管理与持续改实施方案.doc

管理与连续改实行方案
一、目的
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，保证质量与安全，杜绝医疗事故差错的发生，科室医疗技术和管理水平不断发展。
二、目的：
推行全面质量管理，建立人员任务职责明确，协调与促进保证？体系，使科室的医疗质量管理工作达成法制化、标准化、规范化，努力提高工作质量及效率。
三、健全制度质量管理及考核组织
1、成立科室质量管理小组
科室设立质控小组。由科主任和科室成员组成。负责贯彻医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章，科室的医疗质量进行全面管理。定期检查和考核。
2、健全制度科室考核体系
科室内质控小组对本科室的医、护质量随时指导、考核。每？自评，认真分析讨论，拟定应改时的事项及重点，制定改革

行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。重点对病历书写制度及规范进行监督检查。
2、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。
1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全面质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、定期进行“三基”、“三严”强化培训，达成人人参与，人人过关。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和平经常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
六、参与医疗质量管理委员会召开的全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
七、建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办

妇女保健科质控小组职能
一、妇女保健科医疗质量控制小组由王敏主任，杨晓梅主治医师、房丽主治医师组成。
二、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，每月组织本科室医务人员学习医疗、护理规范，强化质量和安全意识。
三、科室质控员应按照病历书写规范规定对本科室门诊病历进行全面的质控，抓好门诊病历的质量。
四、定期检查门诊处方，保障门诊处方合格率达100%。
五、定期检查药物用法、用量、疗程和配伍是否合理。
六、组织科室业务学习，保证诊断明确，诊疗手段合理。
七、负责本科室医护人员的医德医风等考评，技术培养及考核。
八、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实行，责任贯彻到个人，与绩效工资挂钩。
九、定期召开科室质控会议，反馈本科室平常医疗质量控制中存在的问题，认真贯彻整改。
十、参与医院医疗质量控制办公室的会议，反映问题并收集与本科室有关的问题，提出整改措施，及时请示报告科室医疗质量方面的重大问题。

2023年妇女保健科室质控表
月份
质控人
质控内容
1
王敏
女科查体表填写
2
王虹
门诊处方及辅助申请单书写
3
房丽
乳腺动力治疗仪的使用与维护
4
杨晓梅
妇检室医院感染检查
5
房丽
阴道镜操作与维护
6
杨晓梅
产后访视工作质量检查
7
房丽
妇科查体工作质量检查
8
杨晓梅
门诊病历质量检查
9
房丽
妇检室院感检查
10
杨晓梅
阴道镜室全面检查
11
房丽
产后访视服务及记录检查
12
杨晓梅
核心制度执行情况检查

2023年妇女保健科室质控表
月份
质控人
质控内存
1
房丽
阴道检查室质控
2
王虹
产生访视工作质量检查
3
房丽
核心制度执行情况检查
4
王虹
妇检室医院感染检查
5
房丽
阴道镜检查室质控
6
王虹
产后访视工作质量检查
7
房丽
妇科查体表
8
王虹
门诊处方及辅助申请单书写
9
房丽
乳腺动力治疗仪的使用与维护
10
王虹
门诊病历质量检查
11
房丽
妇检室医院感染检查
12
王虹
门诊日记记录检查

五月份医疗质量连续改善记录
考核：
改善项目：
改善问题：
改善行措施
科主任签字：
核对时间： 检查人：
检查项目：
改善问题：
改善措施：
科主任签字：

二月份医疗质量连续改善记录
日期： 考核：
改时项目：
改善措施：
科主任签字：
检查人：
改善问题：
改善措施：
科主任签字：
日期： 考核：
改时项目：
改善措施：
科主任签字：
检查人：
改善问题：
改善措施：

