与科室进行医疗废物交接时，双方必须互相签字；与医疗废物集中处置单位交接时，应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。4.收集、运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损，并防止医疗废物直接接触身体。运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。运输过程中，垃圾不得暴露在外，应完全装在车辆内部，不得挤压、超装。5.每日收集、运送工作结束后，应当对运送工具进行清洁和消毒（方法：先用清水冲洗后，再用1000mg/L的含氯消毒剂喷洒消毒）。6.医疗废物由暂时贮存点转交出去后，应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。血源性病原体职业接触防护及接触后的应急处理制度为了进一步加强血源性病原体职业接触防护工作，切实保障我院工作人员的职业安全，依据卫生部发布的血源性病原体职业接触防护导则、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）精神，结合本院实际，制定本制度。一.血源性病原体职业接触的预防措施1.实施标准预防。医务人员预防血源性病原体职业接触的措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。2.保证手术和外科操作安全 。在外科、妇产科、五官科、口腔科和所有涉及外科操作的内科，包括常规医疗操作，以及应急救援中，均应采取措施降低职业接触的风险。3.提倡安全注射。要求注射不伤及被注射的人，并且实施注射的人不受任何可以避免的风险的伤害，注射所产生的废物不对社会造成危害。4.对污染的锐器和医疗废物要正确处理。二.职业安全卫生具体操作规程1.医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。2.禁止双手回套针帽，禁止用手分离使用过的针具和针管，禁止重复使用一次性医疗用品。3.禁止用手直接接触使用后的针头、刀片、污染的破损玻璃物品、重复性使用的锐器。应使用刷子、垃圾铲和夹子等器械处理，以防刺伤。4.用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，医疗废物要进行分类收集，不容许存放过满。利器盒和医疗废物移出使用区时，应先盖好容器，防止在收集、储存和运输过程中发生内容物的溢出和外露。外贴警示标识和中文警示说明。5.医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，手部皮肤发生破损时必须戴双层手套。操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。6.诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，应当戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，应穿着工作服、围裙、隔离衣、防护鞋、或其他适宜的防护用品。7.在处理血液或其它潜在污染物质的过程中，应尽量避免喷、溅、洒落和飞扬或产生飞沫。8.禁止在可能发生血源性病原体职业接触的工作场所进食、饮水、吸烟、化妆和摘戴隐形眼镜等。9.在收集、处理、操作、储藏和运输标本过程中，可能造成血液或其它潜在传染性物质污染的标本应放在防泄漏的容器中。运输过程中按照三层包装的标准要求进行包装。外贴警示标识和中文警示说明。10.在处理、维修或者运输可能被血液或其它潜在传染性物质污染的设备前应进行必要的消毒并告知相关劳动者、维修人员和/或制造商，以便采取适当的预防措施。三.血源性病原体职业接触后的应急处理1.用肥皂液和流动水清洗被沾污的皮肤，用生理盐水反复冲洗被沾污的粘膜。2.如有伤口，应当在伤口旁端由近心端向远心端轻轻挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗。3.受伤部位的伤口冲洗后，应用消毒液，如用75%酒精或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。四.血源性病原体职业接触事件的报告发生血源性病原体职业接触事件后，由本人、科室院感质控小组组长及事件发生地所属科室院感质控小组组长立即报告感染管理专职人员，感染管理专职人员根据情况进行接触确认，并协调采取相应措施，包括尽快进行血清病毒抗体的本底调查、请感染性疾病专家确定是否紧急预防用药、以及如何随访等事宜。五.对血源性病原体职业接触者和源患者的评估1.