中西医结合皮肤科笔记.doc

2023年七年制皮肤病及性病脂溢性皮炎(Dermatitis Seborrheica) 概述 脂溢性皮炎是发生在脂溢部位的慢性、亚急性炎症性皮肤病。本病好发于头、面部，可向下蔓延至其他脂溢部位。其特点是皮肤油腻、瘙痒，起白屑。成年人和新生儿多见。本病与祖国医学文献记载的“面游风”、“白屑风”相类似。如医宗金鉴外科心法面游风记载：“此证生于面上，初发面目浮肿，痒若虫行，肌肤干燥，时起白屑。次后极痒，抓破，热湿盛者津黄水，风燥而者津血，痛楚难堪”。又如白屑风记载：“此证初生发内，延及面目耳项燥痒，日久飞起白屑，脱去又生”病因病理本病病因尚不十分明确。有人认为与遗传有关，家族中常有同患此病者；性激素平衡失调，特别是雄性激素增高，致使皮脂腺分泌增多。在此基础上，也许使存在于皮肤上的正常菌群大量繁殖侵犯皮肤或使一些微生物如痤疮棒状杆菌，分解出游离脂肪酸，刺激皮肤所致。此外，精神因素、饮食习惯、维生素族缺少、及嗜酒等也对本病的发生起一定的作用。中医认为本病因平素血燥之体，复感风热外袭，郁久化燥，肌肤失养，以致皮肤粗糙干燥；或过食肥甘、辛辣、酒类，脾胃运化失常，致内蕴湿热，再复感风邪，湿热蕴阻肌肤，湿热上蒸而成本病；或热郁日久，致阴血暗伤，血虚阴伤，肌腠失其温煦，则生风化燥所成肤燥脱皮之证。临床表现好发部位重要在皮脂溢出较多、多毛、多汗的部位，往往限局或开始于头皮，症状加重时向面部、耳后、腋窝、上胸背，肩胛部，以至脐窝、耻骨部及腹股沟等部位发展。初起，常表现为毛囊周边红色小丘疹。渐互相融合成大小不等的黄红色鳞屑性斑片或痂皮，边界清楚。头部：为散在性、大小不等、颜色鲜红或黄红色的鳞屑斑，重者为油腻性鳞屑性地图状斑，可伴有渗出和厚痂，瘙痒剧烈，更甚者全头部覆有油腻性厚痂，并有臭味。可蔓延至前额、耳后及鼻唇沟和鼻翼部位。躯干部位的皮损多为钱币大小圆形或椭圆形或不整形的黄红色或褐红色油腻性斑片，境界清楚。数目不一，邻近皮损可互相融合。通过中可中心向愈，形成环状或多环状损害。多见于腋窝边沿、阴股部、阴囊等部位。皮损蔓延可侵犯全身，甚至可发展为红皮病，全身弥漫潮红，富于鳞屑。本病通过慢性，伴有不同限度的瘙痒。患病时久者，可呈现慢性皮炎样改变，皮肤浸润肥厚。头皮的损害常可引起脱发（脂溢性脱发）。好发于成年人和新生儿。成年人脂溢性皮炎为慢性过程；新性儿脂溢性皮炎常发生在出生后第一个月，头皮局部或所有覆有油腻的灰黄色或黄褐色厚薄不等的痂皮或鳞屑。一般患儿于-周内痊愈。断与鉴别诊断根据本病好发部位，及皮损特点：带油腻性脱屑的黄红色斑片，可以结成厚薄不一的痂皮。有不同限度的瘙痒，皮损由头部开始，渐向下蔓延，通过慢性等可以诊断。应与以下疾病鉴别：1、玫瑰糠疹：重要发生于躯干及四肢近端，多先有一个园形或椭圆形的母斑，有细薄鳞屑，之后陆续出现同类斑片，皮损长轴与皮纹一致。 2、银屑病：特别是是头部银屑病。其皮损为浸润性斑片，附有多层白色鳞屑，斑片处毛发呈束状。 3、痤疮：无油腻性鳞屑及结痂。 4、湿疹：有一定好发部位，也油腻性鳞屑。境界不明，皮损多形性，瘙痒剧烈。5、体癣：损害中心向愈，周边炎症明显，无油腻性鳞屑。 中医辩证肺胃热盛证：平素为血燥之人，食入辛辣厚味、油腻、酒类，致脾胃运化失常，内蕴积热，复感风热之邪，使之血热风燥，肤失濡养而成本病。脾虚湿困证：素体湿盛之人，多食肥甘，致脾失健运，湿邪困脾，湿邪内蕴，发于肌肤则成本病。血虚风燥证：热邪久郁，伤及阴血，或素体阴虚血亏，肤腠失温煦，则愈生风化燥，风为阳邪，郁而化火，更伤阴血，两者互为因果，则本病难愈。 治疗 本病的治疗原则为抑脂、消炎、止痒。1、西药治疗内用药：口服维生素B、B2及复合维生素；瘙痒显著者可与止痒剂；抗生素：炎症较重时或有明显渗出时或有继发感染时可选用抗生素，如红霉素或四环素等；抗真菌药：本病的发生也许与局部卵园形糠秕孢子菌的繁殖有前，可选用伊曲康唑及特比奈芬等。外用药：维生素B霜、硫磺霜，抗生素制剂，雷锁辛制剂，鱼石脂，及激素制剂。 2、中医治疗肺胃热盛证：急性发病，皮损色红，并有渗出、糜烂、结痂，瘙痒。