妇女保健工作常规

枣庄市妇幼保健院

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妇女保健科工作制度
1、以《母婴保健法》为依据，以保健为中心，以保障妇女的身心健康为目的，开展妇女保健工作。
2、制定各期妇女保健工作要点，规范各期保健服务工作，掌握全区妇女保健，国产保健及孕产妇系统管理的基本状况，掌握本区妇女保健重要指标状况，及时分析存在的问题，提出相应的干预措施。
3、采用多种形式向广大妇女宣传卫生保健知识，开展妇女保健征询工作。
4、积极开展妇女病防治工作，认真做好各区（市）、厂矿、保企事业单位的妇女保健技术指导，认真贯彻《妇女权益保障法》、《女职工劳动保护规定》。
5、定期进行妇女常见病、多发闰的普查普治，分析发病因素，总结发病趋势，制定防治措施，减少发病率，提高治愈率。
6、执行“母乳喂养十条标准，巩固发展”爱婴医院“的成果。
7、积极开展妇女保健领域科研、学术活动。推广和普及妇女保健适宜技术和新成果。
8、进一步基层开展调查研究和基层现场技术指导，督促、检查各项常规制度、保健措施、适宜技术的贯彻贯彻和推广。

婚前保健工作制度
1、根据《母婴保健法》婚前保健工作内容，依法开展婚前医学检查，婚前卫生指导、婚前卫生征询工作。
2、依照《母婴保健法》及其实行办法，制定婚前保健技术服务规范，婚检工程师持证上网，严格检查标准，保证检查质量。
3、按照有关规定，开展涉外婚前保健服务工作。
4、成立医学技术鉴定委员会，根据《医学技术鉴定程序》，开展医学技术鉴定工作。
5、规范化资料档案管理，专人负责，定期记录、汇总，按卫生部常规记录报表规定，准时逐级上报，做好信息反馈，做好特殊病案的上报、追踪和监测工作。
6、建立质量控制制度，负责质量监督，对区（市）级婚检工作质量检查和业务指导。
孕前保健工作制度
1、依据卫生部《孕前保健工作规范》的规定实行孕前保健工作。
2、常规开设孕前征询及孕前优生检查门诊，为广大准父母提供规范便捷的孕前优生服务。
3、采用防止为主、保健和临床相结合的原则，为广大孕前妇女及配偶提供优良的孕前保健专业服务。
4、纯熟掌握孕前保健的基础理论和诊疗技能，对的检查和解决孕前相关的优生保健问题。
5、孕前检查项目必须征得受检者的批准，真正做到知情选择。
6、及时掌握本专业国内外学术进展和动态，不断吸取新知识新技术应用于实际工作中。
7、及时总结工作经验和体会，不断积累孕前保健实践经验，努力提高专业水平，并做好本专业教学及科研工作。

婚前保健疑难病例讨论转诊制度
1、婚检中发现有疑难病倒，应提交院内婚检小组进行讨论，提出婚育意见，讨论记录要认真、细致、完整。
2、对不能确诊的疑难病症，应当转至上级卫生行政部门指定的医疗保健机构进行确诊。
3、对可疑肝炎、性病不能确诊的血标本，派员送往指定的确诊单位。
4、我院接受下一级医疗保健机构的转诊，并将确诊结果反馈转诊单位，认真做好登记工作。

婚前保健定期质量检查制度
1、依据卫生部基妇发[2023]号修订发布的《婚前保健工作规范》，进行定期质量检查，不断提高服务水平。
2、每半年一次对基层婚前保健工作进行监督指导，对原始本、岫逐项进行质量控制检查。
3、主检医师每日对婚前医学检查表进行质量控制检查审核并签字
4、每月进行一次婚前卫生指导的效果评价。
5、在检查中发现质量问题及时登记，碰到特殊或疑难病例及时组织讨论。

