芒市慧民医院.院感工作2012年总结、2013年计划.doc

芒市慧民医院2012年医院感染控制工作总结及2013年工作计划（一）2012年工作总结 我院2012年的医院感染控制工作，在德宏州卫生局的直接领导下，在州卫生监督、疾控中心等相关部门的指导监督下，在我院全体职工努力工作下，坚持以防控医院感染，保障病人与医务人员安全为主线，认真执行各项法律法规，全面落实各项规章制度全院医务人员院感控制意识不断提高，互相协作，很好的完成了全年院感控制工作。全年无医院感染暴发病例，无医院感染突发事件。具体工作总结如下：一、认真落实法律法规 全面加强医院感染控制、教育培训：1）为提高全院医务人员的感控意识,加强医疗废物管理，加强抗菌药物的合理使用，全年进行了全院院感培训两次，分别为“手足口病、肠道传染病防治”，消毒知识的培训,参加人数64人次。2）为加强本院医护人员对于医院感染控制工作重要性认识，国家相关部门关于医院感染方面的文件下发后，我院都在职工例会上加以学习。、医院感染防范：1）及时监测防范医院感染：本年度无院感病例发生。我们对全院各病区提出警示，要求各病区有相关病例时要及时上报。加强病房空气消毒、开窗通风等防范措施。2）消毒隔离与手卫生：各科室严格执行各项操作规程，认真按照无菌操作原则完成各项医疗护理工作，操作护理间做好手卫生、手消毒。全年消毒隔离工作完成良好。 在对各临床科室的现场工作检查中发现的个别问题（如：操作中未戴帽子口罩，棉签无开包时间等），都及时与相关科室负责人指出，并立即纠正。副院长李辉明全年2次对在配液工作中个别护理人员不戴口罩的人员进行批评，责令立即改正。3）抗菌药物合理使用：加强督促，严格执行抗菌药物三级管理。基本做到了抗菌药物使用有说明，病程有记录。全年抗菌药物使用比例为，住院部42.3%，门诊部70.6%，全院比例50.1%。4）在州卫生监督支队的指导下，三季度对全院消毒用品和一次性医疗用品的三证是否齐全进行了检查，对于部分过期的三证已通知相关单位给予及时更换。5）医疗废物管理：各科室医疗垃圾分类放置、包装有标示、出科有登记，执行良好，医疗垃圾暂存点专人管理，出院有登记。污水专职管理人员定时抽样，检验合格。6）职业暴露管理：经过努力，全年无职业暴露感染发生。、院感监测：1）每两月一次请州疾病控制中心对我院进行了年度检查和抽样。合格率100%。2）州疾控中心4月抽查（空气、物表、工作人员手、使用中的消毒液、无菌物），环境学监测结果均符合一级医院卫生学要求。3）供应室压力蒸汽灭菌效果检测合格。5）院感率：全年为0.4、传染病管理：经对检验科、放射科、门诊、病房等相关科室检查，无漏报现象。各科室有登记，报告卡填写准确。网络直报及时准确无漏报。 我院在2012年度的传染病疫情报告管理中，经省、州、市疾控部门的多次检查，疫情报告及时率为100%，未出现迟报、漏报、重报现象。二、院感控制工作质量持续改进（一）手卫生：全院医护人员坚持按照“六步洗手法”清洁洗手。1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；5、当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。（二）医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。（三）医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。（四）医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂（如：“杰雪”消毒液）消毒双手来代替洗手。（五）医护人员在下列情况时必须进行手消毒：1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；2、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；5、需双手保持较长时间抗菌活性时。（六）医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。（七）医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。三、消毒隔离：（一）诊、急诊消毒隔离1、急诊与普通门诊、儿科门诊分开，设单独出入口和隔离室。2、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。3、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。4、所有诊室必须设置流动水洗手设备，紧急情况下配备“杰雪”消毒液进行手消毒。5、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。6、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。听诊器每天由医生用75%酒精进行擦拭消毒；血压计袖带每周由护士用消毒液进行擦拭消毒处理。7、所有急救器材必须在读灭菌的有效期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。8、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、呼吸机管道等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。湿化瓶应每日更换湿化液。呼吸机的螺纹管、湿化器以及接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定期用消毒液浸泡消毒处理。9、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超过二周；无菌包有效期不得超过7天；取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，手持部分应在罐外，浸泡于1：8金星中，浸泡液的高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，浸泡液每日添加，每周更换2次，容器每周灭菌2次；开启的无菌敷料罐等应每日更换。