实验室委托单填写模式.doc

河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：
施工单位:XXXX 建设单位：XXXX
工程名称:XXXX 使用部位：XXXX
样品名称：热轧光圆钢筋（HPB300) 规格：XX 产地：XXXX
样品数量：5根 代表批量：60t原检编号/炉批号：XXXX检验类别：委托
样品历史及概况： □未经过调直处理
□ 经过调直处理、无延伸
□经过调直处理、有延伸
检验目的及项目：
抗拉强度、弯曲、重量偏差

检测依据：GB 1499.1-2008
见证单位:XXXX 见证人：XXXX
联系单位地址: 联系电话：XXXX
样品状态：尺寸符合，外观无锈蚀
检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注：（委托时应明确规格、牌号、产地。XXXX处必须填写）

说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：
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检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：
施工单位:XXXX 建设单位：XXXX
工程名称:XXXX 使用部位：XXXX
样品名称：蒸压加气混凝土砌块 规格：XX（写原始尺寸） 产地：XXXX
样品数量：18块 代表批量：1万块原检编号/炉批号：XXXX检验类别：委托
样品历史及概况： 随机取样
检验目的及项目：
抗压强度、干密度

检测依据：GB 11968-2006
见证单位:XXXX 见证人：XXXX
联系单位地址: 联系电话：XXXX
样品状态：尺寸符合，表面平整，无缺棱掉角
检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注：（XXXX处必须填写）

说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：
河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：
施工单位:XXXX 建设单位：XXXX
工程名称:XXXX 使用部位：XXXX
样品名称：热轧带肋钢筋（HRB400) 规格：XX 产地：XXXX
样品数量：5根 代表批量：60t原检编号/炉批号：XXXX检验类别：委托
样品历史及概况： □未经过调直处理
□ 经过调直处理、无延伸
□经过调直处理、有延伸
检验目的及项目：
抗拉强度、弯曲、重量偏差（钢筋牌号带E的增加最大力下总伸长率）

检测依据：GB 1499.2-2007
见证单位:XXXX 见证人：XXXX
联系单位地址: 联系电话：XXXX
样品状态：尺寸符合，外观无锈蚀
检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注：（委托时应明确规格、牌号、产地。XXXX处必须填写）

说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：
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检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：
施工单位:XXXX 建设单位：XXXX
工程名称:XXXX 使用部位：XXXX
样品名称：电渣压力焊接头 规格：XX 产地：XXXX
样品数量：3个接头 代表批量：300个以内 原检编号/炉批号： XXXX检验类别：委托
样品历史及概况： 随机取样
检验目的及项目： 抗拉强度

检测依据：JGJ 18-2012
见证单位:XXXX 见证人：XXXX
联系单位地址: 联系电话：XXXX
样品状态：尺寸符合，外观无锈蚀，连接完好
检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注：（随机切取 取样长度：350-500cm XXXX处必须填写）
说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：
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检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：
施工单位:XXXX 建设单位：XXXX
工程名称:XXXX 使用部位：XXXX
样品名称：气压焊接头 规格：XX 产地：XXXX
样品数量：3个接头 （柱墙竖向钢筋连接）6个接头（梁板的水平钢筋连接）
代表批量：300个以内 原检编号/炉批号： XXXX检验类别：委托
样品历史及概况：随机取样

检验目的及项目： 柱墙竖向钢筋连接：拉伸
梁板的水平钢筋连接：拉伸、弯曲

检测依据：JGJ 18-2012
见证单位:XXXX 见证人：XXXX
联系单位地址: 联系电话：XXXX
样品状态：
检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注：（随机切取 取样长度：350-500cm XXXX处必须填写）
说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：
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检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：
施工单位:XXXX 建设单位：XXXX
工程名称:XXXX 使用部位：XXXX
样品名称：钢筋机械连接接头 规格：XX 产地：XXXX
样品数量：3个接头 代表批量：500个以内 原检编号/炉批号： XXX检验类别：委托
样品历史及概况：随机取样