女病查治科工作制度
1、依据《母婴保健法》和《山东省妇女发展纲要》，按照《山东省关于进一步加强妇女病防治工作的意见》制定妇女普查治制度及计划。
2、市直机关、社会团队、公司、事业单位应每1—2年组织安排女职工进行一次妇科健康检查，农村地区根据各自实际情况，安排定期查体制度。
3、建立妇女健康保健卡，统一规范档案管理。妇女病检查内容重要涉及：盆腔检查、阴道分泌检查、宫颈细胞学涂片检查、乳腺检查、超声检查等。
4、建立健全生殖道感染诊疗常规，实行普查、治疗、随访三结合，保证生殖道感染的规范治疗，积极防治与妇科肿瘤发生相关的疾病，寻找初期发现、初期诊断的有效方法，探索治疗妇科肿瘤的新技术。
5、加强女职工职业防护和劳动卫生宣传教育，建立女性觉职业病防治常规。

青春期保健科工作制度
1、建立青春期保健门诊，为青少年提供相关生殖保健服务，开展青少年健康体检工作。
2、开展青春期卫生、营养、心理行为等方面的征询和指导服务。
3、加强青春期保健知识的宣传，定期到学校进行健康知识讲座。
4、热情接待青少年及其家长，严格规定医务人员遵守青春期保健私密性的原则。
5、开展青春期相关问题的调查，制定有效措施提高青少年生活学习质量。

更年期保健工作制度
1、建立更年期保健门诊，为更年期妇女提供相关生殖保健服务。
2、开展更年期妇女健康体检工作。
3、开展更年期卫生、营养、心理行为等方面的征询和指导服务。
4、加强更年期保健知识的宣传，定期到社区进行健康知识讲座。
5、开展更年期相关问题的调查，制定有效措施提高更年期妇女生活质量。

妇女心理卫生保健工作制度
1、以保障妇女儿童心理健康发展为目的，科学的给以教育、指导和心理支持。
2、根据妇女儿童各个年龄阶段的心理行为的特点，根据各阶段的心理保健要点，指导各类心理问题。
3、运用宣传栏、专家讲座、孕妇学校及好妈妈俱乐部做好妇幼心理保健宣传教育工作。
4、开展儿童、青春期、更年期等阶段的心理问题征询和指导。
5、做好征询纪录、征询数据等档案收集整理工作。将心理健康教育纳入教研工作中。

妇女营养门诊工作制度
1、定期开设妇女营养保健专科门诊，以孕产妇为重要征询对象，开展围产期营养保健项目。
2、开展妇女各项营养健康教育，撰写有针对性、通俗易懂的科普文章和宣传手册，普及妇女保健营养知识，提倡合理饮食配方，纠正偏食及不良的营养习惯。
3、为围产期妇女提供体格评价、膳食调查、膳食评价 ，制定个体化膳食计划和食谱，开展临床营养治疗，并进行定期随访追踪评价。
4、妥善保管各类记录本及档案，准确进行系统分析。
5、有计划开展人群营养状况或膳食结构调查，建立各类人群营养数据库，开展科研和其别人群的临床营养工作。

围产期营养门诊工作制度
1、制定孕前、孕产期、哺乳期膳食指南和饮食原则。
2、制定营养门诊宣教制度，运用宣传展板、知识讲座、现场指导多种形式在人群中开展围产期营养保健知识宣传和征询指导。
3、建立孕妇营养信息档案，运用营养软件开展围产期营养评估和征询指导。
4、为围产期妇女提供体格评价、膳食调查、膳食评价，制定个体化膳食计划和食谱。
5、为妊娠合并症及体质指数异常妇女提供营养评估管理，开展临床营养治疗，并进行定期随访追踪评价。
6、做好围产期营养信息管理，资料整理和信息上报工作，有计划开展人群营养状况或膳食结构调查，建立各类人群营养数据库，开展科研和其别人群的临床营养工作。

