医疗机构申请执业登记注册书湖南卫生和计划生育委员会.doc

附表5医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称 （章）设置单位（人） （章）法 定 代 表 人 （章）（重要负责人）登 记 号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日 受理日期 年 月 日同意文号 字（ ）第 号湖南省卫生厅制附表5-1填 表 说 明1此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文献卫生单位名称代码及数据库存管理措施（暂行）和补充规定有关规定填写。3附表5-2 从属关系 在背面括号中填写应选项目号码，只能填一种。4. 附表5-2 所有制形式 在背面括号中填写应选项目号码，只能填一种。5. 附表5-2 法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位主管单位法定代理人姓名及本医疗机构重要负责人状况。6附表5-3 在诊断科目代码前内用划“”方式填报。7附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组），应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组），只填报到一级诊断科目。在某科目下只开展门诊服务，应在备注栏注明“门诊”字样。8附表5-3 只开展专科病诊断机构，应填报专科病诊断所属科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊断机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。9附表5-4 在每项空格中填写对应项目人数。10附表5-4-1 职工总数按支付工资职工（固定工、协议工）记录。包括医院等卫生机构中幼稚园、托儿所、药厂等附属机构职工；不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自付盈亏服务企业职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。11附表5-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员、西药人员、检查人员、护理人员、放射技术人员、口腔技术人员及其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应不小于等于附表5-4-2“管理人员、工程技术人员12附表5-4-1 卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检查人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。13附表5-4 管理人员 指医疗机构负责人和职能科室各级管理人员，财会人员除外。14附表5-4 其他人员 指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作人员。15附表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和老式康复治疗人员。16. 附表5-5 按医疗机构基本原则中医疗设备原则逐项填写。附表5-2医 疗 机 构 简 况医疗机构名称：开业日期 年 月医疗机构第二名称：登记号(医疗机构代码)：设置审批机关： 设置审批文号：经营性质：营利性非营利性(政府办）非营利性(非政府办)（ ）设置单位： 组建负责人：机构类别： 机构级别：所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其他 （ ）从属关系中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇)属 村属 其他 （ ）主管单位名称：服务对象： 社会内部境外人员社会 + 境外人员 （ ）医疗机构地址：网址或电子邮箱：电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别男女重要负责人姓名 性别男女出生日期： 年 月 日出生日期： 年 月 日职务 职称职务 职称最高学历 专业最高学历 专业占地面积 M2建筑面积 M2绿化率（%）建筑面积中业务用房面积 M2注册资金：万元资金总计： 万元固定资金： 万元流动资金： 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他服务核定床位数观测床位数牙科诊椅数备注附表5-3-1 医疗机构诊断科目申报表 请在中划“”代码诊断科目床位数核定代码诊断科目床位数核定01.防止保健科05.妇产科05.01妇科专业02.全科医疗科05.02产科专业05.03计划生育专业03.内科05.04优生学专业03.01呼吸内科专业05.05生殖健康与不孕症专业03.02消化内科专业03.03神经内科专业06.妇女保健科03.04心血管内科专业06.01青春期保健专业03.05血液内科专业06.02围产期保健专业03.06肾病学专业06.03更年期保健专业03.07内分泌专业06.04妇女心理卫生专业03.08免疫学专业06.05妇女营养专业03.09变态反应专业03.10老年病专业07.儿科07.01新生儿专业04.外科07.02小儿传染病专业04.01一般外科专业07.03小儿消化专业04.01.01肝脏移植项目07.04小儿呼吸专业04.01.02胰腺移植项目07.05小儿心脏病专业04.01.03小肠移植项目07.06小儿肾病专业04.02神经外科专业07.07小儿血液病专业04.03骨科专业07.08小儿神经病学专业04.04泌尿外科专业07.09小儿内分泌专业04.04.01肾脏移植项目07.10小儿遗传病专业04.05胸外科专业07.11小儿免疫专业04.05.01肺脏移植项目04.06心脏大血管外科专业08.小儿外科04.06.01心脏移植项目08.01小儿一般外科专业04.07烧伤科专业08.02小儿骨科专业04.08整形外科专业08.03小儿泌尿外科专业04.10重症监护（外科）08.04小儿胸心外科专业附表5-3-2代码诊断科目床位数核定代码诊断科目床位数核定08.05小儿神经外科专业15.精神科15.01精神病专业09.小朋友保健科15.02精神卫生专业09.01小朋友生长发育专业15.03药物依赖专业09.02小朋友营养专业15.04精神康复专业09.03小朋友心理卫生专业15.05小区防治专业09.04小朋友五官保健专业15.06临床心理专业09.05小朋友康复专业15.07司法精神专业10.眼科16.传染科16.01肠道传染病专业11.耳鼻咽喉科16.02呼吸道传染病专业11.01耳科专业16.03肝炎专业11.02鼻科专业16.04虫媒传染病专业11.03咽喉科专业16.05动物源性传染病专业16.06蠕虫病专业12.口腔科12.01口腔内科专业17.