根据现有信息评估被传染的风险，包括源患者的液体类型（例如血液，可见体液，其他潜在的传染性体液组织和浓缩的病毒）和职业接触类型（即经皮伤害、经粘膜或破损皮肤）。2.查看已知源患者的检验报告或进行乙肝病毒表面抗原、丙肝病毒抗体和艾滋病病毒检测。3.对于未知源患者，要评估接触者被乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒艾滋病病毒感染的风险。4.通过乙肝疫苗接种史和接种反应评估接触者乙肝病毒感染的免疫状况。六.对血源性病原体职业接触后的预防措施1.乙型肝炎病毒：1.1未接种疫苗者，应采取注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗的措施。1.2以前接种过疫苗，已知有反应者，无需处理。1.3以前接种过疫苗，已知没有反应者，应采取注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗的措施。2.丙型肝炎病毒：没有推荐采用接触后预防措施。3.艾滋病病毒：3.1尽快采取接触后预防措施，预防性抗病毒用药应当在发生艾滋病病毒职业接触后4小时内实施，最迟不得超过24小时。但即使超过24小时，也应实施预防性用药。在接触者可耐受的前提下，给予4周的接触后预防性用药。3.2育龄妇女在预防性用药期间，应避免或终止妊娠。3.3接触后72小时内应当考虑对接触者进行重新评估，尤其是获得了新的接触情况或源患者资料时。如果证实源患者未感染血源性病原体，则应当立即中断接触后预防性用药。七.随访和咨询1.接触者在随访期间发生的任何急症。2.对乙型肝炎病毒接触者，在最后一剂疫苗接种1个月2个月之后进行病毒抗体追踪检测。3.如果3个月4个月前注射过乙肝免疫球蛋白，则抗原抗体反应不能确定为接种疫苗后产生的免疫反应。4.对丙型肝炎病毒接触者，4个月6个月之后进行丙型肝炎抗体和丙氨酸转氨酶基线检测和追踪检测。如想早期诊断丙型肝炎病毒感染，应在接触4周6周后检测丙型肝炎病毒RNA。 通过补充检测，反复确认丙型肝炎病毒抗体酶免疫（Elas）水平。5.对艾滋病病毒接触者，应于接触后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监测和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。6.接触者应采取预防措施防止随访期间的再次传染。八.职业暴露的流程1.紧急局部处理周围挤压伤口明显时，从近心端向远心端在伤口周围轻轻挤压使部分血液排出。清洗伤口边挤压边用皂液及清水清洗伤口，若是粘膜被污染则用大量生理盐水冲洗。消毒伤口用75%酒精或0.5%碘伏消毒伤口。包扎伤口可用消毒纱布或创可贴。2.报告报告部门感染管理专职人员（3831918）报告时间局部处理完立即报告。登记内容包括：暴露发生的时间、地点、经过、暴露方式、部位、损伤程度、暴露源情况、患者的基本信息、以后的用药情况及检测情况；3.评估与确定（艾滋病职业暴露）评估者医院内指定的专家根据暴露级别和暴露源类型确定是否用药及用法用量。确定暴露源类型轻度、重度、暴露源不明。4.药物预防预防性用药HIV基本用药：AZT+3TC、强化用药：AZT+3TC+IDV，HBV可考虑注射高效价乙肝免疫球蛋白。用药时间HIV：最好在4小时内，高危者在72小时仍需用药，疗程为4周。5.随访HIV/HBV/HCV检测根据卫生部对各种疾病职业暴露要求随访时间进行定期随访检测。医务人员手卫生制度手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。手卫生是预防和控制医院感染散发和流行暴发非常重要的因素，依据卫生部医务人员手卫生规范特制定本制度。1.各科室配备有效、便捷的手卫生设备和设施。设置流动水洗手，手术室、产房、新生儿室、母婴室、烧伤病房、口腔科、内镜室、检验科、消毒供应室等重点部门应配备非手触式水龙头。2.提倡用洗手液洗手，宜使用一次性包装洗手液瓶，重复使用者需保持瓶口的清洁；手消毒剂的包装和干手措施应避免二次污染。3.各科室应根据需要配备合格的速干手消毒剂。速干手消毒剂应使用一次性包装，在有效期内使用，应方便医护人员在医疗护理点取用。4.医务人员正确掌握洗手指征、卫生手消毒指征、手卫生方法和注意事项，保证洗手与手消毒效果。5.医护人员应按要求参加医务办组织的手卫生知识培训，临床感染管理质量控制小组应定期组织手卫生知识培训。6.为提高手卫生的依从性，各临床科室要做好手卫生自查工作，并做好记录。医院感染管理专职人员定期和不定期下科室检查，检查结果纳入感染管理质量考核。7.手麻科负责手术医生的外科手消毒督查工作，对于外科手消毒不规范的医生，责令其重新外科手消毒，以确保外科手消毒质量。8.感染管理专职人员定期对手卫生的质量进行监测和考核。