可伴有心烦、口渴、大便秘结。舌红，苔黄，脉滑数。脂溢性皮炎中本证占多数，治宜清热利湿，佐以凉血止痒，方用枇杷清肺饮，方见痤疮。脾虚湿困证：发病较缓，皮损淡红或黄，鳞屑油腻，可伴有便溏，舌淡红，苔白腻，脉滑。发生于形体肥胖者，治宜健脾除湿，佐以清热止痒，方用参苓白术散加减，方见痤疮。血虚风燥证：证见皮肤干燥，有糠秕状鳞屑，瘙痒，头发干燥无光，或伴有脱发。舌红，苔薄白，脉弦，干性脂溢性皮炎多属此证，治宜养血润燥，祛风止痒，方用当归饮子加减，方药：当归g白芍g生地g首乌g防风g川芎g丹皮g白蒺藜g白藓皮g 局部治疗： 油腻性鳞屑可用透骨草g龙葵g煎水外治。 单方成药：二妙丸、龙胆泻肝丸、栀子金花丸等。寻常痤疮(Acne Vulgaris) 概述 本病是一种毛囊、皮脂腺的慢性炎症，好发于颜面、胸背部，可形成黑头粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿等损害，常伴皮脂溢出。多发于青春期男女，大多于青春期过后自然痊愈或减轻。本病与祖国医学文献记载的“肺风粉刺”相类似。如医宗金鉴外科心法肺风粉刺记载：“此证由肺经血热而成，每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁”。 病因病理痤疮是一种多因素疾病，其发病机理目前尚未完全清楚。多数认为内分泌因素、皮脂的作用、毛囊内微生物是痤疮发病的重要因素。内分泌因素：本病在青春期以前很少发病，阉割者不发生痤疮，女性在月经前常有痤疮发作或加重。青春期雄激素水平升高，同时皮脂腺对雄激素的敏感性亦升高。因此，痤疮的形成与毛囊皮脂腺单位雄性激素受体水平升高或雄激素受体与雌激素受体之间的比例失调，或与雄激素受体对正常血清水平的雄激素敏感性升高有关。皮脂作用：皮脂腺的发育和皮脂的分泌虽然受雄激素的支配，但雄激素作用产生的皮脂为含鲨烯、蜡酯和甘油三酯的脂类混合物，并无游离脂肪酸，而表皮脂类却具有相对较多的游离脂肪酸，这些脂肪酸来自脂肪酶对皮脂中甘油三酯的水解作用。皮脂毛囊内微生物：皮脂毛囊中所存在的三组微生物（痤疮丙酸杆菌、白色葡萄球菌、卵圆形糠疹芽孢菌）能分解脂肪，其中以痤疮丙酸杆菌最为重要。它可产生酯酶、蛋白分解酶及透明脂酸酶等。脂酶能水解皮脂中的甘油三酯成为游离脂肪酸。游离脂肪酸可导致毛囊储留性角化过度，同时与两种酶一起能侵蚀和破坏壁，有致炎症作用，使毛囊壁损伤破裂。剥脱的角化细胞、皮脂和皮脂中的游离脂肪酸以及痤疮棒状杆菌等逸入真皮中，从而引起毛囊周边限度不等的深部炎症。有人认为人体对痤疮杆菌的免疫反映可导致痤疮的炎症反映。关于微量元素特别是锌缺少也是本病发病因素之一。此外，痤疮的发生也与遗传、精神因素、环境因素、药品及化妆品等有关。中医认为本病多因饮食不节，过食肥甘厚味，致肺胃内蕴湿热，复感风邪，风热上蒸头面而发病。 临床表现 初起损害为与毛囊一致的大小不等的丘疹，挤压时可见有头部呈黑色而体部呈黄白色半透明的脂栓排出，称黑头粉刺。也有的皮疹毛囊开口不明显，不易挤出脂栓称为白头粉刺。皮疹顶端可出现脓疱，破溃后遗留色素沉着及可凹陷性小疤痕。严重者，除有黑头粉刺、丘疹、脓疱外，尚可有蚕豆至指甲大的炎性结节或囊肿。化脓后形成脓肿，破溃后常形成窦道和疤痕、好发于颜面、特别是字部位及胸背部多脂区，一般对称分布。本病多无自觉症状，炎症明显时可引起疼痛及触痛。多见于青壮年，青春期后大多能自然缓解或痊愈。临床上根据皮损的重要表现可分为以下几种类型： （一）丘疹性痤疮：以炎性丘疹为主。 （二）脓疱性痤疮：以脓疱、炎性丘疹为主。 （三）囊肿性痤疮：有多个大小不等的皮脂腺囊肿，常继发感染，破溃流脓，形成窦道及疤痕。 （四）结节性痤疮：脓疱性痤疮可以发展成厚壁的结节，大小不等。 （五）萎缩性痤疮：丘疹或脓疱性损害破坏腺体而引起凹坑状萎缩性疤痕。 （六）聚合性痤疮：损害多形，粉刺、丘疹、脓疱、囊肿、脓肿及窦道、疤痕，集簇发生。 （七）恶病质性痤疮：损害为针头至蚕豆大的暗红色或紫红色丘疹，脓疱或结节，较柔软，并且具有脓液及血液，进展缓慢，长期不愈，也不感疼痛。多发生在身体特别虚弱者。 （八）暴发性痤疮：急性发作，皮疹可有结节、囊肿、溃疡，炎症明显，伴关节痛、肌肉疼痛，发热及升高，加快。皮疹大多留有瘢痕。 Pillsbury分类法度(轻度)：黑头粉刺：散发至多发；炎症性皮疹；散发，皮疹数量小于30个。度(中度)：度浅在性脓疱；炎症性皮疹数目增长，限局于颜面，皮疹数量为30-50个。度(重度)：度深在性炎症皮疹，发生于颜面、颈部、胸背部，皮疹数量大于50个。度(重度集簇性)：度囊肿，易形成疤痕，发生于上半身。 诊断与鉴别诊断根据多为青春期发病，好发于颜面及上胸背部，有黑白头粉刺、丘疹、脓疱或囊肿、结节等，对称分布等特点可诊断。应与以下疾病进行鉴别：（1）溴、碘所引起的痤疮样药疹 ：有服药史，皮损为全身性，无典型的黑头粉刺，发病年龄不限。（2）职业性痤疮：与焦馏油、机器油、石油、石蜡等接触的人员可引起痤疮样皮炎，损害密集，可伴毛囊角化，常发生在接触部位。（3）酒渣鼻：发病年龄较痤疮晚，大多为壮年，尤以中年女性为多见，皮损只发生在面部，发疹较单纯常伴毛细血管扩张。（4）颜面播散性粟粒狼疮：多见于成年人，损害为半球状或略扁平的丘疹，往往对称分布于颊部、眼睑及鼻唇沟，在下眼睑往往有数个丘疹融合成堤状，无黑头粉刺，玻片按压丘疹可显出黄色或褐色小点。 中医辨证肺胃积热型：过食辛辣肥甘之味，中焦不化，郁而化热，或素体阳盛，积久生热，或复感风邪，风热循经上行，则成红红疹粉刺。湿热蕴结型：素体湿盛，或过食滋腻，伤及脾胃，脾失健运，湿邪中阻，湿浊内蕴，郁而化热，湿热相搏，薰蒸头面，则成脓疱红肿等证。红肿疼痛，或有脓疱，口臭，便秘，尿黄。舌红，苔黄腻，脉滑数。痰湿凝聚型：病之日久，风火湿热郁久，痰湿相结，致气血郁滞，经脉失畅，则皮疹缠绵，结成肿结。皮疹结成囊肿，或结节，可伴有纳呆，便溏。舌淡胖，苔薄，脉滑。 治疗治疗原则是消炎、抑脂、抗雄性激素、抗角化，避免瘢痕或囊肿形成西药治疗维生素类：（）维生素族，常用的有维生素、复合维生素及泛酸钙：（）维生素天天万u连服周；（）维生素天天万u和维生素天天mg，连服周，可用于一些顽固性痤疮，维甲酸类：维甲酸可克制皮脂分泌，减轻毛囊皮脂腺导管的角化异常，改变皮肤菌群。口服维胺脂mg，每日三次，个月为一疗程。顺维甲酸mg(kg.d)依曲替酯mg/(kg.d)内分泌制剂：（）性激素：已烯雌酚mg,每日一次，天为一疗程，女性病人使用，要在月经后天开始服用；绒毛膜促性腺激素u，每周次，肌肉注射；月经前加重的女病人，可在月经来潮前天肌注黄体酮mg，来潮前天再注射mg；口服避孕药。（）抗雄性激素：复方炔诺酮，天天片，连服周；安体舒通，每日mg连服一个月。（）皮质类固醇激素：强的松d，好转后逐渐减量。一般用于囊肿性痤疮及聚合性痤疮。可以强的松与女性激素或强的松与抗雄性激素联合使用。抗生素：常用美满霉素d，连服一个月；罗红霉素mg 每日次。皮质类固醇激素：强的松mg/d，或去炎松混悬液肌注每次mg，周一次。锌制剂：如硫酸锌，天天次。局部治疗：（）维甲酸，有角质剥离作用，如的维特明霜，从低浓度开始，每晚外用次；（）抗生素：红霉素软膏、达维邦等；（）过氧化苯酰乳剂、洗剂、凝胶等制剂，外涂每日次；（）复方硫磺洗剂，硫磺霜；（）雷锁辛；（）的壬二酸霜有抑菌及减少皮脂分泌的作用。其它疗法：紫外线照射（红斑用量）；冷冻；皮损内注射激素及外科手术等。中医治疗肺胃积热（多为痤疮初起，度度）：皮疹色红，散在分布，以丘疹、粉刺为主，或有痒痛，舌红，苔薄黄,脉浮数。治宜清肺散风，方用枇杷清肺饮加减：枇杷叶g 桑白皮g黄连g 黄柏g 野菊花g黄芩g栀子g湿热蕴结（多为中、重度，度度）：皮疹较前增大，红肿疼痛，或有脓疱，常伴口臭，便秘，尿黄。舌红，苔黄腻，脉滑数。方用枇杷清肺饮合黄连解毒汤加减：双花g连翘g枇杷叶g黄芩g黄连g 栀子g车前草g赤芍g茅根g苦参g或加公英、地丁等。痰湿凝结，瘀血阻滞（多为囊肿或结节，迁延不愈）：皮疹反复发作，经久不愈，或结成囊肿，或结节，皮肤高突不平，色紫红，破溃后遗留疤痕。