不良事件上报表.doc

南阳市张仲景医院
护理不良事件上报表（2015.9制定试用）

病区： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断：
在下面项目合适的□内打“√”
1.入院日期： 年 月 日
2.不良事件类型：□误吸/窒息 □非预期性压疮 □坠床 □跌倒 □走失 □自杀 □冻伤 □烫伤
□外伤 □猝死 □导管脱落/拔出 □标本采集错误 □咽入异物 □给药错误 □药物外渗 □输血错误
□感染 □输液反应 □暴力行为 □针刺伤 □咬破体温表 □火灾 □失窃 □烧伤（□火 □电)
□蓄意破坏 □医疗材料故障 □仪器故障 □争吵/打架 □其他：
3.患者情况：
项目
不良事件发生前
不良事件发生后
生命
体征
Bp mmHg P 次/min
Bp mmHg P 次/min
R 次/min T ℃
R 次/min T ℃
意识
状态
□清醒 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □浅昏迷
□深昏迷 □其他
□清醒 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □浅昏迷
□深昏迷 □其他
精神
状态
□焦虑 □烦躁 □抑郁 □感知障碍
□焦虑 □烦躁 □抑郁 □感知障碍
□无定向力 □其他
□无定向力 □其他
运动
□独立 □辅助支持 □限制在床/轮椅
□独立 □辅助支持 □限制在床/轮椅
4.不良事件发生的时间： 年 月 日 时 分
5.不良事件发生地点：□病房 □治疗室 □换药室 □处置室 □走廊 □厕所 □病区外
6.事情经过描述: （简述不良事件发生的经过、相关处理）

7.当班护士处理方法:
□立即通知医生，时间:于 时 分通知 医生；医生于 时 分看望患者。
□立即通知 （□病区护士长 □行政总值班）时间:于 时 分
□收缴危险物品□加强护理防范 □予以劝慰及支持 □请家属多注意 □遵医嘱采取治疗措施
□其他

当班护士签名：
8.当班护士 姓名： 年龄： 工作时间： 职称：
学历： 毕业时间： 毕业院校：
9.护士长处理方法:
□报告科护士长 □报告护理部 □报告医务部 □报告相关职能科室 □科室护士会讨论
护士长签名：

南阳市张仲景医院
护理不良事件原因分析及整改意见
（2015.9制定试用）

病区 ： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断：
不良事件发生时间： 不良事件类型：

1.不良事件原因分析：（请在相应栏目内划“√”）
制度、方法
人
设备、材料、环境
□身份识别制度未落实
□未执行操作规程
□管理不当
□仪器故障
□消毒隔离制度未落实
□查对不认真
□责任心不强
□材料问题
□交接班制度未落实
□药品管理不规范
□安全意识差
□设施不完善
□防护措施未落实
□培训不足
□知识欠缺
□环境问题
□观察巡视不及时
□流程问题
□能力不足
□护士人力不足
□健康教育不到位
□
□沟通不良
□
□护理文书书写不当
□
□患方因素
□
□

□

□

□

2. 改进意见(病区护士长针对原因分析填写):

护士长签名：

3.护理部意见:

护理部主任签名：