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急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征的诊断

R563.8A1672-5085(2011)04-0216-02
【关键词】急性肺损伤急性呼吸窘迫综合诊断
病因
多种危险因素可诱发ALI/ARDS。
1.直接肺损伤因素
(1)吸入胃内容物、淡水、海水等。
(2)弥漫性肺部感染：细菌、病毒、肺囊虫、真菌、钩端螺旋体等。
(3)吸入损伤性气体：高浓度氧、光气、烟雾、二氧化硫(SO2)。
(4)肺挫损。
2.间接肺损伤因素
(1)全身炎症反应综合征：是严重感染、多发性创伤、出血性休克、胰腺炎、组织损伤等引起的全身炎症过程。
(2)代谢紊乱：肝功能衰竭、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等。
(3)药物过量：麻醉药、美沙酮、秋水仙碱等。
(4)妇产科疾病：羊水栓塞、子痫及子痫前期。
(5)其他：心肺转流术、器官移植、心律转复术等。
病因不同，ARDS发病率也明显不同。严重感染时，ALI/ARDS发病率可达25%-50%；大量输血时，发病率可达40%；多发性创伤时，发病率达到11%-25%；而严重误吸时，发病率也可达9%-26%。同时存在2-3个危险因素时，ALI/ARDS发病率会进一步升高。另外，危险因素持续作用时间越长，ALI/ARDS的发病率越高；危险因素持续24、48及72小时时，ARDS发病率分别为76%、85%和93%。
临床表现
ARDS多发生在严重感染、创伤、误吸有毒气体或胃内容物等原发病发展过程中，易被误诊为原发病情加重而被忽视。一般认为，ALI/ARDS具有以下临床特征。
1.急性起病ARDS在直接或间接肺损伤后12-48小时内发病，且一旦发病，很难在短时间内控制，因为修复肺损伤的病理改变通常需要1周以上的时间。
2.呼吸窘迫是ARDS最常见的症状，主要表现为气急和呼吸频率加快(呼吸频率大多在25-50次/min)，其严重程度与基础呼吸频率和肺损伤的严重程度有关。
3.发绀因缺氧的加重，口唇和指甲发绀越来越明显，常规吸氧后发绀难以纠正。
4.咳血痰或血水样痰。
5.肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音或呼吸音减低；其余体征为原发病的体征。
鉴别诊断
上述ARDS诊断标准并非特异性的，建立诊断时必须与心源性肺水肿、肺栓塞、急性心肌梗死、部分间质性肺疾病等相鉴别。通常能通过询问病史、体检和辅助检查等进行鉴别。
1.心源性肺水肿心源性肺水肿时，由于肺毛细血管内静水压增大，可引起肺水肿和影像学改变(表现为以肺门为中心向外放射的斑片状阴影)以及难以纠正的低氧血症，很难鉴别。
2.肺栓塞肺栓塞患者往往存在一种或多种静脉血栓形成的危险因素，如下肢静脉血栓、手术后卧床、肿瘤等，临床表现为呼吸困难及气促、胸痛、咯血、咳嗽、烦躁、不安惊恐等。心电图和心脏彩超均显示右心负荷加重表现，CT肺动脉造影可明确诊断。
3.弥漫性肺部感染很多病原微生物和寄生虫可引起弥漫性肺部感染，均可引起发热和白细胞增高和两肺斑片状阴影，严重者还可以引起难以纠正的低氧血症，与ARDS引起的改变相似。但肺部感染中某些病原生物可伴有特征性改变，如寄生虫感染司伴有嗜酸粒细胞增多。此外，单纯弥漫性肺部感染的胸部X线改变大多不是双肺对称的浸润性阴影，很少伴肺水肿。即使两者均可有低氧血症，但肺感染的发病和病程进展也较ARDS缓慢，对抗生素治疗的反映和预后均较好。
Reference
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