10、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口罩。11、传染病门诊（肝炎、肠道门诊等）应按中华人民共和国传染病防治法的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定；肠道门诊应设立专用坐便器。传染病患者离开诊室后，应视传染情况选择相对应的终末消毒措施。12、急诊留观病人发生医院感染时，应按要求于24小时内报医院感染管理科。13、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按芒市慧民医院医疗废物管理办法规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放。（二）注射室消毒隔离1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，设置流动水洗手设备或速干手消毒液，每次注射前后应洗手或消毒手一次。医务人员的手要每月监测一次，细菌总数不得超过10cfu/cm2。2、注射室工作人员必须严格执行无菌操作规程，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐并且必须戴口罩。3、无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按日期依次放入柜内，不得有过期物品，所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌；一次性使用无菌用品应除去中包装，分类码放在无菌柜的防尘良好的柜内。4、注射时必须一人一针一管一用（包括皮试），用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内，同时注意搞好个人职业防护，防止被针头刺伤。5、室内每日用消毒液擦拭操作台面三次，地面湿式清扫三次；用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不得超过500cfu/m3。6、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次。开启的无菌敷料罐等应每日更换。7、治疗室使用的持物钳或持物镊应与容器配套，浸泡于1：8金星中，浸泡液每日添加。无菌罐、无菌镊、盛碘酒、酒精瓶每周压力蒸气灭菌2次。对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。8、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。（三）病房消毒隔离1、病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施；对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。2、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。3、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒；医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。4、病人的被套、床单、枕套和诊查单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点衣被。5、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气，消除污染。每日用紫外线进行空气消毒1次，每次1小时；地面应湿式清扫，遇污染时即刻用消毒液拖地消毒。6、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。7、治疗室、病房、厕所等的拖帕，应标识清楚，分开清洗，悬挂晾干，每周用消毒液浸泡消毒处理。8、血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒。听诊器保持清洁，接触病人后及时消毒。9、弯盘、治疗碗用后及放入消毒液进行预处理浸泡消毒后，送消毒供应室灭菌后再用；体温计用后放入消毒液内浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。10、患者出院、转科或死亡后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。（四）治疗室消毒隔离1、治疗室布局合理，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记；进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手、戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室。2、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。3、室内每日用消毒液擦拭操作台面三次，地面湿式清扫三次；用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过500cfu/m3。4、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。5、各种治疗注射应一人一针一管一用（含皮试）；用后针头立即放入锐器盒内，针管及一次性输液器应专用容器内，其它医疗垃圾严格按xx市人民医院医疗废物管理办法进行分类收集，凡不能回收的垃圾由后勤部统一进行处理。6、体温表应在消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。7、取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，浸泡于1：8金星中，浸泡液每日添加。