麻醉科应急预案.doc

麻醉科医疗事故防止及处置预案
一、防止
　　1. 加强科室管理及质量监控
　　(1)组织全科人员认真学习《医疗事故解决条例》等卫生行政法规。
　　(2)严格执行《麻醉科工作常规》，工作常规人手一份。
　　(3)麻醉药品、麻醉机、监护仪及麻醉记录单由专人管理。
　　(4)加强对进修医师的管理，定期业务及操作技能指导，在平常医疗工作中遵循本院医师负责制。
　　(5)建立科室奖罚制度。对于违反工作常规导致隐患者，给予公开批评及经济处罚；反之，对于及时发现并纠正隐患者，给予表扬及奖励。
　　(6)一旦发生医疗纠纷或事故，必须遵循当事人向科主任报告，科主任向医务处报告的逐级上报制度。
　　2. 加强科室人员的业务培训
　　(1)制定新职工阶段性培训计划，并由专人负责对其进行操作技能的阶段性考核。
　　(2)定期进行全科业务学习及新知识介绍。
　　(3)不定期地进行新技术、新设备操作演示。
　　(4)鼓励科室人员参与国内外业务学习班、进修班，提高自身的职业素质及职业技能。
　　3. 各种麻醉操作的防止措施
　　(1) 加强术前随访，制定适宜的麻醉方案,麻醉医师按照每日的手术麻醉排班表，进行术前随访工作。随访时医师根据病人的病史、手术方式，估计手术的难易限度和病人的耐受情况，并结合自己对各种麻醉方法的掌握和纯熟限度，必要时征询上级医师的意见，制定适宜的麻醉方案。
　　(2) 规定：术前随访认真负责，具体了解病人的现病史、既往史、生化检查和影像学检查报告，如有疑问，及时与病房手术医师联系，涉及手术方式及其术中也许对病人生理导致的影响。访视病人时进一步口头复习病史，告之病人围麻醉期注意事项，解除病人对麻醉的顾虑，为麻醉方案的最终决定提供依据。随后，签署麻醉知情批准书或麻醉前家属谈话记录。假如在访视过程中对麻醉方案的制定有困难，随访医师回麻醉科向上级医师报告，共同解决。
　　(3) 静吸复合麻醉在实行过程中，麻醉诱导期也许发生血压下降、通气困难、插管困难，甚至导致牙齿损伤等情况。术毕麻醉清醒期也许发生自主呼吸恢复延迟或清醒延迟、拔管困难等情况。防止措施：麻醉操作前检查麻醉机和监护仪等设备工作状况，准备好必要的气管插管器械，准备合适的麻醉诱导药物及其它相应的必备抢救药物。病人如有牙齿松动，要适当固定。诱导前适度补液，在上级医师带领下，诱导时注意注药速度和病人的通气状况，避免血压剧烈波动和通气局限性的发生。气管插管时要有良好的肌松，操作要轻柔，避免不必要的损伤。如遇插管困难，可根据手术规定，选择喉罩通气道或纤支镜下气管插管。术中密切观测病人的生命体征变化，发现异常及时与手术医师联系，排除也许的手术操作干扰，运用所学的医学知识，维持病人生命体征平稳。当碰到难以解决的病情时，必须请示上级医师，严格执行上级医师负责制。术毕拔管等可参见“复苏室常规”。
　　(4) 椎管内麻醉在术前访视时即应排除病人有穿刺部位周边感染征象之也许。术中常见异常为麻醉平面过高、恶心、呕吐和寒战等。术后较常见的并发症为穿刺部位疼痛、术后头痛、局部神经支配节段皮肤感觉异常甚至影响运动功能。防止措施：穿刺时动作轻柔，注意局部解剖结构，助手配合帮助安放体位，进针时注意速度和层次突破感。当发生病人下肢弹跳等情况时，应退出穿刺针重新操作，且术后随访时要询问患者是否有感觉或运动异常。当药物注入椎管后，即刻调控麻醉平面，使之合乎手术规定，又不影响病人的呼吸。适当补液，必要时小剂量阿托品或麻黄素静脉内注射可防止低血压、心动过缓、恶心呕吐及寒战的发生。注意面罩供氧。术后发生腰背部疼痛时，可叮嘱病人腰下垫薄枕及热敷理疗。有部分病人会发生术后坐起头痛，建议多补液和饮水，多平卧，必要时口服安定。对于发生局部皮肤节段感觉过敏或功能异常者，建议尽快协同病房和相关科室进行必要的治疗。
　　(5) 神经阻滞局麻药误入血管是常见的严重并发症，可导致呼吸、循环克制。防止措施：操作轻柔，定位准确，可使用神经阻滞定位仪。注药前抽吸针筒，明确无血液进入，可防止麻醉药误入血管引起中毒。一旦病人出现口唇麻木、惊厥等征象时，面罩吸氧，同时准备全麻下气管内插管。
　　(6) 复苏室提供患者术后清醒及拔管的抱负环境，专人负责。也许发生的问题是清醒延迟、自主呼吸恢复不良等。防止措施：进复苏室后接呼吸机，排除患者体内残余麻醉气体，适时吸除气管内和口腔内的分泌物。如自主呼吸恢复不良，可酌情使用肌松拮抗剂。拔除气管导管后注意观测患者呼吸道是否通畅，呼吸节律是否正常，有无呼吸费力现象及是否完全清醒。普通病人出清醒室的标准为完全清醒，自主呼吸匀齐，每分通气量满意，指脉血氧饱和度在吸空气状态下5-10分钟后仍能维持在96-97％以上。在送护患者回病房时有专职麻醉医师陪同和监护仪监测，并做好病房交接班工作。
　　(7) 急插管麻醉值班医师在接到病区急插管告知后即刻前往。每次值班交班后，值班人员须检察急插管箱内喉镜、贮气曩、气管导管、牙垫、导引管芯以及麻醉和急救药物。到达病房后，如患者仍保存自主呼吸，或估计插管困难需行静脉麻醉者，须行家属谈话并签署麻醉谈话纪录。
　　(8) 无痛人流及胃肠镜检察一般为静脉麻醉，时间短，清醒快，术后并发症少。防止措施：门诊完毕术前访视，涉及系统病史回顾，注意提醒患者取出活动型假牙，宽松紧身衣服，连接心电和呼吸监护仪。静脉全麻药物及必要的抢救药物准备完毕后，施行静脉全身麻醉。术中一般保持患者的自主呼吸。术毕等待患者意识完全清醒，各生命体征平稳时，能在家人搀扶下自由走动时，才可允许其离开门诊手术室。
　 (9) 疼痛门诊作为一个新的门诊专科，其风险贯穿于诊断，治疗和治疗后随访，是高风险学科之一，重要有：
　　1) 疼痛门诊把疼痛作为治疗的重要对象，而疼痛作为一种症状，几乎覆盖全身各部位，跨越医院所有学科。疼痛病因的复杂性，多脏器多部位的相关性，决定了疼痛的病因诊断是较困难的，有一部分诊断和治疗被迫仅限于对症治疗，对于疼痛病因不明的患者，这种治疗在减轻患者痛苦，改善患者生活质量的同时，也许会因患者的麻痹大意而延误病因的诊断和治疗。防止措施有：1）在本专科门诊开设初期，接诊病人以其他专科诊断明确，又缺少有效止痛手段进行治疗的顽固性疼痛病人为主。2）加强跨学科的合作，对门诊初诊的疼痛患者根据其疼痛部位、性质规律、特性、进行鉴别诊断，采用会诊等形式，与相关专业科室密切合作，力求明确病因，在进行病因治疗的同时，辅助进行对症止痛治疗。3）在接诊门诊疼痛患者时，接诊医师应仔细询问病史，认真进行体检，并详尽告知病患注意事项，提供诊断建议。
　　2) 疼痛治疗中的风险：药物治疗中，除过敏、肝肾功能损害或因病人特异性体质导致的药物急性反映外，消炎镇痛药常可导致胃肠道不适甚至胃肠道出血；吗啡类药物常可导致成瘾性、耐药性、呼吸克制以及便秘和尿储留等。非药物治疗中，神经阻滞操作是止痛门诊常用的手段，这些有创操作常见的并发症有：局麻药的过敏和毒性反映、穿刺部位出血感染、高位硬膜外导致呼吸心跳骤停、硬膜外操作误入蛛网膜下腔导致术后头痛，胸部肋间神经阻滞产气愤胸等。为防止和尽也许避免治疗工作中出现的风险，同时也为了一旦出现不可避免的意外情况，能把对病人的损害减少到最低限度，我们采用的重要措施有：1）加强门诊医师责任心，认真对待每一个病人的治疗工作。2）完善门诊诊疗常规，严格按常规操作，避免治疗的随意性，建立意外情况解决预案，做到有备无患。3）在门诊安排有一定临床麻醉经验的医师，并进行必要的岗前培训。4）进行各项有创操作前，认真做好病人及其家属谈话工作，尊重病人的知情批准权，在患者充足理解治疗风险的前提下，进行相关操作。5）治疗中及治疗后，及时观测病情变化，及时记录，及时解决。6）改善门诊硬件设施。
　　3) 治疗后随访中的风险：疼痛性疾病病因的复杂性，使对其症状转归的随访观测尤为重要，由于目前没有疼痛治疗病房，随访观测只能在院外由患者本人进行，这种状况引发了随访过程中，因病人缺少必要的医学知识而也许延误治疗的风险。防止措施有：1）加强门诊宣教，告知病人定期随访。2）对一些特殊病例，建立门诊档案，追踪调查。