可伴有纳呆，便溏。舌淡胖，苔薄，脉滑。方用海藻玉壶汤、参苓白术散合四物汤加减：海藻g昆布g夏枯草g 连翘g生龙牡各g茯苓g泽泻g生薏米g生白术g益母草g桃仁g浙贝母g等。外治：颠倒散洗剂外搽，天天次；颠倒散用茶水或凉开水调成糊状外涂，每日次或晚上涂擦，次晨洗掉。皂角g透骨草g水煎外洗；单方成药：白花蛇舌草g煎水内服；茵陈g煎水内服；丹参g煎水内服；栀子金花丸，归参丸，小败毒膏，连翘败毒丸，散结灵，大黄蛰虫丸，丹参酮等。酒渣鼻(Rosacea) 概述 本病又称玫瑰痤疮，好发于鼻部，皮疹特点是以鼻部为中心的颜面中部潮红，可有丘疹或脓疱，多伴有毛细血管扩张。中医文献诸病源候论酒渣候中记载“此由饮酒，热势冲面，而遇风冷之气相搏所生，故令鼻面生渣赤疱币币然也”。 病因病理 本病发病因素尚未完全明了。皮脂溢出基础上，患部血管舒缩神经失调，致毛细血管长期处在扩张状态，因此出现局部的潮红。毛囊虫（螨虫）的感染：近年有人认为的酒渣鼻有毛囊虫的感染。 此外，体内病灶感染、胃肠功能紊乱、维生素缺少、内分泌障碍以及喜食辛辣食物、嗜酒、情绪易激动、反复高温和寒冷的刺激等都能成为本病发病的诱因。中医认为多因饮食不节，肺胃积热上蒸，复感风热或风寒之邪，致血瘀凝结而成；或嗜酒之人，酒气薰蒸，复遇风邪，阻于肌肤所致。 临床表现 本病好发于中年以后男女，或素嗜酒之人，女性较多见，但男性患者症状严重。通过缓慢，多累及鼻准、鼻翼、两颊、前额或颏部。可分为三期：红斑期 多发于颜面中部，皮肤呈弥漫性潮红。红斑初期常是暂时的，时隐时现，寒热或饮食刺激或情绪紧张时，红斑变得明显。日久则持久不退，毛细血管扩张，表面油腻光滑。丘疹脓疱期 在红斑基础上，出现散在性痤疮样丘疹或小脓疱，有的呈豆大坚硬的丘疹，但无粉刺形成，鼻部有明显的毛细血管扩张，纵横交错，自觉轻微瘙痒，皮色由鲜红逐渐变成紫褐。鼻赘期 病之晚期，鼻部结缔组织增生形成大小不等的结节状隆起，表面皮脂腺增大，致使鼻尖部肥大，表面凹凸不平，皮脂腺口明显扩大，压挤有白色粘稠分泌物溢出，毛细血管明显扩张，皮色紫红。肉芽肿性酒渣鼻是一种特殊形式的丘疹性酒渣鼻，不仅发生在颜面中部，并且在面部两侧及口周边也可发生这种酒渣鼻。这些丘疹用玻片压视呈黄褐色小结节，组织学表现为非干酪性上皮样细胞肉芽肿。 诊断与鉴别诊断根据发生于鼻及颜面中部，各期典型症状及好发年龄等，诊断不困难。应与以下各病相鉴别：痤疮：好发于青春期男女，有典型的黑头粉刺，常有侵犯鼻部，除面部有皮损外，胸背部也常受侵犯。脂溢性皮炎：分布部位较为广泛，有油腻性鳞屑，无毛细血管扩张，可有瘙痒。 中医辩证 （1）肺胃热盛：肺开窍于鼻，若肺经热盛，热入肺窍，或胃有积热，热郁化火，火热循经薰蒸故使鼻部红赤。 （2）热毒蕴肤：肺胃积热日久，郁而化火，火热入于营血，致血热内燔，上炙头面而成本病。 （3）气滞血瘀：或寒邪凝涩，气血阻滞，或热郁阻络，经脉不通，久之则气血凝结，使鼻色黯红，甚或成赘。 治疗（一）西药治疗1、维生素族药物：如维生素2、6及复合维生素。2、甲硝唑：0.2g 每日次，连服周后减为0.2g，每日次，连服一个月。3、抗生素： 如四环素、红霉素、美满霉素等，用量与用法见寻常痤疮。4、氯喹：.125g每日次 服用1-3个月5、胎盘组织液肌注，每日1-2支6、维酸：0.5-g kg.d7、女性绝经期者可用乙烯雌酚mgd，连用二周；8、局部治疗：原则是克制充血、消炎、剥脱、去脂。用药基本同寻常痤疮。常用药物有硫磺、鱼石脂、硫酸锌、雷锁锌，及灭滴灵霜、的过氧化苯酰乳剂等。对有鼻赘或毛细血管扩张明显者，可用液氮冷冻及手术切割术。（二）中医治疗、肺胃热盛 ： 红斑多发于鼻尖或两翼，压之褪色，遇热加重，皮肤油腻光亮。常嗜酒，伴便秘、口干口渴。舌红，苔薄黄，脉弦滑。 红斑期病人大多属肺胃热型。治宜清泄肺胃积热，方用枇杷清肺饮加减：炙枇杷叶、黄芩、地骨皮、栀子、丹皮各10g，桑皮12g，大黄6g，生石膏30g，生草10g。、热毒蕴肤：在红斑上出现痤疮样丘疹、脓疱，毛细血管扩张明显，局部灼热。口渴喜冷饮，便秘。舌红绛，苔黄。丘疹期病人多属此型。治宜凉血、清热、解毒，方用凉血四物汤全黄连解毒汤加减：生地、黄芩、生石膏各15g赤芍、桑皮、枇杷各10g，白茅根30g，地榆10g，丹皮10g，生草10g、气滞血瘀：鼻部组织增生，呈结节状，毛孔扩大，舌略红，脉沉缓。鼻赘期患者多为此型。治宜活血化瘀，软坚散结，方用通窍活血汤加减：赤芍15g川芎12g桃仁10g红花10g夏枯草15g连翘15-30g鬼箭羽15g生薏米30g等。、局部治疗：鼻部有红斑、丘疹者，局部可用颠倒散清水调敷，或黄连膏外擦；、单方成药：湿热盛者可服栀子金花丸、连翘败毒丸、当归苦参丸；风盛者可用防风通圣丸；血瘀者用大黄蛰虫丸等。斑秃(Alopecia areata) 概述本病为一种头部忽然发生的局限性脱发，头发为斑片状脱落，其特点为脱发处皮肤无炎症，亦无任何自觉症状。中医称本病为“鬼舐头”、“油风”。如诸病源候论鬼舐头候记载：“人有风邪，在于头，有偏虚处，则发秃落，肌肉枯死，或如钱大或如指大。发不生亦不痒，故谓之鬼舐头”。又如外科正宗油风记载：“油风乃血虚不能随气荣养肌肤，故毛发根空，脱落成片，皮肤光亮，痒如虫行。”又如医宗金鉴外科心法记载：“油风毛发干焦脱，皮红光亮痒难堪，毛孔风袭致伤血”。 病因病理 其发病因素不十分清楚。与以下因素有关：遗传：约10%20的斑秃病例有家族史。自身免疫性疾病：理由如下：、斑秃常与一些自身免疫性疾病并发，如桥本氏病、恶性贫血、自身免疫性溶血性贫血、白癜风等，糖尿病人斑秃的发生率高于正常人；、血清中可查出：抗甲抗体、抗胃壁细胞抗体、抗肾上腺抗体、抗平滑肌抗体；、皮质类固醇激素治疗可使病情逆转；、患者淋巴数与对照相比有明显的减少，在有自身抗体的患者比没有自身抗体的患者减少更多。精神神经因素：如精神创伤及过度紧张、惊恐等可诱发或加重病情。此外，也也许与局部病灶感染、中毒、肠寄生虫及内脏疾患有关。也有人认为患处局部存在微循环障碍，患者的血粘度增高。中医认为或过食辛辣、肥甘厚味，或情志抑郁化火，耗伤阴血，血热生风，风热上窜巅顶，毛发失养而脱落；或血行不畅，瘀血阻络，清窍失养，发脱不生；或素体虚弱或久病之后，致气血两虚，肝肾局限性，精不化血，血不养发，毛根空虚而发落。 临床表现 本病可发生于任何年龄，但以青年人为多。头发忽然成片迅速脱落，脱发区皮肤光亮，呈圆形或椭圆形或不规则形，小如指甲，大如钱币或更大，数目不等，境界清楚，可互相连接成片。脱发区无任何自觉症状。多在无意中发现，通过徐缓，有时可长期静止，有自愈倾向，亦可迅速进行，病损扩大增多，头发所有脱光成为全秃，甚或全身毛发脱落而成普秃。约的斑秃患者有指甲的改变，表现为甲凹点、甲剥离、甲纵嵴、脆甲等。 诊断与鉴别诊断根据头部忽然出现圆形或椭圆形的脱发区，局部皮肤光亮无炎症反映，即可诊断。应与以下疾病相鉴别：黄癣脱发：多见于儿童，有黄癣痂，局部有萎缩性瘢痕，真菌检查阳性。假性斑秃：症状类似斑秃，但患处皮肤萎缩，毛囊口不明显，毛发不能复生。秃发性毛囊炎：先有化脓性毛囊炎，愈后呈萎缩性瘢痕，易反复发生。头皮限局性硬皮病：常呈条状，局部头皮变硬萎缩。拔毛癖：患者常不自主的拔除毛发，由病史及临床表现即可鉴别。 中医辩证血热风燥型：血为水谷精微所化，以奉养周身。若过食辛热，或情志抑郁化火，或年少气血刚盛，肝木化火，耗伤阴血，血虚生风或血热生风，风热随气上窜巅顶，毛根得不到阴血滋养，毛根动摇，故而忽然脱发成片。肝郁血瘀型：或遇情志不畅，或精神抑郁而诱发，清血证论瘀血中说：“凡离经之血，与养荣周身之血已睽绝而不合，瘀血在上焦，或发脱不生。”医林改错中也说“头发脱落，各医书皆言伤血，不知皮里肉外血瘀，阻塞血路，新血不能养发，故发脱落。”血瘀毛窍，经脉不畅，新血难以灌注于发根，发失其濡养，则发脱成片。气血两虚型：发为血之余，营血虚损，气血不充，则毛发失养，或见发枯不润，或见萎黄稀少，甚至毛发脱落。诸病源候论说：“冲任之脉，谓之血海，其别络上唇口。若血盛则荣于须发，故须发美；若血气衰弱，经脉虚竭，不能荣润，故须发秃落。”肝肾局限性型：内经所言：“女子七岁，肾气实，齿更发长。五七，阳明脉衰，面始焦，发始坠。丈夫八岁，肾气实，发长齿更。五八，肾气衰，发落齿枯。”肝藏血，肾主骨生髓，其华在发，肝肾局限性，阴血不生，致毛发失养，故见毛发脱落或须发早白。 治疗西药治疗：全身治疗：有明显精神因素者可给予镇静剂如安定mg 、谷维素10mg,一日三次；胱氨酸mg一日三次；以及维生素族和维生素。对全秃或普秃病人可给与强的松每日mg，数周后减量。敏乐啶mg，每小时次。环孢菌素每日mgkg体重，分次口服，共服周。局部治疗：局部外用：长压定霜；%蒽林软膏；盐酸氮芥，的补骨酯酊；局部注射：激素秃发区皮下或皮内注射；阿托品mg局部做皮下注射； mg做皮内注射。二硝基氯苯（DNCB）配制成0.1、0.5、1.0、2.0丙酮溶液，一方面致敏，用1.0-2.0DNCB直接涂于脱发区，每周一次，连续1-2周，使机体致敏，致敏后再用0.1-0.5DNCB涂拭在脱发部位，使之产生轻度炎症反映，炎症消失后，每周或更长时间反复激发，直至毛发生长为止。二苯环丙烯酮（DPCP）方法与DNCB类似。一般先用0.1DPCP丙酮致敏，每周次，连续1-2周，如不成功可增长浓度，致敏后用0.001%-1.0%丙酮溶液激发，使用浓度根据病人对过敏原反映情况而调整，原则是保持有轻度红斑、丘疹而不发生水疱或渗出。鲨烯酸丁二酯（SADBE）先用SADBE丙酮溶液0.1ml致敏，局部出现反映后即可开始治疗。治疗浓度为0.1（0.001-0.1）SADBE丙酮溶液、异丙醇溶液或亲水软膏，每周2-3次外涂，达成局部产生和维持轻微的皮炎为宜。光化疗法：外擦0.5的8-甲氧补骨酯酊或霜，45分钟后照射长波紫外线，每周2次，每次10-30分钟。局部可做激光或冷冻。中医治疗血热风燥型：发病急，多发生于青壮年。发脱进展迅速偶有头皮瘙痒，或局部有灼热感，伴心烦失眠，暴躁易怒，舌红苔薄，脉弦，此为血中积热，化火生风，不能上养毛发而致脱发。治宜凉血熄风，养阴护发，方用六味地黄汤合犀角地黄汤加减：生地g赤芍g丹皮g紫草g川芎g莲子心g地榆g防风g白蒺藜g白芷g。肝郁血瘀型：多发生于肝郁气结之人，病程较长，发脱前可有头痛或胁肋胀痛，可伴口苦咽干，夜多恶梦，烦乱失眠，女性或有月经不调，小腹坠胀，经行有血块。舌有瘀斑，脉沉细。治宜疏肝理气，活血通窍方用通窍活血汤加减：赤白芍各g川芎g川楝子g枳壳g桃仁g红花g川地龙g鬼箭羽g当归尾g白蒺藜g气血两虚型：多于大病之后或产后，头发成片脱落，渐进性加重，或成全秃，毛发稀疏干枯。伴心悸气短，倦怠管乏力，面色苍白。舌淡，苔薄，脉细弱。治宜益气补血，养血生发，方用八珍汤加减：党参g茯苓g白术g生黄芪g当归g白芍g生地g川芎g何首乌g黑桑椹g黑芝麻g肝肾局限性型：病程日久，重时毛发所有脱落，甚或全身毛发均脱落，伴头晕目眩，耳鸣，五心烦热，腰膝酸软，遗精盗汗，夜寐不安等。舌淡，苔剥，脉沉细。治宜滋补肝肾，益精生发方用二至丸合七宝美髯丹加减：何首乌g牛膝g菟丝子g当归g枸杞子g女贞子g旱莲草g茯苓g桑椹g熟地g。局部治疗：生发酊外擦；梅花针敲打；针灸；单方成药：斑秃丸、七宝美髯丹、八珍丸、养血生发胶囊、六味地黄丸等。神经性皮炎（Neurodermatitis） 概述 神经性皮炎（Neurodermatitis）是一种慢性瘙痒性皮肤病。以局限性皮肤苔藓样变，剧烈瘙痒为特性。本病的发生与精神因素及局部摩擦刺激有关，多发于青年、成年人。中医称本病为“牛皮癣”、“摄领疮”、“顽癣”。明外科正宗记载：“牛皮癣如牛项之皮，顽硬且坚，抓之如朽木。” 病因病理 1、神经精神因素：本病病因尚虽不十分清楚，但与精神因素有明显的关系。精神紧张、情绪波动、神经衰弱可诱发加重本病。 2、局部摩擦刺激：本病好发于颈项、肘尖等易摩擦部位，且搔抓可使皮损加重。3、消化不良、内分泌失调、饮酒等亦可成为发病因素。 中医病因病机 1、情志不遂，紧张劳累，肝郁化火，心火上炎，火热内盛生风，外发肌肤而致。 2、颈项多汗，衣领磨擦，风湿之邪拂郁肌肤而致。