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次；无菌罐、无菌镊、盛碘酒、酒精的容器每周压力蒸气灭菌2次。对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。开启的无菌敷料罐等应每日更换。（五）手术室消毒隔离1、严格划分洁净区与非洁净区，二者之间需设置缓冲区或传递窗，作到洁污分开、人流物流分流的原则。2、凡进入手术部的工作人员必须按规定统一穿手术专用衣、帽、鞋、口罩；外出时必须更衣，并换鞋或穿鞋套。3、严重呼吸道感染者，一律禁止入手术部，必要时戴双层口罩，方可入内；手术间应分感染手术间、洁净手术间和污染手术间，洁净手术应放在污染手术前做。4、感染手术必须在指定的感染手术间做，同时必须按感染手术常规处理房间及一切物品。手术后手术间地面和空气必须严密消毒。5、感染手术一律谢绝参观，并设两名巡回护士完成手术间的内外供应工作。6、手术部洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品应符合无菌操作要求。7、接送病人的手术平车必须注意及时换轮或消毒，并保持清洁，平车上的铺单应一人一换。8、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超过二周；无菌包有效期不得超过7天；开启的无菌敷料罐等应每日更换。9、工作人员必须熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法，并可根据其效能定期检测。10、无菌物品的存放应严格按照消毒技术规范执行。11、手术部清洁用具必须严格分区使用，不得混用；手术部应有定期清洁卫生制度。12、用紫外线杀菌灯消毒时，应有消毒时间、操作人员签名等项目登记和紫外线强度监测登记。13、每月必须对手术部物表、消毒剂、灭菌剂、医护人员的手和室内空气作一次微生物监测，并保存好检测记录。14、手术部工作人员必须按照广泛预防措施作好个人防护。15、所有手术后的垃圾，必须按照XX市人民医院医疗废物管理办法规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。（六）消毒供应室消毒隔离1、供应室周围环境应整洁，无污染源。严格区分无菌区、清洁区、污染区，路线采用强制通过的方式，不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒与未消毒物品须严格分开放置，并有明显标志，各个区域有专用抹布和拖把，不得交叉使用。2、工作人员操作前后认真洗手；必须熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭菌的方法程序和质量要求以及各类物品的性能、保养方法和使用范围。3、供应室工人必须经培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。4、供应室内保持清洁、整齐，墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网。每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大扫除。5、无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。6、送回供应室的医疗器械，必须先用多酶液浸泡后再洗净擦干，经高压蒸气灭菌后备用。7、下收下送配有专人分别负责无菌物品的发送、污染物品的接收。下送车有明显标志，每次收发回来应用消毒液擦拭下送车，每周用消毒液彻底擦拭。8、压力蒸汽灭菌操作程序严格按照消毒技术规范执行。使用时必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。工艺监测必须每锅进行；预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D试验，排气系统正常方可使用；生物监测每月进行一次，所有的监测必须作好详细记录，资料保存3年。9、已灭菌物品应立即存放于无菌间。无菌室应干燥通风，排气扇向外排风，室内、柜内清洁，无积灰。10、进入无菌室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋。11、无菌物品接收时，应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁干燥。12、灭菌合格物品必须有明确的灭菌标识和有效期，专室专柜存放，并且有效期不得超过七天。过期或有污染可疑的必须重新灭菌。13、无菌室每天空气消毒两次，每次60分钟，并有记录。14、供应室室内组装间、无菌间必须每月做空气监测一次；各区域的物表、工作人员的手必须每月进行一次微生物监测。所有的监测必须作好详细记录，资料保存3年备查。15、一次性使用无菌医疗用品，须拆除外包装后，方可进入无菌室单独存放，并严格按照一次性医疗用品管理办法实施管理。四、抗菌素应用 抗菌药物合理使用：加强督促，严格执行抗菌药物三级管理。基本做到了抗菌药物使用有说明，病程有记录。全年抗菌药物使用比例为，住院部42.3%，门诊部70.6%，全院比例50.1%。1、掌握适应症，结合病情，根据临床经验选用抗菌素。如肺炎以肺炎双球菌感染为主，可选用青霉素、四环素、红霉素；肾盂肾炎以革兰氏阴性杆菌为主，可选用链霉素、氯霉素；皮肤疗痈可选用红霉素、头抱类、青霉素类抗菌素。2、某些疾病需要做细菌学检查及药物敏感试验后再选用有效的抗菌药物。3、抗菌素不应随便作预防用药。病毒性疾病或发热原因不明时不要滥用抗菌素。4、抗菌素的用量必须适当。开始剂量一般要大一些，以便集中优势兵力给致病菌以决定性打击，以后再根据病情逐渐减小剂量。病重者要静脉给药，病轻者可口服给药。病情基本控制后应巩固用药23天，以免复发。5、为了提高疗效、减少用药剂量、避免不良反应、防止或延迟耐药菌株的产生，可以联合应用抗菌素。但要注意速效杀菌剂(青霉素类、头抱类)不能与速效抑菌剂(红霉素类、四环素类)合用。可与缓效杀菌剂(氨基甙类、多粘菌素、利福平)合用。