开展新技术项目应急处置预案
,b t j6hlPg?Fk7一、目的： wB"`lY   
新技术、新项目因技术复杂、操作难度大等因素，开展过程中也许出现事先难以预料的情况。为了保证病人的安全，减少医疗差错事故，防范医疗纠纷发生，特制定本预案。 jaQH1^~l/-  
二、规定： /1b7f'  
1、严格执行《新技术新项目准入制度》。 [=^Wj` ;  
（1）新技术、新项目提出后，为保证其安全有效地应用于临床，在开展新技术、新项目之前，有关医师应广泛查阅国内外相关著作及文献，并收集、整理，写出书面综述或报告(附相关资料)，制定各种意外情况应急预案，并提交科主任进行全科集体讨论。 +77B656  
（2）全科讨论由科主任主持。参与人员应涉及科室大部分正(副)主任医师、主治医师、住院医师，充足发表意见，进行认真讨论，并对讨论内容应有具体书面记录，其结果由开展项目负责人写出书面报告，讨论结果以书面形式提交医务科。 <sls1,  
（3）经全科人员讨论批准后，应具体填写《新业务技术项目申报表》，并附查新报告及相关资料送医务科;医务科对《新业务技术项目申报表》进行初审合格后，报请院医学伦理委员会审核、评估，经论证批准后，报请院长审批,院长审批后方可实行。 9u%(9Ae  
2、严格执行知情批准程序。 H4<Q}([w  
为对患者的生命安全负责，尊重患者的知情批准权，实行新技术、新业务开展患者(家属)知情批准制度。
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     在开展新技术、新业务前，医师应向患者或其委托人具体交待病情，重点交代新技术、新疗法给患者带来的好处和也许存在的问题，尊重患者及委托人意见，并在知情批准书上签宇后方可实行。 Yw_!40`  
三、严格执行疗效的分析评价程序 WJN
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对于新技术、新疗法，一经开展即应完善对疗效的评价分析，不断总结经验，改正局限性，使其更加完善。 D THWL  
    l.认真记录病历资料，随访观测疗效。 Zr[B*1,ZV  
    2.定期总结病历，与常规操作进行比较。 q`UaJ_7  
    3.检索文献、查阅资料，与其它医院进行比较。 "C
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    4.年终将本年度开展的双新病例进行分析总结上报。 5<YL^m{/L  
    5.根据开展情况写出报告或文章。 "<LWz&
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四、建立新技术新业务风险预警机制。 _tE55X&  
医疗风险预警的实行进程可以归纳为风险辨认、风险估测和风险评价三个大的阶段。风险辨认是对潜在的各种风险进行系统的归纳和全面地分析以掌握其性质和特性，便于拟定哪些风险应予以考虑，同时分析引发这些风险的重要因素和所产生后果的严重性，这个阶段是对风险进行定性分析的基础工作；风险估测是通过对所收集的大量资料的研究，运用概率论和数理记录等工具估计和预测风险发生的概率和损失幅度，这个阶段工作是对风险分析的定量化，使整个风险管理建立在科学的基础上；风险评价是根据专家判断的安全指标，来拟定风险是否需要解决和解决的限度。 M~~)tJYsu  
五、报告程序及处置。 o7@C$R_#  
一旦发生紧急意外情况，立即启动应急预案，经现场经治医师采用补救后仍难以解决时，立即向上级医师报告，若上级医师解决不了时，则迅速上报科主任，必要时报告医务科或院领导。_n_()at)得到指示后，还应向患者或家属告知情况，征得患者或家属的批准并签署知情批准书后，方能继续进行治疗。治疗紧急意外情况所需设施，由经治医师或院医务科负责联系以满足诊疗规定。经治医师对紧急意外情况出现后的病情变化、诊疗方案、上级医师意见及诊疗情况应及时记录，同时必须坚守岗位，不得擅自离开，至患者病情稳定为止。

高平面蛛网膜下腔或硬膜外阻滞及全脊麻
　　(1) 停止应用局麻药
　　(2) 面罩吸氧，必要时行气管插管控制呼吸。
　　(3) 快速补充血容量。
　　(4) 应用升压药等维持血压、心率和心律的稳定。
　　(5) 如呼吸心跳停止，则按心、肺、脑复苏解决。
脊麻后头痛
　　(1) 去枕平卧
　　(2) 对症治疗：口服止痛药(如非甾体类解热镇痛药)。
　　(3) 静脉输注0.45%低渗盐水1L/d，鼓励病人多饮水或含咖啡因成份的饮料。
　　(4) 静脉用苯甲酸钠咖啡因250~500mg。
　　(5) 严重者或用上述效果不明显，可用硬膜外腔填塞法，即硬膜外腔注射生理盐水或自体血。
硬膜间隙血肿和截瘫
　　尽早行硬膜外腔穿刺抽出血液，必要时行椎板切开血肿清除。
蛛网膜下腔或硬膜外腔感染或脓肿
　　(1) 全身抗感染治疗
　　(2) 对症治疗：如发热而需降温，头痛用止痛药等
　　(3) 局部脓肿则需引流
神经、脊髓损伤
　　(1) 退出穿刺针等，避免进一步损伤。
　　(2) 辅助应用神经营养药。
　　(3) 进行锻炼，促进神经功能恢复。
与全身麻醉有关的意外并发症
(1) 与气管插管操作有关的各种损伤
　　1) 有些损伤不需解决如口唇损伤、粘膜损伤出血，如出血不上则可局部压迫止血，必要时用含肾上腺素的棉球或小纱布压迫。
　　2) 如操作中牙齿脱落，应立即取出，应防止滑入气管或食道。
　　3) 如声带损伤和声门水肿，可用糖皮质激素、雾化吸入等。
(2) 呼吸暂停
　　1) 立即经面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入口咽通气道。
　　2) 如无效，可插入喉罩，施行人工呼吸。
　　3) 必要时可在肌松药辅助下插入气管导管人工呼吸。
(3) 上呼吸道梗阻
　　1) 托起下颌，头偏向一侧，合用于舌下坠而引起上呼吸道梗阻。
　　2) 置口咽或鼻咽通气道。
　　3) 如无效插入合适的喉罩，必要时气管内插管，人工呼吸。
　　4) 如因喉痉挛引起上呼吸道梗阻，或反流物引起，应立即用肌肉松弛药，气管插管，人工呼吸。
(4) 误吸综合征
　　1) 立即将患者头偏向一侧，充足吸引中咽部胃液和食物残渣等。
　　2) 气管插管后立即气管内吸引，在纤支镜下吸引和冲洗。
　　3) 大剂量糖皮质激素应用。
　　4) 大剂量抗生素应用。
　　5) 呼吸支持。
(5) 气管导管插入食道或插入一侧支气管
　　1) 导管过深插入一侧支气管，将导管退至总气管，并听诊拟定。
　　2) 导管插入胃，则应退出，面罩吸氧，人工呼吸后，再次插管并拟定。
　　3) 吸出胃内气体。

大面积创伤出血性休克患者的应急预案
1. 接到告知之际做好迎接病人的一切准备工作。
2. 患者进入手术室迅速开放静脉通道快速补液、吸氧、备血，同时监测生命体征及血氧饱和度。
3. 告知有关科室的手术医师立即到达。
4. 做好一切抢救准备，备好抢救药品及麻醉机，积极配合抢救。
5. 准备手术所需的各种器械物品。
6. 对于神志清醒的患者，做好心理护理、关心并安慰患者。

患者发生输血反映时的应急预案
1. 患者发生输血反映时，应立即停止输血，换输生理盐水，遵医嘱给与抗过敏药物。
2. 情况严重者应告知立即停止手术，保存未输完的血袋，已备检查。
3. 病情紧急的患者准备好抢救药品及物品，配合麻醉医生进行紧急救治，予氧气吸入。
4. 若是一般过敏反映，应密切观测患者的病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦急。
5. 按规定填写输血反映报告卡，上报输血科
6. 怀疑溶血等严重反映时，将保存血袋及抽取患者的血样一起送输血科。
7. 加强病情观测，做好抢救记录。

患者发生输液反映时的应急预案
1.患者发生输液反映时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。
2.护士配合麻醉医师进行解决。
3.情况严重者应立即告知手术医生停止手术，就地抢救，必要时进行心肺复苏。
4.护士建立护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程。
5.发生输液反映时，应及时报告医院感染管理科、消毒物品供应中心、护理部和药剂科。
6.保存输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时去相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。

火灾的应急预案
1.发现火情后立即呼喊周边人员分别组织灭火，同时报告保卫处及上级领导，夜间电话告知院总值班。
2.根据火势，使用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。
3.发现火情无法扑灭，立即拨打“119”报警，并告诉准确方位。
4.关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。
5.将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全。
6.尽也许切断电源、撤除易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要科技资料。组织患者或家属撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽也许以最低的姿势或匍匐快速前进。

术中忽然停电应急预案
1立即启用应急照明设备（应急灯、手电筒）。
2术中如有出血情况时，可暂用大沙垫按压解决，或用大针筒抽吸。
3如为个别手术间发生意外而停电时，立即检查是否跳闸或保险丝有问题，针对相应问题进行解决。可启用手术室备用电路（并备有长接线板）。
4及时与总机及有关部门联系，了解停电情况，尽快恢复通电。
5护理人员将停电通过、时间、因素记录于意外事件记录本上。

手术室突发意外伤害事件应急预案
1手术室平时应备有足量的手术器械和敷料每日清点补充以保证应急是使用
2对特殊器械如开胸器、骨科包等常规准备，同时备有足量的一次性消耗材料，以保突发抢救的应急。
3各类抢救药品定量，仪器固定房间放置，严格交接班，以备应急使用。
4全体医务人员纯熟掌握各种抢救技术，熟悉抢救药品的药物作用和使用方法。
5工作人员要有高度的责任心和应急能力，如遇有以外事件发生后，及时告知相关人员，立即到达手术室进行抢救。
6按告知根据伤员的伤情，合理安排手术房间和人员，有护士长和科主任统一指挥
7值班护士准备好一切器械包、敷料和一次性用物、液体、药品，并送入手术间。
8巡回护士力求备好电刀、吸引器、输液、输血用品、给氧装置等。同时准备好一切抢救用品，保证手术顺利进行。
9洗手护士密切配合手术医生进行手术。
10根据情况随时与护理部、急诊科联系，做好一牢记录。
11同时安排1——2名护理员负责专门取血，送标本等外出工作，保证病人在最短时间内得到最有效的抢救。
12各班分工负责，忙而不乱，若遇有大量伤员要及时报告协调。

手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案
1手术患者进入手术室，在手术开始前发生呼吸心跳骤停时，应立即行胸外心脏按压、人工呼吸、气管插管，快速建立静脉通道，根据医嘱用药。同时呼喊其他医务人员帮助抢救。必要时准备开胸器械，行胸内心脏按压术，在抢救过程中应注意心、肺、脑复苏。必要时开放两条静脉通道。
2术中患者出现呼吸心跳骤停时，先行胸外心脏按压术，未行气管插管的患者，应立即行气管插管辅助呼吸，必要时再开放一条静脉通道。
3参与抢救人员应重要互相密切配合，有条不紊，严格核对，及时做好记录，并保存各种药物安瓿及药瓶，做到如实准确的记录抢救过程。
4麻醉及护理值班人员严格遵守科室各项规章制度，坚守岗位，术中密切观测病情，以便及时发现病情变化，尽快采用抢救措施。
5急救物品做到“四定位”，班班清点，完好率达100%，保证应急使用。
6医护人员纯熟掌握心肺复苏流程及各种急救仪器的使用方法和注意事项。

心肺脑复苏抢救预案
诊断要点
1. 意识丧失。
2. 心音、颈、股动脉搏动消失。
3. 呼吸断续或停止。
4. 皮肤苍白或明显发绀。瞳孔散大。
抢救措施：
1. 呼吸：畅通呼吸道，清除口腔内异物。建立人工气道，气管插管。人工通气：口对口人工呼吸，简易呼吸器，机械通气，氧疗
2. 心脏：胸外心脏按压。至少100次/分钟。药物：建立静脉通道，肾上腺素1mg静注，可加大剂量1-4mg反复。在静脉通道建立之前，可行气管内给药。心电监护：室颤，有细颤时静注肾上腺素使之变为粗颤，用非同步除颤，能量200J、300J、360J，若不成功，首选利多卡因1.0-1.5mg/kg静注，每3-5分钟反复。然后再除颤。
3. 脑：冰帽降温或全身亚低温。循环恢复后给予脱水药物。地米，醒脑静，纳洛酮等药物，尽早高压氧治疗。

急性左心衰竭抢救预案
『诊断要点』
1. 大多数病人有心血管病史。
2. 严重呼吸困难焦急不安频繁咳嗽咳大量粉红色泡沫痰液。
3. 两肺满布湿啰音及哮鸣音血压可下降甚至于休克。
4. X线胸片示肺淤血改变。
抢救措施
原则：减轻心脏负荷，增长心肌收缩力，减少水钠潴留，减少静脉回流量。取坐位或半卧位，两腿下垂。 吸氧：面罩给氧4-6L/min，氧气流经20-50%的乙醇或1%二甲基硅油以去除肺内泡沫。镇静：吗啡5-10mg肌注。严重发绀COPD或老年患者慎用。利尿：速尿20-40mg，IV，注意防止低血压或电解质紊乱。
扩血管：1、硝酸(_xiao suan)甘油或消心痛舌下含化，也可用硝酸甘油静滴。
2、酚妥拉明10mg加入5%GS200ml 静点，由0.1mg/min渐增至1.0mg/min。或硝普钠10mg加入5%GS200ml静点。从15-20ug/min渐增至症状缓解或收缩压降至100mmHg后渐减量使用。
3、氨茶碱0.5g加入500ml的液体中静滴。
强心功能：一周内未使用过地高辛者可用西地兰0.4mg加入液体20ml缓慢静注若一周内用过地高辛应小剂量西地兰开始。低血钾、急性心梗24小时内、预激综合征、肥厚梗阻型心肌病患者勿用。必要时用地塞米松10mg静注或静滴。
积极治疗原发病，应用抗生素防止肺部感染。

严重心律失常抢救预案
基本抢救措施
吸氧
描记全导联EKG和长Ⅱ联EKG 接心电监护仪除颤器
建立静脉通道
查血气、电解质、心肌酶
紧急解决心律失常：
Ⅱ-Ⅲ房室传导阻滞：阿托品或异丙肾上腺素 静滴，安顿心脏临时起搏器。
房颤、房扑：转律：奎尼丁、胺碘酮 、异搏定或电复律。
减慢心室律：洋地黄 (预激者禁用)、异搏定 或β- 阻滞剂。
室上速：异博定、洋地黄(非预激者) 升压药 电复律 人工心脏超速起搏克制。
室速：普通型 利多卡因 或心律平iv 。洋地黄中毒时用苯妥英钠iv尖端扭转型硫酸镁、异丙肾上腺素或阿托品
进一步治疗：
纠治低钾低镁血症，支持疗法并纠正水酸碱失衡，加强监护，营养心肌药物。

休克抢救预案
诊断要点
1. 神志:烦躁不安,表情淡漠,意识模糊,甚至昏迷.
2. 皮肤:苍白,湿冷,口唇及肢端发绀。
3. 呼吸:浅快,薄弱。
4. 脉搏:细速,口渴,尿量<20ml/h,收缩压降至90mmHg以下,脉压差<20mmHg。
抢救措施
1.  一般措施:平卧少搬动,保持安静,保暖.
2. 保持呼吸道通畅,用鼻导管或面罩给氧.
3. 特别护理:尽早建立静脉通道,必要时深静脉置管,血流动力学监测.
4. 升压药:多巴胺20-80mg加入100ml液体中静滴,必要时加用阿拉明10-20mg.
5. 扩容剂:用右旋糖酐-40,706代血浆,贺斯,输血.
6. 病因治疗:
  1) 感染性休克:使用大剂量抗生素,改善微循环,用654-2针剂20-40mg加入100ml液体中静滴.
  2) 过敏性休克:停止接触过敏源,立即用肾上腺素0.5-1.0mg肌内注射和静注,地塞米松5-10mg静注,抗组胺药如苯海拉明,异丙嗪(非那根).
  3) 心源性休克:针对心脏疾病治疗,急性心肌梗塞较多见,常用多巴酚丁胺,AMI24小时内禁用洋地黄.
  4) 低血容量性休克:输血或贺斯静滴,必要时手术止血.
  5) 神经源性休克:止痛,针对创伤因素治疗,必要时手术.
7. 纠正酸中毒:5%碳酸氢钠100-200ml静滴.根据血气结果调节用量.
8. 应用血管活性剂，血容量已补足，多巴胺、酚妥拉明、654~2 、微循环扩张阿拉明或去甲肾上腺素与酚妥拉明联合应用。
9. 防治并发症:防治肾功能衰竭,ARDS,MODS,MOF等并发症.

急性肾功能衰竭抢救预案
诊断要点
1. 出血,休克,血管内溶血,肾毒物质中毒等
2. 少尿或无尿在血压平稳,有效循环容量局限性纠正后,每24小时尿量仍少于400ml,或每小时尿量小于17ml.
3. 肾功能衰竭的临床表现和体征.
4. 血肌酐,尿素氮升高,尿常规异常,白细胞增高,血小板减少,凝血酶原时间延长.
抢救措施
1. 限制液体入量,以每日入量略少于出量为佳,一般每日入量500ml左右.
2. 给予低蛋白高质量饮食,对高分解代谢型给予高热能饮食,尽也许采用肠内营养,不能进食者可采用全静脉营养.
3. 卧床休息
4. 控制感染,选用无肾毒性抗生素,如青霉素,半合成青霉素,大环内酯类,除先锋第1,2代外的头孢类等.
5. 对症治疗,积极解决高血钾,低钠,水过多,高血压,心力衰竭,酸中毒.
6. 防止消化道出血等并发症
7. 严禁用其他对肾脏有损害的药物,
8. 透析:
  1) 施行透析指征:血肌酐超过884.0mmol/L,血尿素氮天天升高超过10.71mmol/L,即有高分解代谢状态存在,有显著的尿毒症状,血钾大于6.5mmol/L,严重高循环血容量状态涉及有高血压脑病,心力衰竭,肺水肿征象等.有严重酸中毒.
  2) 透析方式选择:根据不同条件可以选用:胃肠透析,即口服透析,结肠透析,腹膜透析,血液透析,血液过滤.