怀疑流行暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。9.手消毒效果应达到相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落数应10cfu/cm2；外科手消毒，监测的细菌菌落数应5cfu/cm2。手卫生标准操作规程一.概念1.手卫生是指所有手部清洁行为的通称，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。2.洗手是指用肥皂（皂液）和流动水，去除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。 3.卫生手消毒是指使用速干手消毒剂（主要为酒精擦手液）揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。4.外科手消毒是指术前医务人员使用肥皂(皂液)和流动水洗手，再使用外科手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。二.洗手与卫生手消毒原则1.当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。2.手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。三.外科手消毒原则1.先洗手、后消毒。2.不同患者之间，手套破损或手被污染时，应重新外科手消毒。四.手卫生指征1.接触患者前2.进行清洁（无菌）操作前3.接触体液后4.接触患者后5.接触患者周围环境后五.手卫生方法（洗手）1.湿手：用水打湿双手2.涂皂：取适量皂液涂抹所有手部皮肤。3.揉搓：认真揉搓双手，时间至少15秒，步骤如下3.1掌心相对，手指并拢，相互揉搓。3.2手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。3.3掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。3.4右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。3.5弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。3.6将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。4.冲洗：用流动水冲洗、清洗双手。5.干手：用纸巾或烘手机干燥双手。6.关水龙头：如为手接触式水龙头，应用避污纸或一次性干手纸巾关闭水龙头。六.手卫生方法（手消毒）1.取足量的速干手消毒剂于手掌心。2.涂抹手的所有皮肤，揉搓方法参照洗手方法中的揉搓步骤。3.揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。七.外科手消毒方法1.洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。2.取适量的清洗剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。3.清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。4.流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。5.使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。6.取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3。7.认真揉搓双手前臂和上臂下1/3直至消毒剂干燥。消 毒 隔 离 制 度1.医护人员严格遵守消毒隔离制度及无菌技术操作规程，采取标准预防措施。2.医护人员应对各种医院感染因素及时采取有效控制措施，按要求报告医院感染病例。3.患者安置原则3.1感染患者与非感染患者分开。 3.2凡遇有炭疽、气性坏疽、破伤风等特殊感染的病人，应单独安置，严密隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。3.3对已确诊的传染病患者应采取相应的隔离治疗措施。3.4遇有多重耐药菌感染患者，应严格执行接触隔离并悬挂标识，患者尽量置于单间，与患者直接接触的物品如听诊器、血压计、体温表等要专人专用并每日消毒，加强手卫生、无菌操作和环境清洁消毒。4.病室内应通风换气，每周进行一次空气消毒；治疗室、换药室坚持每日清洁、消毒。紫外线灯管吊装高度1.8m2.2m，表面清洁，每周酒精布擦拭一次。