检验检测委托单.doc

检 验 检 测 委 托 单

编 号：
日 期：

检 验 检 测 委 托 单
委托编号：
委托单位

委 托 人

委托日期

工程名称

联系方式

邮 编

检测类别
委托送检□ 见证送检□ 抽样□
见证单位
是□ 否□
见 证 人

样品处理
委托方取回□ 自行处理□
是否留样
是□ 否□
收 样 人

样
品
信
息
样品名称
样品
规格
样品
数量
代表
数量
生产厂家
使用部位
样品批号
样品状态
样品编号

第一联 收样受理存查

试
验
信
息
试验项目
试验依据
评定依据

报告交付方式
方式：领取□ 邮寄□
检测费用

备
注

声明：1、委托方确认样品信息，保证所提供样品和资料(出厂合格证)的真实性，并对其真实性负责。2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性，并对其样品真实性负责。3、本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。本公司仅对来样负责，检测结果仅反应对来样的评价。4、试验信息详细正确填写以指导本公司出具报告，备注栏可对试验项目进一步补充。5、无特殊原因本公司会根据样品送达日期及试验所需周期，按时出具报告。6、委托方要求自行取回样品，请于委托试验后一星期内取回，否则本公司将会自行处理。