3、日久耗伤阴血，血虚肝旺，生风化燥，肌肤失养。 临床表现及诊断要点 1、发病部位：多发于颈项、四肢伸侧、尾骶部。常对称分布。有限局性和泛发性之分，以局限性为多见。 2、皮损特点：起病时患部皮肤常仅瘙痒，而无皮疹，搔抓后出现粟粒大小扁平丘疹，圆形或多角形，密集或散在，以后皮疹融合成片，形成皮纹加深，皮嵴隆起的苔藓化斑片，淡红色或皮色。 3、阵发性剧痒。4、病程慢性，易反复发作。 鉴别诊断 1、慢性湿疹：皮损为暗红色肥厚斑片，苔藓样变不如神经性皮炎显著，搔抓刺激后有渗出倾向，曾有起红丘疹、小水疱等急性湿疹病史。 2、银屑病：发于小腿伸侧的局限性肥厚性银屑病类似神经性皮炎，但银屑病皮损基底淡红，表面复以银白色鳞屑，剥去鳞屑后有薄膜现象和点状出血。全身其他部位可有银屑病皮损。3、皮肤淀粉样变：多发于小腿伸侧，皮损为高梁米大小的圆顶丘疹，质坚实，密集成片，组织病理变化有诊断意义。 中医辨证 1、心肝郁火证：皮损色红，奇痒难忍，伴心烦不宁，暴躁易怒，失眠多梦，口苦咽干，舌边尖红，脉弦数。 2、风湿蕴阻证：皮损为淡褐色苔藓化斑片，干燥粗糙，瘙痒时作，舌质淡红苔白。3、血虚肝旺证：病程较长，皮损颜色灰白，肥厚粗糙，瘙痒，伴心悸头晕，失眠键忘，舌质淡苔白，脉细缓。 治疗 （一）西医治疗 1、瘙痒剧烈者，可口服赛庚啶、安他乐等抗组胺类药物止痒，夜寐不安者给予安定等镇静安眠药。 2、辅以谷维素、复合维生素B口服，或维生素B12肌注，调节神经功能。 3、泛发性神经性皮炎，可静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，加维生素C0.5g。或静脉封闭，0.25%普鲁卡因注射液10-20ml，加维生素C0.5g静脉注射，或以0.1%普鲁卡因500ml静脉滴注，每日1次。注意用普鲁卡因前需作皮试。 4、皮质类固醇激素局部皮损内封闭注射。5、外用各种皮质类固醇激素软膏、溶液，及焦油类软膏。 （二）中医治疗 1、心肝郁火证：治宜清肝泻火，熄风止痒，龙胆泻肝汤合泻心汤加减。龙胆草10g 栀子10g 黄芩10g 柴胡10g 生地15g 黄连10g 丹皮10g白蒺藜15g 钩藤10g 生甘草6g。皮损色红加白茅根、赤芍；口干饮多加生石膏、知母；大便干燥加当归、酒军；失眠加夜交藤、珍珠母。 2、风湿蕴阻证：治宜祛风除湿止痒，全虫方加减。全虫5g 皂刺10g 白蒺藜15g 威灵仙15g 荆芥10g 苦参10g 白鲜皮15g 黄柏10g 皮损肥厚加川芎、丹参。3、血虚肝旺证：治宜养血润燥，平肝熄风。当归饮子加减。当归10g 白芍10g 川芎10g 黄芪15g 生地30g 天花粉15g 白蒺藜15g 生龙骨30g 生牡蛎30g 。皮损肥厚加红花、桃仁；口咽干燥加天冬、麦冬；便干加火麻仁；痒甚加全虫、乌蛇。 4、局部治疗： （1）皮损色红，可外涂三黄洗剂。 （2）皮损较薄者，可外涂百部酒、羊蹄根酒。 （3）皮损苔藓化明显者，可外用10%黑豆油软膏，或用赵炳南癣证熏药。 5、针灸 （1）体针：皮损泛发者，取风池、大椎、曲池、血海、足三里、三阴交、太冲。 （2）耳针：取肺、肝、神门、肾上腺、皮质下及敏感点等，留针或埋豆。（3）梅花针：苔藓化明显者，用梅花针在患处弹刺，以少量出血为度。 防止 1、心情舒畅 ，情绪稳定，避免精神刺激。 2、戒烟酒 ，忌食辛辣海鲜等刺激性物。 3、严禁银屑病（Psoriasis）本病是一种以皮肤红斑，表面覆盖多层银白色鳞屑为特性的慢性，表面覆盖多层银白色鳞屑为特性的慢性皮肤病。男女老幼皆可患病，部分病人有家族史，自然人群发病率为0.1%0.3%。银屑病和红皮症型，其中寻常型银屑病最常见。本病属中医“白 ”范畴，古代文献又有“干癣”“松皮癣”之称。病因病理 其病因病理至今未完全明了，研究发现本病的发病与遗传、感染、免疫、代谢。内分泌精神等因素有关。如本病患者的组织相容性抗原HLAB13、B17、BW37抗原频率明显高于正常人。急性发作和病情加重往往与上呼吸道感染或扁桃体炎激发有关，目前认为与链球菌、葡萄球菌等某些超抗原成分有关。