5.床单元（含床栏、床头柜等）的表面采用湿式清洁，一床一巾，床头柜应一柜一布，用后及时消毒，遇污染应及时清洁与消毒。患者出院、转院、死亡后要进行终末消毒。6.患者的被服、衣物每周更换一次，污染随时更换；枕芯、被芯、褥子等定期清洗与消毒，被污染及时更换、清洗与消毒。禁止在病房、走廊清点更换下来的被服、衣物，传染患者的被服、衣物要用黄色垃圾袋装好后交接处理 。7.地面、物体表面采用湿式清洁，遇明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。8.病区治疗车、换药车及病区诊疗场所须配置能满足需要的手卫生设施，工作人员严格执行医务人员手卫生制度。9.手术科室各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。10.接触皮肤粘膜的器具和用品如体温计等用后应立即消毒处理；连续使用的氧气湿化瓶、雾化器等器材，必须每日消毒，用毕终未消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。11.抽吸的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用；碘酒、酒精开启后标注日期，应密闭保存，每周更换；常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时。12.一次性使用的医疗器械、器具和无菌物品不得重复使用；使用无菌物品前应检查外包装，超过灭菌有效期、包装破损、湿包时均不得使用。高压蒸汽灭菌物品（棉布包装材料和开启式容器）专柜存放，温度25以下，有效期为7天，裸露器械灭菌后有效期4小时。13.治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。14. 医疗废物的处理按医疗废物管理制度与流程进行分类收集、包装、登记。医务人员应知晓的安全注射相关知识1.无菌操作技术方面1.1注射前需确保注射器和药物处于有效期内且外包装完整。1.2疑似有污染的药品不可以使用。1.3消毒剂在有效期内使用。1.4一次性使用无菌注射器及其针头不能重复使用（需要做到“一人一针一管一用”）。1.5皮肤消毒后应完全待干后再进行注射。1.6使用同一溶媒配置不同药液时，必须每次更换使用未启封的一次性使用无菌注射器和针头抽取溶媒。1.7注射操作前应进行手卫生。1.8皮肤消毒后不应再用未消毒的手指触摸穿刺点。1.9必须使用多剂量用药时，必须做到一人一针一次使用。1.10操作后应进行手卫生。2.锐器伤防护方面2.1禁止双手回套针帽。2.2禁止用手分离注射器针头。2.3接触血液、体液、分泌物时，需戴手套。2.4禁止手持锐器随意走动。2.5禁止将针等锐器随手传递。2.6进行侵袭性治疗、护理操作中，要保证充足的光线，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。3.医疗废物处置方面3.1锐器盒需防渗漏、防穿透。3.2锐器使用后应立即放入锐器盒内。3.3应正确使用锐器盒（锐器盒满3/4时及时封闭、锐器盒严禁重复使用）。3.4锐器盒在转运过程中应密闭，避免内容物外漏或溢出。3.5锐器盒放置的位置应醒目且方便使用（每个可能产生锐器的处所均配置有锐器盒）。3.6医疗卫生机构注射后废物处置是否规范。医院感染病例监测报告制度为长期、连续、系统的收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据以及及时发现医院感染暴发流行趋势，特制定本制度。1.各临床科室发生医院感染散发病例时由主管医师或本科室医院感染监控负责人按卫生部制定的医院感染诊断标准，在24小时内填写医院感染病例登记表并电话报告医院感染管理专职人员。2.发生特殊感染及发生医院感染暴发情形时，所发生科室应立即通过电话向医院感染管理专职人员（Tel：[phone]）节假日应向医院总值班（Tel：[phone]）报告。医院感染专职人员于2小时内报告主管院长和医务办，并通报有关部门。3.检验科每月对医院感染病原微生物培养、药敏试验及特殊病原体的耐药性进行监测，汇总、分析后报医院感染管理专职人员；每季度在医院感染管理委员会会议上通报。遇特殊情况时，应及时向医院感染管理专职人员报告，监测资料妥善保存 。4.医院职工发生的医院感染应在24小时内报告至感染管理专职人员，以便及时处理。5.医院感染管理专职人员通过每月对全院出院病例回顾性监测、及下科室检查等方法对医院感染发病率和漏报率进行监测，并进行汇总、分析，每季度将结果反馈至临床科室及感染管理委员会。6.感染管理专职人员每年结合实际开展重点部门或重点项目的目标性监测 ，对监测结果进行分析、汇总、反馈，发现重要问题及时与临床和主管部门沟通汇