检验目的及项目：抗拉强度

检测依据：JGJ 107-2010
见证单位:XXXX 见证人：XXXX
联系单位地址: 联系电话：XXXX
样品状态：尺寸符合，外观无锈蚀，连接完好
检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注：（随机截取 取样长度：（350~500）mm 委托时注明接头等级
XXXX处必须填写）
说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：
河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：
施工单位:XXXX 建设单位：XXXX
工程名称:XXXX 使用部位：XXXX
样品名称：水泥 规格：XX 产地：XXXX
样品数量： 12kg 代表批量：袋装200t/散装500t原检编号/炉批号：XXX 检验类别：委托
样品历史及概况：用于C30混凝土

检验目的及项目：标准稠度用水量、安定性、凝结时间、抗压、抗折强度

检测依据：GB 175-2007
见证单位:XXXX 见证人：XXXX
联系单位地址: 联系电话：XXXX
样品状态：灰色，粉状无结块
检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注：委托时需注明水泥品种及强度等级
XXXX处必须填写
说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：
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检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位：武警河北省总队日期：2016年7月13日 统一编号：
施工单位:河北道城工程建设有限公司 建设单位：武警河北省总队
工程名称:武警河北省总队公寓房改造项目 使用部位：屋面防水
样品名称：弹性体改性沥青防水卷材 规格：G/PY/PYG I型/II型（厚度）产地：定州市
样品数量：1组（1m×1m）代表批量10000㎡原检编号/炉批号：检验类别：委托
样品历史及概况：随机取样

检验目的及项目：
拉伸强度、断裂延伸率、低温柔性、耐热度、不透水性

检测依据：GB 18242-2008
见证单位: 见证人：
联系单位地址: 联系电话：
样品状态：
检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注：
说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人： 委托人: 收样人：
河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：
施工单位:XXXX 建设单位：XXXX
工程名称:XXXX 使用部位：XXXX
样品名称：粉煤灰 规格：I/II级 产地：XXXX
样品数量：2kg 代表批量：最大200t 原检编号/炉批号： 检验类别：委托
样品历史及概况：用于C**混凝土

检验目的及项目：
细度、烧失量、含水量、需水量比、三氧化碳

检测依据：GB/T 1596-2005
见证单位:XXXX 见证人：XXXX
联系单位地址: 联系电话：XXXX
样品状态：
检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注： XXXX处必须填写

说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人： 河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：
施工单位:XXXX 建设单位：XXXX
工程名称:XXXX 使用部位：XXXX
样品名称：水泥（混合）砂浆配比 规格：M5 产地：
样品数量： 1组 代表批量： 原检编号/炉批号： 检验类别：委托
样品历史及概况：水泥：规格型号、生产厂家、原检编号（取12kg）
砂子：规格、产地、原检编号（取45kg）
其他（外加剂、保水增稠材料等）：规格型号、生产厂家、原检编号
稠度要求： mm（或者提供施工时间的砌体种类，如蒸压加气块）
检验目的及项目： 每立方米用量

检测依据：JGJ/T 98-2010
见证单位:XXXX 见证人：XXXX
联系单位地址:XXXX 联系电话：XXXX
样品状态：
检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注： XXXX处必须填写
说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：

河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：
施工单位:XXXX 建设单位：XXXX
工程名称:XXXX 使用部位：XXXX
样品名称：砂子 规格：中砂 产地：XXXX
样品数量：30kg 代表批量：最大400m³ 原检编号/炉批号： 检验类别：委托
样品历史及概况： 用于C30混凝土

检验目的及项目：
堆积密度、 含泥量、泥块含量、筛分（细度模数）

检测依据：JGJ 52-2006
见证单位:XXXX 见证人：XXXX
联系单位地址: 联系电话：XXXX
样品状态：
检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注： XXXX处必须填写