妇女保健工作技术规程
枣庄市妇女常见病普查工作技术常规
妇女常见病普查贯彻防止为主、保护妇女生殖健康的一项公共卫生行动，是保证妇女常见妇科疾病早发现、早诊断、早治疗的人群干预措施。为实现《枣庄市妇女发展规划（2023—2023年）》“提高妇女生殖健康水平”的目的，加强我市妇女病普查工作的规范化管理，提高妇女常见病普查工作质量，保证信息数据的准确可靠，特制定本技术常规。
一、机构、人员和设备规定
（一）普查机构：医疗保健机构开展妇女病普查工作，其他任何机构不得自行开展妇女常见病普查工作。
（二）人员规定
1、从业条件：从事普查工作的医生必须持有《工程师资格证书》和《工程师执业证书》，从事普查工作的护理人员需取得执业护士资格，持《执业护士证书》，并通过妇女常见病普查专业技术培训。
2、人员配备：
（1）普查医师：按照普查量需求，至少配有1名主治医师以上职称的妇产科医生。从事普查操作的妇产科医生应至少具有三年以上妇产科临床经验，工作责任心强。需指定1名负责人，负责妇女常见病普查工作的管理、质量监控及业务联系。
（2）实验室检查人员：具有一年以上临床检查工作经验的专业技术人员。
（3）护理人员：至少配1名护理人员，负责普查工作的物品准备、消毒隔离，协助医生完毕妇检工作。
（三）房屋及设备
1、规定普查区域相对独立，设专用检查室及专用妇科检查床。
2、用品及器械：涉及消毒阴道窥器（或一次性阴道窥器），无菌手套、无菌宫颈刮板、玻璃片、试管、消毒棉签、棉球、棉拭子、妇检床在垫单、妇检消毒垫巾（每人一张，尺寸不得小于40×40cm）、鹅颈灯等，还应配备消毒鼠齿钳、镊子、活检钳、无菌长弯血管钳、病理标本器皿等。
3、医疗设备：B超（涉及便携式B超）、近红外线乳腺扫描诊断仪、普通显微镜等。
4、药品：涉及消毒液、藕合剂、95%酒精、5%碘伏、生理盐水、石蜡油等。
5、消毒设施：紫外线灯、浸泡器械桶、污物桶等。
二、检查项目：对育龄妇女开展的妇女常见病普查项目涉及：
（一）妇科检查
（二）乳房检查
（三）阴道分泌物检查
（四）宫颈刮片病理检查
如有特殊情况，可按照实际需要增长宫颈液基细胞学检查（LCT/TCT）；红外线乳腺扫描、乳腺B超或乳腺高频X线检查；盆腔B超、查环等检查。
三、普查程序与方法
（一）询问病史填写“妇女健康保健卡”
妇女常见病普查实行一人一卡制。“保健卡”是个案情况登记资料，分为一般项目、月经史、孕产史、避孕方法、既往病史、妇科检查记录、辅助检查结果、诊断、解决等内容。通过询问病史、体格检查及实行检查完毕相关资料的填写。
（二）妇科检查
1、检查注意事项
（1）受检查者应先排空小便，若有大便积滞时应解清大便。
（5）重新核对普查表中的有关填写内容，对有疑问或不清楚时重新询问病史。
（6）月经期不宜作阴道检查。若有异常流血者需要检查时，必须消毒外阴、阴道后按无菌手术规定进行妇科检查。
（7）未婚妇女检查时，应采用肛腹诊。
（8）对卵巢早衰或绝经妇女应使用小号窥阴器，以免引起疼痛和创伤。
（9）严格执和消毒隔离制度、防止交叉感染。做到一人一窥阴器、一手套、一垫巾、一宫颈刮片。
（10）检查医生应细致认真、动作轻巧，按顺序进行。对检查中有异常情况者应具体记录，必要时请上级工程师复查并进行有关辅助以便明确诊断。
（11）检查后应立即将结果记录在普查卡上，以免漏掉和混淆。
（12）每个普核对象宫颈刮片的张载玻片或细胞保存液上都应明编号，其编号应与妇科普查卡号一致，不能有重号。
2、检查方法及环节