速效抑菌剂可与慢效抑菌剂(磺胺类)合用。最好听从医生的建议。6、不可随意加大抗菌素的剂量，有人以为用量大病就好得快，这种想法很危险，因抗菌素本身具有一定的毒副作用，会引起人体中毒，尤其是肝肾功能不好的病人。 7、有些抗菌素还可引起过敏反应，所以，应尽量避免在皮肤和粘膜上使用抗菌素，特别是不能用注射过青霉素、链霉素的瓶子盛药，以免发生过敏。三、存在的主要问题2013年年初，州卫生局组织州内相关专家，对我院的各项工作进行了检查指导，既肯定了我们的成绩，也详细、严肃地指出了我院在医院感染控制方面存在的问题，主要是：1、 洗手设施不够规范，卫生依从性不够；2、个别护士对所问院感控制问题回答不全；3、个别病房有医疗垃圾与生活垃圾混装现象；4、污水处理还有一定差距；5、个别手术包有污浊现象。 按照检查组支出的问题，我们认真进行研究，拿出了整改措施，落实专人负责整改到位。 医院感染控制工作任重道远。新的一年将倍加努力。（二）2013年医院感染管理工作计划 为加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，特制订2013年本院感染管理工作计划如下：一、加强医院感染管理制度的完善，拟定本年度工作计划，要求相关科室和人员具体组织实施，监督和评价；并依据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规要求开展工作。1、对全院各类人员预防、控制医院感染管理知识与技能培训、，并在工作中组织实施，对新进人员及时进行培训，培训率应90%，合格率80%。2、进一步完善有关预防和控制医院感染规章制度，医院感染控制要对落实情况进行检查和指导。3、进一步完善医院感染管理相关职责，并对其履行情况进行督导。二、加强医院感染的监测、监管1、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出措施并指导实施。2、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，发现问题及时安程序报告。医院感染发生率应8%。3、对医院感染爆发事件进行报告和调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理。4、积极开展医院感染漏报率调查，并将结果及时反馈给医院感染管理委员会及相关科室。漏报率应20%。5、临床科室须按医院感染管理办法要求时限及时向上级主管部门上报医院感染病例。6、按医院感染管理办法要求，做好环境卫生学、消毒、灭菌效果等监测。7、对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，对医院购入的此类用品审核的产品相关证件要完善并保存好。8、做好医院的清洁、消毒灭菌与隔离，无菌技术，医疗废物管理等工作。9、做好传染病的医院感染控制工作。10、做好抗菌药物临床应用的管理工作。三、加强重点部门的医院感染管理。按照国家相关法律、法规制定重点科室的预防，控制医院感染制度，并认真落实、督导。1、进一步落实医院感染管理督查奖惩方案，并加强培训。2、检查重点科室资料。3、加强供应室管理。尤其是组织、设备、质量建设进一步充实到位。启动以消毒供应室为中心环节的消毒灭菌工作。四、提高医院感染控制意识，加强医务人员的自身防护，以防医院感染于未然。1、加强医务人员的预防意识与相关法律法规知识的培训力度。2、严格要求医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生、手消毒规范，并强制管理。3、严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免因职业暴露而受感染。总之，我院的院感控制工作，在州卫生局的大力领导和支持下，我们将坚持科学发展观、以人为本，重点抓医院感染管理中各项措施的临床落实，依法管理医院感染预防与控制工作，防医院感染于未然。 芒市慧民医院 二零一三年元月十六日合同管理制度1 范围本标准规定了龙腾公司合同管理工作的管理机构、职责、合同的授权委托、洽谈、承办、会签、订阅、履行和变更、终止及争议处理和合同管理的处罚、奖励；本标准适用于龙腾公司项目建设期间的各类合同管理工作，厂内各类合同的管理，厂内所属各具法人资格的部门，参照本标准执行。2 规范性引用中华人民共和国合同法龙腾公司合同管理办法3 定义、符号、缩略语无4 职责4.1 总经理：龙腾公司经营管理的法定代表人。负责对厂内各类合同管理工作实行统一领导。以法人代表名义或授权委托他人签订各类合法合同，并对电厂负责。4.2 工程部：是发电厂建设施工安装等工程合同签订管理部门；负责签订管理基建、安装、人工技术的工程合同。4.3 经营部：是合同签订管理部门，负责管理设备、材料、物资的订购合同。4.5 合同管理部门履行以下职责：4.5.1 建立健全合同管理办法并逐步完善规范；4.5.2 参与合同的洽谈、起草、审查、签约、变更、解除以及合同的签证、公证、调解、诉讼等活动，全程跟踪和检查合同的履行质量；4.5.3 审查、登记合同对方单位代表资格及单位资质，包括营业执照、经营范围、技术装备、信誉、越区域经营许可等证件及履约能力（必要时要求对方提供担保），检查合同的履行情况；4.5.4 保管法人代表授权委托书、合同专用章，并按编号归口使用；4.5.5 建立合同管理台帐，对合同文本资料进行编号统计管理；4.5.6 组织对法规、制度的学习和贯彻执行，定期向有关领导和部门报告工作；4.5.7 在总经理领导下，做好合同管理的其他工作，4.6 工程技术部：专职合同管理员及材料、燃料供应部兼职合同管理员履行以下职责：4.6.1 在主任领导下，做好本部门负责的各项合同的管理工作，负责保管“法人授权委托书”；4.6.2 签订合同时，检查对方的有关证件，对合同文本内容依照法规进行检查，检查合同标的数量、金额、日期、地点、质量要求、安全责任、违约责任是否明确，并提出补充及修改意见。重大问题应及时向有关领导报告，提出解决方案；4.6.3 对专业对口的合同统一编号、登记、建立台帐，分类整理归档。对合同承办部门提供相关法规咨询和日常协作服务工作；4.6.4 工程技术部专职合同管理员负责收集整理各类合同，建立合同统计台帐，并负责9