说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人
河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：
施工单位:XXXX 建设单位：XXXX
工程名称:XXXX 使用部位：XXXX
样品名称：石子 规格：5-10mm 产地：XXXX
样品数量：30kg 代表批量：最大400m³ 原检编号/炉批号： 检验类别：委托
样品历史及概况： 用于C30混凝土

检验目的及项目：
筛分、含泥量、泥块含量、针片状颗粒含量

检测依据：JGJ 52-2006
见证单位:XXXX 见证人：XXXX
联系单位地址: 联系电话：XXXX
样品状态：
检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注： XXXX处必须填写

说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人： 河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：
施工单位:XXXX 建设单位：XXXX
工程名称:XXXX 使用部位：XXXX
样品名称：石子 规格：5-20mm 产地：XXXX
样品数量：30kg 代表批量：最大400m³ 原检编号/炉批号： 检验类别：委托
样品历史及概况： 用于C30混凝土

检验目的及项目：
筛分、含泥量、泥块含量、针片状颗粒含量、压碎值指标

检测依据：JGJ 52-2006
见证单位:XXXX 见证人：XXXX
联系单位地址: 联系电话：XXXX
样品状态：
检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注： XXXX处必须填写

说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：
河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：
施工单位:XXXX 建设单位：XXXX
工程名称:XXXX 使用部位：XXXX
样品名称：土壤击实 规格：轻型/重型 产地：
样品数量：轻型20kg 重型50kg代表批量： 原检编号/炉批号： 检验类别：委托
样品历史及概况：压实系数≥**

检验目的及项目：标准击实：最大干密度、最佳含水率

检测依据：GB/T 50123-1999
见证单位:XXXX 见证人：XXXX
联系单位地址: 联系电话：XXXX
样品状态：
检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注： XXXX处必须填写
说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：
河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：
施工单位:XXXX 建设单位：XXXX
工程名称:XXXX 使用部位：XXXX
样品名称：砼配合比 规格：C20 产地：
样品数量：1组 代表批量： 原检编号/炉批号： 检验类别：委托
样品历史及概况：水泥：规格型号、生产厂家、原检编号（取20kg）
砂子：规格、产地、原检编号（取40kg）
石子：规格、产地、原检编号（取50kg）
其他（外加剂、掺合料等）：规格型号、生产厂家、掺量、原检编号
塌落度要求： mm
检验目的及项目：
每立方米用量
检测依据：JGJ 55-2011
见证单位:XXXX 见证人：XXXX
联系单位地址: 联系电话：XXXX
样品状态：
检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注： XXXX处必须填写
说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：
河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：
施工单位:XXXX 建设单位：XXXX
工程名称:XXXX 使用部位：XXXX
样品名称：简易土工 规格： 产地：
样品数量：共*点 代表批量： 原检编号/炉批号： 检验类别：委托
样品历史及概况：压实系数≥**
共*步 取样步次：第一步