（1）外阴部检查：观测外阴发育情况、有无炎症、溃疡、赘生物或肿块；注意皮肤和粘膜颜色、有无增厚、变薄或萎缩；暴露尿道口观测有无充血、肉阜存在，有无脓性分泌物等；大阴唇下1/3部有无囊肿、阴道口与肛门之间有无陈旧性裂伤等、大小阴唇内有无赘生物等；在令受检者屏气时观测有无阴道后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。
（2）阴道窥器检查：根据受检者阴道大小及阴道壁松驰情况，选用适当大小的阴道窥器。旋转阴道窥器充足暴露宫颈及阴道壁进行以下操作：
视诊：阴道壁及穹隆粘膜颜色、皱襞，有无溃疡、充血、赘生物或囊肿等；观测阴道分泌物量、性质、色泽及气味。阴道分泌物较多是抹去表面白带及粘液，观测宫颈大小、颜色、外口性状，有无撕裂、外翻、接触性出血、糜烂、息肉、腺囊肿、赘生物等。放置宫内节育器者有无环尾，注意环尾是否有过长情况。
完毕标本取材
阴道分泌物涂片：第一根棉棒取宫颈管内分泌物，将棉签伸入宫颈管内1—2cm，停留30秒再旋转，涂于载玻片左侧（宫颈分泌物过多者先用棉球擦干净，棉签避免与宫颈或阴道壁接触）。第二根棉棒取阴道侧壁或后穹隆处分泌物，涂于载玻片右侧。
宫颈刮片：用木质刮板，在宫颈管外口鳞柱上皮交界处，以宫颈外口为圆心，轻轻旋转刮一周，均匀涂在载玻片上，并立即和入95%酒精中固定。
（3）妇科双合诊或三合诊：取出阴道窥器后进行妇科盆腔检查。
双合诊：检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查。检查阴道壁度和深度；再扪触宫颈大小、形状、硬度及外口情况，有无接触性出血。应注意阴道穹隆有无触痛结节，宫颈有无抬举痛等；再扪触子宫，注意其位置、大小、质地、活动度、有无压痛及表面光滑度等；最后扪触双侧附件，注意附件区有无肿块、增厚、压痛等情况。
三合诊：对于双合诊效果不满意，需进一步清楚了解盆腔情况者可采用三合诊。即经直肠、阴道、服务部联合松紧，一手食指放入阴道，中指插入直肠，另一手放在腹部配合检查。检查环节与双合诊相同。重要目的是为了进一步检查子宫后方和高处的肿块、子宫骶韧带、子宫直肠窝及直肠内病变。此法能更加准确地查清整个盆腔内的病变情况。
直肠-腹部诊：合用于未婚、阴道闭锁或其他因素不宜行双合诊的普核对象。一手食指伸入直肠，另一手在服务部配合检查，检查环节与双合诊相同。
（三）乳腺检查
1、视诊：观测两侧乳房是否对称，乳头有无凹陷、破溃，乳晕以及乳房的皮肤有无桔皮样改变，表皮有无赘生物等。
2、接诊：以手指掌面按照内上、外上、内下、外下、尾部、乳头、乳晕的顺序扪触乳腺有无异常结节、包块，若扪到肿块时，应进一步查清其大小、质地、活动度、有无压痛；挤压乳头观测有无液体溢出；扪触腋窝、锁骨上和锁骨下区域有无肿大淋巴结等。
（四）实验室检查：阴液涂片送实验室检查，宫颈刮片送病理室检查。
1、阴道分泌物涂片检查：
（1）阴道清洁度检查
（2）病原体检查：查滴虫、白色念珠菌、线索细胞、加特纳杆菌、淋球菌等。
2、宫颈刮片检查：用巴氏染色法查宫颈脱落细胞有无癌变或其他病变及其限度。
四、信息管理和记录上报
（一）妇女常见病普查机构完毕普查后，应根据受检单位实际情况认真填写“枣庄市妇女病普查结果反馈登记表”“枣庄市妇女病普查结果反馈报告表”，并及时反馈给受检单位或组织普查单位。
（二）受检单位或组织普查单位在收到“反馈登记表”后应及时告知受检人结果，及时治疗和复查。