二十一、困难气道解决应急预案及程序
困难气道的定义和分类
（一） 困难气道的定义
１、 困难气道，是通过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和（或）气道插管时碰到了困难。
２、 困难气管插管，即通过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜对的地进行气管插管时，操作在4次以上或需时10min以上者仍不能完毕为插管困难。
３、 罩通气困难，即一个麻醉医师在无别人帮助的情况下不能维持正常的氧和和（或）合适的通气。
（二）根据气道困难发生的类型分为：通气困难和插管困难
１、 急症气道：一般指通气困难同时插管也很困难的十分危急的病人，需要采用特别紧急的措施打开气道，并建立通气，通气困难往往发在诱导后。
２、 非急症气道：病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧和，但插管困难，此种困难气道的解决比较从容，允许选择其他的插管方法完毕气管内插管。 根据术前估计分为：
１、 已经拟定或者预料的困难气道。
２、 未能预料的困难气道：术前估计未能发现气道问题和未作术前检查而常规诱导，诱导后发生了困难气道，这是产生急症气道的常见因素。
困难气道的评估
1. 术前访视：术前访视需重点了解患者既往有无困难气管插管等情况。如患者曾有过困难气管插管病史，应特别注意以下四个重要问题：①气管插管的困难限度及所采用的解决办法。②直接喉镜操作期间患者的体位。③气管插管所用的器械。④操作者对患者既往所采用的气管插管方法是否熟悉。
2.体格检查：良好训练的麻醉医师多半能一眼发现潜在的困难气管插管。短粗、肌肉发达和组织臃肿的颈部常可导致直接喉镜操作和声门显露困难。病态肥胖，因鼻道和声门周边区域有过多的组织可累及呼吸道，可阻挡在清醒和麻醉状态下行直接喉镜操作时的视野及接近声门口的径路。下颌短小、门齿前突，颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等。下颌骨在颞下颌关节处的活动度；头部在寰枕关节处的活动度；颈部的长度、周径和肌肉发达的限度；腭的大小和形状；下颌骨与面部大小的比例；上颌牙与下颌牙的咬合情况等，并目测其至颏凸和下颌角的大体距离。体检指标涉及：
开口度：张口度小于3cm示气管插管操作困难；小于1.5cm则无法用直接喉镜进行气管插管。
牙列：上切牙突出在直接喉镜显露和气管插管操作期间可影响插管操作。
下颌骨活动度
舌咽部结构：即马兰帕蒂分级（Mallampati）。
寰枕关节伸展度：患者枕寰关节的仰伸度分级:Ⅰ级：伸展度无减少；Ⅱ级：减少1/3；Ⅲ级：减少2/3；Ⅳ级：伸展度完全消失。
下颌间隙：测量甲-颏间距和/或下颌骨水平支的长度，正常成年人喉前下颌骨内面和舌骨之间的空间平均至少应能达成两指以上。
3.影像学检查。
4.喉镜检查 喉镜下所见到的喉部视野：Ⅰ级：能看到声带；Ⅱ级：仅能看到部分声带；Ⅲ级：仅能看到会厌；Ⅳ级：看不到会厌。局麻下喉镜暴露达Ⅱ级水平提醒插管无困难，可放心进行全麻诱导插管。
困难气道的解决
1.已知的困难气管插管
一般准备：病人的心理准备必不可少，术前必需用抗胆碱药物。
局部麻醉：表面麻醉是清醒插管的重要麻醉方法，常用1%的丁卡因或4-8%的利多卡因5-10ml喷雾，气管内表面麻醉可经环甲膜穿刺注入，个别敏感病人需进行舌咽神经或喉上神经阻滞。
镇静、镇痛：原则为小剂量、短效、不克制自主呼吸、能减少或消除病人的痛苦和不快乐回忆。在纯熟掌握一定困难插管方法后，对预计无面罩通气困难、喉头显露为Ⅱ、Ⅲ级的病人，可选用短效肌松剂。对未完全掌握困难插管技巧的医师及预测重度插管困难的病人，诱导时不能用肌松剂。
插管失败可选择：①取消手术，重新准备；②假如极不合作，面罩通气正常，可选择全麻诱导；③手术必须完毕，可选择局麻下手术或手术"建立气道"。
2.未预料的困难气道插管
保持患者呼吸通畅，运用面罩维持正常通气，保持正常氧和水平，排除CO2。
根据喉镜显露情况判断插管限度。
尽快寻求帮助。
能维持病人正常通气，则改用其他方法；或者使病人清醒，转为清醒插管。
切忌惊恐失措，延误解决时机，若没有其它插管方法，最佳辅助病人呼吸直到自主呼吸恢复，再考虑清醒插管；插管操作应轻柔、准确、切忌使用暴力，避免长时间行气管插管。
3.清醒插管：清醒插管成功的关键，在于对口腔、咽喉部、气管上部完善表面麻醉，否则，当病人对咽部刺激反映活跃时，任何方法插管都将有困难。
4.非清醒插管：在可以维持呼吸道通畅和病人无缺氧之虑基础上，非清醒插管能使病人更顺利和舒适地度过麻醉插管。 术前准备应准备纤维喉镜、应急气道如喉罩、联合导气管、经气管高频喷射通气装置等。对于未完全掌握困难插管技巧的住院医师及预计重度困难插管的病人和需要纤维喉镜的病人，重要采用全凭静脉和吸入麻醉。使吞咽反射消失，而自主呼吸不受明显影响，必要时病人可不久清醒。对纯熟掌握会厌下盲探声门的插管方法，无面罩通气困难可采用常规麻醉诱导，于完全肌松方式下进行插管，如试插失败和插管困难限度比预计的重，应面罩给氧3′~5′，待自主呼吸恢复。
5.具体插管方法
直接喉镜：压迫喉结、使气管导管弯成一定的弧度、寻找气管导管内的气流声（肌松插管病人可轻压胸廓）、经口左侧气管插管、使用导管引管器等。
经鼻盲探插管：保持自主呼吸，以呼吸声作为导管接近声门的引导。
光索：实质上是一根前端装有灯泡可弯曲的管芯，在环甲膜清楚看到光索前端的亮点时，光索的前端正位于环甲膜后。
纤维光导内窥镜：涉及纤维支气管镜和纤维喉镜。
逆行性引导法
喉罩引导法。
6.面罩不能通气且气管插管困难病人的解决
食道-气道联合导管插管
喉罩通气
经气管喷射通气
手术紧急通气技术：涉及经环甲膜穿刺行气管高频喷射通气、环甲膜切开术和气管切开术，12岁以下的儿童，环甲膜穿刺应列为禁忌。