检验目的及项目：干密度

检测依据：GB/T 50123-1999
见证单位:XXXX 见证人：XXXX
联系单位地址: 联系电话：XXXX
样品状态：
检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注：
XXXX处必须填写
说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：
河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：
施工单位:XXXX 建设单位：XXXX
工程名称:XXXX 使用部位：XXXX
样品名称：混凝土防冻剂 规格：XXXX 产地：XXXX
样品数量：3kg 代表批量：50t 原检编号/炉批号： 检验类别：委托
样品历史及概况：掺量 %
检验目的及项目：
抗压强度比、减水率、含气量、泌水率比、凝结时间差、氯离子含量、碱含量
检测依据：JC 475-2004
见证单位:XXXX 见证人：XXXX
联系单位地址: 联系电话：XXXX
样品状态：
检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注：
XXXX处必须填写
说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：
河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：
施工单位:XXXX 建设单位：XXXX
工程名称:XXXX 使用部位：XXXX
样品名称：混凝土外加剂（具体名称） 规格：XXXX 产地：XXXX
样品数量：3kg 代表批量：50t 原检编号/炉批号： 检验类别：委托
样品历史及概况：掺量 %
检验目的及项目：
抗压强度比、减水率、含气量、泌水率比、凝结时间差、氯离子含量、碱含量、1h经时变化量
检测依据：GB 8076-2008
见证单位:XXXX 见证人：XXXX
联系单位地址: 联系电话：XXXX
样品状态：
检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注：
XXXX处必须填写
说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：
河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：
施工单位:XXXX 建设单位：XXXX
工程名称:XXXX 使用部位：XXXX
样品名称：砂浆防冻剂 规格：XXXX 产地：XXXX
样品数量：3kg 代表批量：50t 原检编号/炉批号： 检验类别：委托
样品历史及概况：掺量 %
检验目的及项目：
抗压强度比、含气量、泌水率比、凝结时间差
检测依据：JC 475-2004
见证单位:XXXX 见证人：XXXX
联系单位地址: 联系电话：XXXX
样品状态：
检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注：
XXXX处必须填写
说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：
河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：
施工单位:XXXX 建设单位：XXXX
工程名称:XXXX 使用部位：XXXX
样品名称：混凝土膨胀剂 规格：XXXX 产地：XXXX
样品数量：10kg 代表批量：200t 原检编号/炉批号： 检验类别：委托
样品历史及概况： 随机取样
检验目的及项目：
细度、凝结时间、抗压强度、限制膨胀率
检测依据：GB 23439-2009
见证单位:XXXX 见证人：XXXX
联系单位地址: 联系电话：XXXX
样品状态：
检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注：
XXXX处必须填写
说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：
河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：
施工单位:XXXX 建设单位：XXXX
工程名称:XXXX 使用部位：XXXX
样品名称：砼试块 规格：100×100×100 产地：XXXX
样品数量：3块1组 代表批量：不大于100m³ 原检编号/炉批号： 检验类别：委托
样品历史及概况： 设计强度：□C □P
养护条件：□标准养护 □同条件养护 □同条件养护600℃.d
□其他
检验目的及项目：
抗压强度
检测依据：GB/T 50081-2002
见证单位:XXXX 见证人：XXXX
联系单位地址: 联系电话：XXXX
样品状态：尺寸符合，外观规整，无缺棱掉角
检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注：
XXXX处必须填写
说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：
河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：
施工单位:XXXX 建设单位：XXXX
工程名称:XXXX 使用部位：XXXX
样品名称：轻集料砼小型空心砌块 规格： 长×宽×高 产地：XXXX
样品数量：8块 代表批量：300m³ 原检编号/炉批号： 检验类别：委托
样品历史及概况： 注明强度等级、密度等级
检验目的及项目：抗压强度、密度等级、吸水率

检测依据：GB/T 15229-2011
见证单位:XXXX 见证人：XXXX
联系单位地址: 联系电话：XXXX
样品状态：
检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注：
XXXX处必须填写
说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：
河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：
施工单位:XXXX 建设单位：XXXX
工程名称:XXXX 使用部位：XXXX
样品名称：普通砼小型空心砌块 规格： 长×宽×高 产地：XXXX
样品数量：5块 代表批量：1万块 原检编号/炉批号： 检验类别：委托
样品历史及概况： 注明强度等级
检验目的及项目：抗压强度

检测依据：GB 8239-1997
见证单位:XXXX 见证人：XXXX
联系单位地址: 联系电话：XXXX
样品状态：
检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注：
XXXX处必须填写
说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：
河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：
施工单位:XXXX 建设单位：XXXX
工程名称:XXXX 使用部位：XXXX
样品名称：混凝土多孔砖 规格： 长×宽×高 产地：XXXX
样品数量：10块 代表批量：10万块 原检编号/炉批号： 检验类别：委托
样品历史及概况： 注明强度等级
检验目的及项目：抗压强度

检测依据：JC943-2004
见证单位:XXXX 见证人：XXXX
联系单位地址: 联系电话：XXXX
样品状态：
检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注：
XXXX处必须填写
说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX