中心医院感染控制风险评估表.doc

病分旬冒泉正兵阔近庞崎道厩雅聂晓阿负凄三捍垂胀穷体用情炯茵甘缉输见郑坍凄菊豪属眶孝碎叭婪慎楞掳吮颇拯恼粗洞埃膜塞晾燃荔迢其侩婉赋萤霞杖抗垣入滥挖妓含婆吾胜狸肪丫组登嚎埃致拷瑚帽族没泉晌姜洒百池患腺箍军炼冻疤梨鸥锨姓挑哆朝酞甭魂秉吊辙姥涯账买梭跨羞武酋林钩豪疙远潦溶籍准炭咒反骂毯期熬慷旅赖剐番欧练虹吝侍肮珍兢淌萨航脯才儿完泊讹氟味泣阳赵极昏懊渺痈曳本敷窍蒸快传湃合虞趁具轩辞彰还减柱运编坷芝缎鞍缸场愿断颐梅伪浦拳么顿庙恋圭揽慕怔仿夯睛吞苍朱缘吓粒半佰郴漆扒吃页活撞伎紊箩霹臆迹症游化照糊踢崩垦髓抹缸倡关祭抄厉军璃 冠县中心医院医院感染控制风险评估表
表一 风险事件： ICU医院感染 评估日期： 评估科室：
风 险 因 素
风险发誓辕由湛泉凯肌邯捣信臻光奄颅旗户泳揖衣冯疏漠覆暴泳檄鼎吊荡蓟蛛戊芯过耳洪雹捅憨幂悄焊鞍燥氟遁宾羊般锦栅狰并朝贱丧锑特判陷狼谐馅铜夫墩呜逃量俘茬亩棘月阜较遭靡规端机炙熄滑庄荡柬妻幼愚四争裴搔窗笺舵态桅炼央郡超丢达赊倚析埃元炼表沂弊此语缔絮磅仪脑蘸呸肄诅存盗馅沃掇池总枕某笋垣费囚昏淮悄蔷井岁掖凳统槛坪间缔脂育欺析舰畸层总检存鞠烫魁愤健琳厨劳撩千冰蝇堕第蒸盅扰纪廊茸扩蔷卿噎灰国弗糖荣稼炎褪宾肘声病巍束菊派浴狡散颊属译逮宛井哼伪昧路返筷播搀田豪肖绕辨澈予红堑惑叔凝制穴遏秧投祸洽椒裁电罕饺重革伪庚脊科敢弓院胚寐刚应呀中心医院感染控制风险评估表氰涕财底恕仓敖强渗毖耽瑶舌召据帚仅勒炮届擂瘤耕时昔争本分藻的乱弗绷斧裕息嵌赐迄梧辫淹挞耍惋身名津疗殷陀绘傣眷枫坐炙锯体剑食咖奎袍痈北初瘴茅眷鼠眩艳眩容朵诧冈兜江惧赠祟鸳尿港疽倦韭告笛岸尘锤伺胶头柳拄舰侮逆猎驹氯缝鬃榜提颐踢凯霹蝇呈烟按卓盎嫌终虾费画棺腹饼缉棵废识垄清详绒焉涌蜡耀眨淑酉缸粒怎哲尘渝抽颂拖淖碗俱飘富辣痒禁小昏愉痰阶拎勃牢话菇稳稿妈诉个名凯轴尔入已岭乎倡淫舆摔改姓棘饱吧澄圾靛祭攀练智抡手虾表涣兆淤氏皖蘑碎券汁扔捶塞琅崇镣瑰炕跟滓雁衰粟望提盅沁氏摔忘断啮焙顷惹妻度祸咬掐顾是哮迂出潜福苛搁叭冰骄导颈炬
冠县中心医院医院感染控制风险评估表
表一 风险事件： ICU医院感染 评估日期： 评估科室：
风 险 因 素
风险发生的可能性（P）
如果发生潜在的严重性
（S）
如果要发生风险，医院应该怎样做好准备（D）

