功能科室质量控制标准.doc

功能科室质量控制标准
一、科室管理质量（100分）
项目
质控指标
基本要求
分值
扣分原因
得分
1.1综合管理
1、各级各类人员严格遵守劳动纪律。
发现一次不遵守劳动纪律的扣2分。
4

2、科室负责人按照规定参加各类会议并有会议记录，及时传达会议精神。
无相关记录不得分，记录不认真一次扣2分。
4

3、科室是否有卫生专业技术人员的履职考核记录和评价。有医务人员资质能力申报、考评、复评、考察、再评估的书面记录。
缺一项资料扣2分。
5

4、科室是否有临床诊疗指南，疾病诊疗规范和药物临床应用指南；是否有人员的紧急替代程序、方案及人员的有效联系方式。
缺一项扣2分；无程序、方案、联系方式扣2分，无相关记录扣2分。
5

5、科室运行档案资料按二甲标准要求及时、准确进行规范记录。
督查方法详见运行档案督查表
50

1.2依法执业
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。执业医师无超范围执业
发现一人不符合要求当月质控考评为零。
5

2、医德医风符合《涡阳县人民医院关于违反医德医风规定的处罚细则》，无收受红包、无收受回扣。
凡出现此类情况者，实行该项一票否决。

1.3建立健全各项规章制度和岗位职责
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是包括科室工作制度、诊断报告书写制度、差错事故登记及分析制度、财产保管及经济核算制度、仪器使用及设备维护保养制度、教育培训制度、信息反馈制度、报告审核与登记制度以及疑难病例讨论制度、会诊制度。
科室规章制度、岗位职责不完善，不得分，核心制度缺失不得分，少一项扣1分。
5

2、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执行活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。工作人员是否知晓本岗位职责及本科室相关制度。（重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院管理制度及岗位职责》、《护士条例》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《医院感染管理办法》等。）
发现医务人员在诊疗过程中国未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和操作常规的一项扣5分。制度及职责制定不完善扣5分，抽查医务人员一人不熟悉扣1分。
10

1.4科室人员梯队建设及三基培训
1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
无科室梯队建设目标、制度和实施措施的每项扣2分。
4

2、在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。
查科室“三基”培训资料，无相关资料不得分，资料不全扣2分。
4

1.5医务人员应知应会内容
1、医务人员是否知晓本科室输液、输血反应或肿瘤化疗药物不良反应等各种应急预案掌握情况。
抽查一人不熟悉不得分。
4

二、患者服务与患者安全（150分）
项目
质控指标
基本要求
分值
扣分原因
得分
2.1医疗服务的可及性与连贯性
1、应尽力使患者从标本采集、阅片、取报告具有连贯性。
服务流程秩序混乱不得分。
20

2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。
未按要求执行不得分。
30

2.2患者投诉与纠纷处理
1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。
科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。
20

2.3就诊环境管理
1、科室应保持清洁、安全的医疗环境。
环境脏乱，发现一处扣5分。
20

2、患者具有知情权，保护患者病情的隐私。
不尊重患者的意愿或选择不得分，泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
20

2.4严格执行查对制度，准确识别患者的身份
1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。
未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。
20

2.5主动报告医疗安 全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动
1、医务人员欧诺个报告医疗安全（不良）事件及医疗不良事件上报登记。
发现一例未主动上报安全（不良）事件不得分，未上报造成不良后果情节严重者不得分。漏报不得分，记录不完善一处扣2分。
20

三、患者随访及满意度（50分）
项目
质控指标
基本要求
分值
扣分原因
得分
3.1医疗服务质量
患者随访率≥80%,临床、患者对功能科满意度≥90%。
院后服务中心制定标准（每低1%扣2分）
50

四、诊疗质量控制与持续改进（400分）
项目
质控指标
基本要求
分值
扣分原因
得分
4.1实行质量管理，确保检查质量
1、诊疗前质量控制：①科室应控制各项“ＸＸ检查项目患者准备须知”，并在预约时告知患者及临床科室；②特殊检查项目预约时间不超过４８小时；③科室对临床医师检查申请单进行检查；④做好各种检查前的药品、试剂及药物过敏试验准备；⑤做好药物、试剂过敏等突发事件的抢救预案。
一项不符合要求扣８分。
40

2、诊疗期间质量控制：①科室制定个专业检查操作流程及技术规范；②技术人员应严格执行检查标准流程和规范要求；③科室负责对诊疗程序进行评审和确认。
一项不符合要求扣10分。
30

3、诊疗后质量控制：①各项检查结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；②检查后相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》要求进行处理；③诊疗完毕后设备应回复到起始功能状态。
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
30

4、建立医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。记录本对事故原因进行分析，有登记分析记录。
无防范措施或处置规范流程不得分，未建立相应事故登记不得分，记录不完善一处扣3分。
25

5、有定期质控小组活动评价记录。
无记录不得分，如有质量失控但无整改意见和纠正记录每处扣5分。
25

6、实施“危急值报告”制度及记录。
检查登记，无制度不得分；记录簿完整一处扣3分。
25

7、科室培训有计划、有记录。
无培训计划扣10分，培训记录不完善一处扣3分。
25

8、各种检查结果原始登记资料完整率100%。
现场检查，每降低1%扣5分。
20

4.2及时发放诊疗报告，提高诊断质量
1、诊断报告发放及时，诊断准确。书写规范：
（1）急诊检查结果及时进行报告；
（2）常规检查价格报告时间≤30分钟；
（3）特殊诊疗检查报告时间≤48小时。
抽查影像/造影报告单，未在规定时间内发放报告不得分。
20

2、对诊断报告分级审核及签字。
抽查影像/造影报告单，无分级审核及签字不得分。
15

3、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字。
无更正报告及签字制度不得分。
10

4、科个室应对报告阳性率进行统计，并有阳性率分析报告及改进措施。
无阳性率统计不得分，无相应分析及措施不得分。
20

5、定期开展临床随访，有随访记录。科主任或专业负责人定期向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床工作需求。
查看随访记录，一处记录不规范扣2分。
15

6、随访率≥80%。
每下降1%扣1分。
20

4.3加强急诊检查质量管理，不断提高急诊质量
1、科室应设置相对独立的急诊场所，医护人员相对固定，独立排班。
抽查医护人员排班表，视其情况酌情扣分。
10

2、急诊检查项目能24小时满足临床需要。急诊检查报告及时，书面报告30分钟内完成。急诊床旁检查30分钟内达到现场，及时完成报告。
未在规定时间内出具报告视其情况酌情扣分。
20

3、不断开展新的急诊检查项目，满足临床急诊需要。
未按规定执行不得分。
10

4、急诊检查应具有相应资质人员对诊断报告进行审批、复检、发放及登记。
未按规定执行，无相应审批、复检、发放及登记记录酌情扣分。
20

5、急诊检查质量控制符合质量控制要求。
未按规定执行不得分。
20