（三）妇女常见病普查机构完毕普查后进行妇女病普查普治结果记录。
（四）各区市妇幼保健院汇总辖区内普查机构“工作报表”数据，将“结果登记表”及“工作报表”汇总于年报数据上报给枣庄市妇幼保健院。
（五）市妇幼保健院收集各区市的记录数据完毕全市妇女病普查数据记录，并上报省妇保所。
五、质量监控
为保证妇女常见病普查工作的顺利实行和工作顺利，实行三级质控制度：
（一）普查单位质控：妇女病普查工作的顺利实行和工作质量，实行三级质控制度。
（二）区（县）级质控：各区“（县级市）妇幼保健院每季度以辖区内普查机构妇女病普查工作质量进行质控。
（三）市级质控：卫生局组织有关人员每年以区（县级市）为单位，对辖区内从事妇女病普查的医疗保健机构进行抽样质控。
流产严重并发症抢救技术规程
心肺苏术
【适应症】种因素所导致的循环骤停（涉及心搏骤停，心室纤颤及心搏及弱）
【操作方法】
一、证实：迅速用各种方法刺激病人，拟定是否意识丧失，心跳呼吸停止；重要采用“一看”，看形态、面色、瞳孔；“二摸”摸股动脉、颈动脉搏动；“三听”听心音。证实病人心中停止后应立即进行抢救。
二、体位：一般要去枕平卧，将病人安顿在平、硬的地面上或在病人的背后垫一块硬板，尽量减少搬到病人。
三、畅通呼吸：一手置于前额使头部后仰，另一手的示指与中指置于下颌骨或下颌角处，抬起下颌，有假牙托者应取出。
四、人工呼吸：一般采用口对口呼吸、气囊面罩呼吸。
（1）呼吸道通畅的情况下进行。
（2）捏住病人的鼻翼下端，术者深吸一口气后紧贴病人的嘴，把病人的口部完全包住，深而快的向病人口内吹起，直至病人的胸廓向上抬起，一次吹起完毕后，立即与病人口部脱离，轻昂首部，吸入新鲜空气，观测病人的胸廓向下恢复。
（3）吹气频率： /min，单人操作心脏按压30次，吹起2次，双人操作按5：1进行。
吹气量：潮气量500—600ml，一般不超过120ml/次。
胸外心脏按压：在人工呼吸的同时进行人工以及按压。
按压部位：在胸骨中下三分之一交界处的正中线上，或剑突上2.5—5cm处。按压方法：抢救者一手的掌跟部紧放在按压部位，另一手掌放在手背上，两手平行重叠并且手指交叉互握抬起，使手指脱离胸壁，抢救者双壁蹦直，使胸骨下陷4—5cm处，按压应平衡有规律的进行，不能间断，下压与向上放松时间相等，按压至最低点位应一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式的按压。传统800—100/min，按压有效指标：按压时能触及大动脉搏动，患者面色口唇指甲及皮肤等色泽再度转红，扩大瞳孔再度缩小，出现自主呼吸，神之逐渐恢复。
在胸外按压的同时要进行人工呼吸，按压停歇时间一般不要超过10秒。

阴道镜检查的操作规程
一、向患者解释检查过程并获得患者批准，并在知情批准书上签字。
二、患者排空膀胱，取膀胱截石位，医师将窥器轻轻放入阴道内，以防损伤子宫颈及阴道上皮，充足暴露子宫颈，予以固定。
三、将阴道镜移至适当位置，打开开关，使光源与阴道窥器在同一个水平，光镜距阴道口为5—10cm，距子宫颈口为15—20cm。
四、调整好焦距，用盐水棉球或干棉球轻轻擦去子宫颈黏液，先用放大10倍的低倍镜，观测子宫颈及阴道的全貌。
五、局部用3%—5%冰醋酸棉球浸湿子宫颈30s，去黏液，此时组织上皮肿胀，有助于观测病变的部位、境界及表面轮廓。
六、按子宫颈的4个象限仔细检查并动态观测：
1、辨认新鳞柱交界的位置；
2、确认转化区的范围；
3、鉴别转化区内有无病变；