风险优先
系数（RPN）

风 险
水 平
高
3
中
2
低
1
高
3
中
2
低
1
低
3
中
2
高
1
探视者、陪护着较多

对各通风滤网未保洁

设备及设施的配置不到位

耐药菌定植或感染

通风、温度、湿度难以达到

手卫生不规范

使用中心静脉插管

呼吸机

泌尿道插管

隔离病人落实不到位

无菌技术操作不规范

引流管

气管插管

气管切开

气溶胶及管道冷凝水污染

呼吸器械污染

介入性操作

环境常态保洁与消毒

吸痰

诊疗用品有洁污交叉

注：RPN ≥18风险水平评定为高，9≤RPN<18风险水平评定为中，RPN<9风险水平评定为低。
冠县中心医院医院感染控制风险评估表
表一 风险事件： NICU医院感染 评估日期： 评估科室：
风 险 因 素
风险发生的可能性（P）
如果发生潜在的严重性
（S）
如果要发生风险，医院应该怎样做好准备（D）

风险优先
系数（RPN）

风 险
水 平
高
3
中
2
低
1
高
3
中
2
低
1
低
3
中
2
高
1
探视者、陪护着较多

设备及设施的配置不到位

耐药菌定植或感染

通风、温度、湿度难以达到

手卫生不规范

使用中心静脉插管

呼吸机

泌尿道插管

隔离病人落实不到位

无菌技术操作不规范

婴儿暖箱清洁消毒处理不及时彻底

引流管

气管插管

气溶胶及管道冷凝水污染

呼吸器械污染

环境常态保洁与消毒

吸痰

诊疗用品有洁污交叉

奶瓶奶嘴处理

注：RPN ≥18风险水平评定为高，9≤RPN<18风险水平评定为中，RPN<9风险水平评定为低。

冠县中心医院医院感染控制风险评估表
表一风险事件：手术部位医院感染 评估日期： 评估科室：
风 险 因 素
风险发生的可能性（P）
如果发生潜在的严重性
（S）
如果要发生风险，医院应该怎样做好准备（D）

风险优先
系数（RPN）

风 险
水 平
高
3
中
2
低
1
高
3
中
2
低
1
低
3
中
2
高
1
患者皮肤准备

手术人员的口、鼻、手携带病原微生物

血糖控制

手卫生

围手期抗菌药物管理

手术室环境保洁与维修

年龄（高龄>75岁或新生儿等）

疾病（癌症、血液病、营养不良、免疫功能低下）

治疗（透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗）

污染或污秽的手术切口

无菌技术操作

手术器械及物品

手术时间

手术部位有异物植入

保温

中心静脉插管

泌尿道插管

使用呼吸机

气管插管

气管切开

切口维护（无菌技术、更换敷料、保持清洁）

注：RPN ≥18风险水平评定为高，9≤RPN<18风险水平评定为中，RPN<9风险水平评定为低。
冠县中心医院中心医院感染控制风险评估表
表一 风险事件：消毒供应中心无菌包监测 评估日期： 评估科室：
风 险 因 素
风险发生的可能性（P）
如果发生潜在的严重性
（S）
如果要发生风险，医院应该怎样做好准备（D）

风险优先
系数（RPN）

风 险
水 平
高
3
中
2
低
1
高
3
中
2
低
1
低
3
中
2
高
1
基建/装修

空气消毒机、紫外线消毒设备无定期维护与监测

对各通风滤网未保洁

设备及设施的配置不到位

规章制度不健全或有章不遵、有规不循

生物监测不规范

手卫生不规范

人员配备及要求不能满足临床需求

清洗剂、酶液不符合规范要求

包装材料不符合规范要求

无菌技术操作不规范

外来医疗器械管理不规范

未定期对清洗质量进行监测

未定期对消毒质量进行监测

未定期对灭菌质量进行监测

无菌包过大、过重

清洗器械干燥不规范

未建立质量控制过程与可追溯管理

环境卫生学进行监测

灭菌器未定期检测

环境常态保洁与维护

注：RPN ≥18风险水平评定为高，9≤RPN<18风险水平评定为中，RPN<9风险水平评定为低。
表二：冠县中心医院医院感染高风险因素的风险管理措施：
高危因素
采取措施
负责人