二十二、过敏反映（Anaphylaxis）应急预案及程序
过敏反映定义
过敏反映又称Ⅰ型变态反映，是由IgE介导的变态反映，即速发型超敏（变态）反映，其特点是发作快，恢复迅速，通常不遗留组织损伤，具有明显的个体差异和遗传倾向。
过敏反映的临床表现
过敏反映一定伴有血压下降和心动过速，也也许发生支气管痉挛、喉头水肿、眼眶周边水肿、低氧血症和心律失常等症状。症状一般在注射药物后5分钟内出现，偶有延迟反映发生。皮肤潮红为常见症状，荨麻疹可有可无；有些病人可发生凝血障碍和白细胞减少，全身或局部麻醉下均不能对机体起到保护作用而使过敏反映免于发生，相反却会促使化学介质释放，加重过敏反映症状，因素为麻醉可使内源性儿茶酚胺释放减少，特别是肾上腺素的释放。
临床上碰到的变态反映常为混合型，只是以某一种类型表现为主而已。在临床麻醉中发生的变态反映大体上也分为四种类型：①过敏反映：属Ⅰ型变态反映；②传统途径：相称于Ⅱ型变态反映，即药物与抗体互相作用后激活补体，被激活的补体蛋白产物具有特异的生物功能，如C3a和C5a被称为过敏毒素，其能诱发肥大细胞脱颗粒或溶解，继之释放出化学介质，这种变态反映可在第一次接触药物时就发生；③替代途径：类似Ⅲ型变态反映，其机制是在对某一药物的特异性抗体不存在的情况下由药物直接激活补体蛋白C3，被激活的产物C3a可引起肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒并释放化学介质；④类过敏反映：由药物直接刺激肥大细胞和嗜碱粒细胞释放组胺而无需事先致敏或有特异性抗体存在，故不属于变态反映。类过敏反映发生时，组胺释放的多少与药物剂量和注射速度有关。快速静注比缓慢静滴更容易引起肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒。
在免疫学中, 称抗原(或半抗原)再次进入预先致敏的机体并与其特异性抗体相结合而激发的不良反映为过敏反映(即Ⅰ型变态反映)。然而, 临床上所用的许多药物既不是抗原也不是半抗原, 当其与机体第一次接触即发生反映, 其临床表现与过敏反映相似, 故称此为类过敏反映或过敏样反映(anaphylactoid reactions)。在围手术期，类过敏反映并不少见, 且有增多趋势。其因素有：①临床应用的新药不断增多；②临床用药的复杂性；③反复给予同一药物或快速给药；④不适当的药物混合；⑤输液(血)用品的反复使用等。虽然经及时治疗大多数并无不良后果, 但严重反映仍可致命, 死亡率约6% 。
过敏反映的治疗原则及防治方案
⒈治疗原则：⑴尽快找出变应原并脱离接触。⑵针对变态反映的发生发展过程，切断或干扰其某个环节以终止其继续发展。如①脱敏；②阻止活性介质释放；③对抗活性介质的作用；④改善效应器官的反映性；⑤应用肾上腺皮质激素。
⒉防治方案：
⑴ 肾上腺素的应用： 当成人发生危及生命的过敏反映时，应立即静脉注射肾上腺素10~100μg，而后每1~3分钟反复一次，剂量可酌情加倍，直至血压回升并稳定。若未危及生命，可皮下注射浓度为1∶1000的肾上腺素。在过敏反映的急性期，尚有也许需要α—肾上腺素能作用的拟交感神经药〔如去甲肾上腺素〕来维持重要器官的灌注。
肾上腺素的β－肾上腺素能作用除了正性肌力作用外，还具有松弛支气管平滑肌的作用，故在一定限度上还具有防治支气管痉挛的作用。此外，其尚有促进糖原分解致血糖升高而使肥大细胞释放组胺减少的作用和通过激活细胞膜上的腺苷酸环化酶使细胞内的环磷酸腺苷（CAMP）含量增高而起到克制肥大细胞和嗜碱粒细胞的脱颗粒和释放介质的作用。
⑵ 积极输液、供氧，维持循环稳定： 若症状严重，则应快速建立静脉通路，酌情输入等渗含钠液和／或胶体溶液，尽快恢复血容量和血压。必要时可经面罩或鼻管等方式给患者供氧。
⑶ 氨茶碱的应用：氨茶碱属于甲基黄嘌呤类药物，是磷酸二酯酶(phosphodiesterase PDE)的强克制剂。当PDE的活性受到克制时，cAMP则不能转化成无活性的5'AMP，因而从另一途径提高了细胞内cAMP的水平。此外，氨茶碱还具有松弛平滑肌的作用，故从理论上讲