结核病科12.02口腔颌面外科专业12.03正畸专业18.地方病科12.04口腔修复专业12.05口腔防止保健专业19.肿瘤科13.皮肤科20.急诊医学科13.01皮肤病专业13.02性传播疾病专业21.康复医学科14.医疗美容科22.运动医学科14.01美容外科14.02美容牙科23.职业病科14.03美容皮肤科23.01职业中毒专业14.04美容中医科23.02尘肺专业14.05医疗美容心理诊断23.03放射病专业14.06美容医疗应用技术23.04物理原因损伤专业23.05职业健康监护专业附表5-3-3代码诊断科目床位数核定代码诊断科目床位数核定24.临终关怀科32.10放射治疗专业25.特种医学与军事医学科50.中医科50.01内科专业26.麻醉科50.02外科专业50.03妇产科专业27.疼痛科50.04儿科专业50.05皮肤科专业28.重症医学科50.06眼科专业50.07耳鼻咽喉科专业30.医学检查科50.08口腔科专业30.01临床体液，血液专业50.09肿瘤科专业30.02临床微生物学专业50.10骨伤科专业30.03临床生化检查专业50.11肛肠科专业30.04临床免疫、血清学专业50.12老年病科专业30.05临床细胞分子遗传学专业50.13针灸科专业50.14推拿科专业31.病理科50.15康复医学专业50.16急诊科专业32.医学影像科50.17防止保健科专业32.01X线诊断科专业32.02CT诊断专业51.民族医学科32.03磁共振成像诊断专业51.01维吾尔医学32.04核医学专业51.02藏医学32.05超声诊断专业51.03蒙医学32.06心电诊断专业51.04彝医学32.07脑电及脑血流图诊断专业51.05傣医学32.08神经肌肉电图专业32.09介入放射学专业52.中西医结合科无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：备注：附表5-4医 院 业 务 科 室（多种业务科室之间请用半角“，”隔开，如无业务科室请填“无”）备注：注：业务科室指临床科室和医技科室。机构分类登记表医疗机构名称：执业许可证登记号：法定代表人：重要负责人：服务对象设置单位：申明性质注册资金总额，投资渠道来源和性质：收支结余使用去向或盈余分派方式：其他需要阐明状况：注：投资渠道来源至政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。附表5-5-1人 员 情 况（一）职工总数其中卫生技术人员数其他技术人员数行政后勤人员数中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理中医师西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检查人员主任检查师副主任检查师主管检查师检查师检查士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员专家副专家讲师助教工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人员高级职称中级职称工人康复诊断人员乡村医生村卫生员附表5-5-2人 员 情 况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师助理医师（中医类）主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师（西医类）主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护 师护 士主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他技术人员其中：高级中 级初级无职称人员附表5-5-3技 术 学 历 结 构：技术学历博 士硕 士本 科大 专中 专无技术学历医 生护理人员药剂人员检查人员放射技术 人 员财会人员行政管理 人 员其他人员年龄构造：年 龄20岁如下20-29岁30-39岁40-49岁50-59岁60岁以上医 生护理人员药剂人员检查人员放射技术 人 员财会人员行政管理 人 员其他人员 附表5-6大 型 仪 器 设 备 情 况 序号名 称数 量配置日期1伽马刀2核磁共振成像仪（MRI）3全身CT4头部CT5钴-60治疗机6直线加速器7500 mA X光机8800 mA X光机91000 mA 以上X光机10 - 摄影机11体外循环机12腹腔镜13碎石机14彩色多普勒成像仪15自动生化分析仪（10万元以上）16血液透析机17环氧乙烷消毒设备18正电子发射核素计算机断层扫描仪（PET）19X刀20超高速CT（UFCT）21眼科准分子激光治疗仪 附表5-6上一年度业务概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人数平均开放病床数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专题补助集资捐款贷 款其他常常性拨款专款门 诊收入分类（万元）药物费其中：西药费中成药费中草药费检查费手术费挂号费诊断费其 他住 院收入分类（万元）药物费其中：西药费中成药费中草药费检查费手术费床位费诊断费其 他支 出（万元）人 员 开 支药物购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他基本工资奖金补助离退休人员经费平均每一门诊诊断人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应 用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗记录病房医嘱管理 药物管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他附表5-7提交文献、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交文献证件上级主管部门签订意 见 年 月 日 （章）设 置 地卫 生 局意 见年 月 日 （章） 年 月 日 （章）受理人员意见签名： 年 月 日 附表5-8审查、主管领导意见、厅（局）长核批审 查人 员意 见签名： 年 月 日主管领导意见签名： 年 月 日厅（局）长核 批签名： 年 月 日附表5-9核准登记事项执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址： 邮编：法定代表人（重要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：建筑面积：诊断科目：床位数：牙椅数：其他项目：重要药物种类：附表5-10核发医疗机构执业许可证及归档、公告状况同意文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文献、证件、资料归档状况 档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登状况记 录 记录人签字： 年 月 日备注