中医认为本病多因情志内伤，气机壅滞，郁久化火，心火亢盛，毒热伏于营血，或因饮食失节，过食腥发动物的食品，脾胃失和，气机不畅，郁火化热，复受风热毒邪而发病，若病久或反复发作，阴血被耗，气血失和，化燥生风或经脉阻滞，气血凝结，肌肤失养引成红皮症。诊断要点1、多见于冬春季节，可发生于任何年龄，但以青壮年为多。2、好发于头皮，躯干及四肢伸侧。3、临床表现多样化，分为四种类型。（1）寻常型 初起为红斑、丘疹、逐渐融合成片，边沿清楚，上覆多层银白色鳞屑，刮去后有薄膜和点状出血现象（Auspitz征），为本病特性性皮损。进行期时在外伤处出现皮损，称为同形现象。（2）脓疱型 在红斑基础上出现粟粒大小密集的无菌性脓疱。（3）关节炎型 除红斑鳞屑皮损外，还伴有关节炎的表现，以远端指、腕、踝关节的红肿、疼痛常见。（4）红皮病型 常因治疗不妥后，皮损迅速扩大，融合成弥漫性大片，潮红肿胀，炎症浸润，大量脱屑，面积超过体表2/3。4、可有不同限度瘙痒，毛发呈束状，指（趾）甲呈顶针样凹陷，失去光泽。5、部分病例伴发热、头痛、关节痛、浅表淋巴结肿大等症状。6、组织病理变化，表皮角化过度，角化不全，可见角层下中性白细胞构成小脓肿，颗粒变薄或消失，棘层增厚，表皮突延长，真皮乳头内毛细血管扩张，迂曲并向上延伸至乳头顶部，乳头上方表皮变薄，真皮浅层血管周边淋巴细胞浸润。鉴别诊断1、寻常性银屑病需与脂溢性皮炎，玫瑰糠疹、扁平苔癣、毛发红糠疹和副银屑病相鉴别，必要时须作皮肤组织病理切片鉴别。2、类风湿性关节炎，需与关节型银屑病相鉴别，但后者好发于小关节，尤以指（趾）末节关节多见，血清类风湿因子可以阴性或阳性，同时伴有银屑病皮损，常伴有银屑病甲病，区线改变两者也有区别。3、掌跖脓疱病，需与脓疱病银屑病鉴别，后者除掌跖疱外，其他部位有银屑病发损。治疗（一）一般治疗1、避免饮酒，免刺激性食物，避免抽烟。2、由于病因不清，尚难根治，不主张内服或注射皮质类固醇激素；细胞毒类免疫克制剂应慎用；轻症病人以局部治疗为主。3、去除诱发因素，如病灶，必要时使用抗菌素。4、仃用受体阻断剂（心得安、心得宁）、钙通道剂（如心痛定）及腺苷环化酶克制剂（碳酸锂）。5、避免化学刺激物（如染发剂），避免外伤。6、减轻精神压力，调整病人心理状态。7、必要时可静脉点滴丹参注射液30ml加入5%葡萄扩液500ml内，或点滴维生素C 3g加入5%葡萄糖液内。8、维生素A、C内服。（二）局部治疗 可外用5%水扬酸软膏，5%硫磺煤焦油软膏，10%白降汞软膏。0.1%蒽林软膏外用或0.1%维甲酸软膏。钙泊三醇为近年抗银屑病新药，无明显副作用，霜剂10g/g，100g/g，软膏剂50g/g，也可和皮质类固醇合用。 维甲酸类，依曲替酯（Etretinate）对脓疱性、红皮症型及泛发、顽固斑块型效果较好。寻常型、红皮症型常用量0.51mg/kg/d，脓疱型剂量1mg1.75mg/kg/d。中医辨证辨证分型1、血热型症状皮疹发生及发展迅速，皮肤潮红，皮疹多呈点滴状，新生皮疹不断出现，鳞屑较多，表层易剥离，基底有点状出血，瘙痒明显，常伴有口干舌燥，心烦易怒，大便干，小便黄，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。辨证内有蕴热，郁于血分。治法清热凉血活血方药凉血活血汤（白 一号）加减生槐花30g、白茅根30g、生地30g、紫草15g、赤芍15g、丹参15g、鸡血藤30g（按语）生槐花、白茅花、紫草、生理清热凉血，赤芍、鸡血藤、丹参凉血活血，风盛痒甚者加白鲜皮、刺蒺藜、防风。挟湿者加薏米。茵陈、防已、泽泻。大便燥结者加大黄， 子。因咽炎，扁挑腺炎诱发者加大青叶、板兰根、连翘、元参。2、血燥型症状病程较久，皮疹色淡，原有皮损部分消退，舌质淡红，苔少，脉缓或沉细。治法养血滋阴润肤方药养血解毒汤加减鸡血藤30g、当归15g、丹参15g天冬10g、麦冬10g、生地30g、土茯苓30g、蜂房15g。（按语）鸡血藤、当归、丹参养血活血；天冬、麦冬、生地滋阴润燥；土茯苓、蜂房散风解毒