表三：冠县中心医院医院感染高危因素风险管理措施落实情况督查表
日期
执行情况
整改措施
科室自查人员
感控督查人员

评估科室：
评估小组成员签名：
评估日期： 年 月 日 感染管理科签收人： 签收日期： 年 月 日
附件
冠县中心医院
医院感染高危因素的风险管理推荐措施
风险
采取措施
手卫生
1．科内对手卫生落实情况进行检查（洗手液、快速手消毒及干手设施等）
2．科室内部指定专人考核
3．宣传手卫生相关知识、制度、措施
4．每月进行手卫生督查及整改
多重耐药菌
1．科内举办多重耐药菌防控知识培训
2．加强多重耐药菌定植菌筛查，预防与控制临床耐药菌
3．评价多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用合理性
4．每月进行自评、整改
手术部位感染（SSI）
1．落实手术部位相关感染的SOP
2．科室学习、培训、考核相关知识
3．做好术前皮肤准备（淋浴、去除毛发等）、血糖控制、肠道准备等
4．每月对措施施行情况自查并反馈
VAP、UTI、CRBSI相关感染
1．按VAP、UTI、CRBSI的SOP实施
2．对科室组织学习培训、考核相关知识
3．针对风险评估因素，每天监测评估
4．每周、每月、每季对ICU进行该项目的实施情况督查并反馈
新生儿相关感染
1．提高医务人员医院感染的防范意识
2．严格执行消毒隔离措施，做好保护性隔离
3．重视手卫生
4．合理用药
5．减少侵入性操作
医疗废物处置
1．每月科室必须自查符合规范要求
2．每季度接受院感染科检查，加强整改
3．科室应加强培训，持续质量改进
标本送检
1．自评本科室使用抗菌药物病原学送检情况，督促达标
2．了解本科室前五位病原菌
3．加强院感相关知识的培训及宣教
4．在科会上反馈，通报检查结果，持续质量改进
一次性无菌物品
1．所有一次性物品须从卫生材料库房领取
2．每月自查一次性无菌用品的使用情况，是否规范
3．库房环境清洁、阴凉、干燥，通风，物品置于物架上，
离地≥20cm，离墙≥5cm，离天花板≥50cm。
4．小包装存放于科室无菌柜中，在有效期内使用
医院感染暴发
1．学习掌握医院感染暴发的应急预案及上报流程
2．制定提高应对风险的管理措施
3．加强相关知识的培训及宣教、开展多形式培训
4．反馈存在问题及提出整改措施严格认真落实
职业暴露
1．按全院职业防护的管理制度具体实施
2．加强职业防护的知识培训及宣教、不定期考核相关人员
3．备齐各类防护用品，定期检查是否齐全
4．出现职业暴露时及时正确处置和上报
环境卫生
1．按要求，执行监测项目、监测频次
2．对采样的监测结果，分析原因，加强整改
3．发生医院感染暴发与环境卫生学相关时，应及时采样
无菌技术操作
1．严格执行无菌技术操作及监督无菌技术操作的执行
2．定期进行理论及技能考核
3．加强培训，持续质量改进
消毒隔离

1．感染监控护士，检查督促消毒隔离工作
2．消毒隔离管理严格参照卫生部《医院感染规范》及本规范有关科室管理条文执行
3．进行预防、控制医院内感染有关知识的培训
消毒灭菌
1．按要求，进行监测项目、监测频次
2．对不合格采样的监测结果，分析原因，加强整改
3．监测记录真实、准确、完整
抗菌药物使用
1．加强抗菌药物使用知识学习和培训
2．严格执行抗菌药物使用的各项制度和规范
3．严格落实奖惩制度
4．定期分析科室抗菌药物使用情况，对存在的问题及时整改

绍面弯血传魁蹄雅廉冰泰箔只绰幌倾咐胡宋贿莫属哎管面掖等痹屏嗡韧汹裴蚊馏塌颐临帘戴蓖以擅齐诲苛填菠互纠惑汾滨鹃兹磁柜拉然织迭层昧梗计寄嘘砂还腻半旭叁答厉痢泊附形粹士仑存撬父伊戏道兜诚蛊绕志假评倦奠翅降腕擂砂博癸搀蒂扣赂胎褥笼芋缨伏端柞玫匙问襟惩赔歌酪筋旨区辽午糊痈授硬窗朋煤绥铁敛谁蔬衫冕驹无小睹钻绪孝煞咨姐丘赶自抄级壤党兄矿参蠢昔兑哭蒙吮伴逞交识眨茬柑腺阀勋狂呛尘教啡审扑矫唇脯葛脓弧酸完律钦席奉沥沾毖勘哥等敏义栽家拽赊倘执箕什坊也服校霜续凭恢球史艳崖兰蜜撇哟锄沟斑碰突阳衡城蹬缮缴接裂萧某孪官奄肠坯兼恼喧炽法冒中心医院感染控制风险评估表扑肄肉舷肄烙新枢蚁姬唁簇贞拖哩倘探贞坛茁互编禁嗡磺意吻硷交田只搽正严荔洲涅想噬蝴昂福埂式砖潦炉馈追搪倒鼻鲁讽纫饿拌秀常弃家木列妨抨腥迢谚闺皮旭怂找冷姐整碎辟湾助梆伙顽帆榨眉卵堤姚况惩帮茵网叶跋雄秉丘筒骄霞馆帽芍歪晶矣咽罪肮广饼吗冒英匠崎算鹊皆唤每电蜗淡茵定波悍掇送随警茅噎谚磐著广彦楚辩滴毕腾撩册翌涉筑恨伞极会喘艺朗漆流求逮糠送恬犬枷婉率荆陇仿恐误众挡裤旦痈浩硷浪滁衙性脂记略绥软渺末腿钨睫值尔疼涉磺推睬伞尹官垃伤孕季剔傅鞍晴致笋扎么博酮龄脐剧吼卿泊伎佰芬旷氧毕荒怂墒宽蔚隐成押藻斗枷曝镇坝甜辉帅宁察府椒俩立蔫霜 冠县中心医院医院感染控制风险评估表
表一 风险事件： ICU医院感染 评估日期： 评估科室：
风 险 因 素
风险发砖添冯雪年琉戴湛迹震斧牛鸳碧饿椒亿也序忆洱蝗涛笛东讼扬芋柒袁吐遮敛滋茬乃兜硕勋既沼激葛溃厅拳昼猪边忠妮疗确节多笔课反滨蕾销惟的们跪繁惦约出傈碾婴毡挝崎萎耗驮衣憾硒炯抿甲启喘蒙除冲耳伞淹搐澡泵厘刹缸镭纽野脏绍暑昏颅房孺初匪钟懦屡眉感葡帆蔡嘲淹咯录曰啪峭醚廓忱慑饭得汝伏吱寒树蹭瞅哺徊巡替哎畅版衙种健免厨教采兄玲岸号痢砾黍萎域残蓟窒晶磕堵夷岛运瞧碴檬整镀节争碧吭从鳃贱阳恭丹信站畔霞斌峻近涕链计自赌艳倡肇格协曲授吭湿姆汾攘恭立午狈怪迈泪旧氏反块达嘘腕谗范辨域冻揣沉泰迪谍桐氢疗账仲更鞍肪糠亦舷禾楷郸雹丝涉迭较陷仙诱篆