医院感染流程图所有精讲.doc

多重耐药菌监测、汇报、处置流程
实行部门
感染管理科
流程编号:1
单元
临床科室
检查科
临床科室
感染管理科
节点
A
B
C
D

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

H
细菌阳性
多重耐药菌
病原学送检
病人(感染性疾病)

检查科出具检查汇报单并标注
细菌培养
细菌阴性
检查科微生物室
非多重耐药菌

解除隔离措施
病人标本复查3次阴性
实行接触隔离措施
临床科室
一般病人诊治

感染管理科指导、监督、检查
填写多重耐药菌监测汇报、处置表

外科手术部位感染监测原则操作流程

实行部门
感染管理科
流程编号:2
单元
外科科室

A

B

C

D

E

F

G

目监测人群
接受如下手术住院患者：
1、 开腹胆囊切除术、胆囊切除＋胆总管探查术
2、 开腹结肠切除术、乙状结肠切除术
3、 单纯乳房切除＋重建术、乳房肿瘤切除术/或部分乳房切除术
4、 剖腹产、开腹子宫切除术、子宫切除、附件切除术
5、 全髋关节置换术
采样指征
随访
填写切口调查数据表
手术后
发热，T≥38℃、切口局部肿胀、发红、发热、有分泌物、切口疼痛或压痛、切口敷料有脓液脓血渗透、提前拆线引流、术后24小时后仍用抗生素、医生诊断切口感染
住院期间无感染症状
术后随访30天（有移植物手术随访1年）
随访成果
到医院就诊
标本采样做涂片和培养
怀疑感染
无切口感染
培养病菌＋
涂片白细胞＋

培养病菌－
涂片白细胞＋

培养病菌＋
涂片白细胞－

培养病菌－
涂片白细胞－

确认感染
做好记录
1、 感染管理科专职人员每天到目监测病房搜集登记切口调查数据表，与科室负责监测工作医护人员进行交流，并亲密观测与感染有关原因：体温、敷料、切口外观、应用抗生素、切口引流
2、 目监测科室负责护士协助感染管理科人员进行数据登记
数据整顿和分析
1、 每天由感控人员对数据进行整顿，查对并录入汇总表
2、 每月小结，并把分析成果与目监测科室主任和负责人进行沟通，发现问题，及时改善
3、 每3个月得出各手术部位感染并召开座谈会，根据手术代码告知个别医生

中心静脉导管有关血液感染（CR－BSI）监测原则操作流程
实行部门
感染管理科
流程编号:3
单元
临床科室
检查科
感染管理科
节点
A
B
C

A

B

C

D

E

F

G

H

住进ICU有中心静脉插管患者
阳性：涂片，镜检汇报，提供最终药敏鉴定汇报
病程记录，护理记录
阴性：汇报
临床医师根据微生物学监测成果判断与否为CR-BSI
送化验室，室温放置不超过12h
拔除导管
2个外周静脉血、导管尖端5cm或整根
1、手清洁：无明显污染使用3M速干手消毒液
2、血培养瓶口消毒：碘伏消毒一遍，待干（60S）
3、抽血部位皮肤消毒：碘伏，待干（60S）
4、采血量：每瓶10ml
保留导管
外周经脉血静脉1份；中心静脉血1份
医师首先判断导管与否仍有保留必要性。按导管保留与否分别采用不一样送检措施
管床护士每4h观测穿刺部位，若发现以上疑似情状况
在患者寒颤或发热时采血
告知医院感染监控专职人员和主管医生，提醒医生填写申请单，ICU护士填写ICU患者日志
1、住进ICU超过48h，转出ICU48h内
2、发热，体温≥38℃，寒颤或低血压，<1岁患者体温<37℃
3、静脉穿刺部位有脓液、渗出物、弥漫性红斑
4、沿导管皮下走行部位出现疼痛性红斑（排除理化原因）

1、每天由医院感染监控专职人员记录数据并对数据进行整顿
2、记录中心静脉导管使用率及其有关血液感染率，并与科室进行交流，予以合理提议

试验室提供培养成果

医院感染监控专职人员每天安排时间到ICU搜集数据，同步观测与感染有关原因

医疗器械分类、清洗质控流程
实行部门
感染管理科
流程编号:4
单元
消毒供应室
节点
A

A

B

C

D

E
操作者准备：洗手，穿清洁工作服
评估：器械漂洗到达质量规定
干燥措施：干燥柜、热风及自然干燥
评价：按照质量规定进行器械清洗质量检查
干燥
操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩
评估：清洗质量到达规定，器械无污垢、血迹
粗洗：打开器械关节及轴部，用常水在流动水中冲洗2-5分钟
精洗：用流动软水或纯化水、蒸馏水冲洗洁净
评价：水面无泡沫、器械表面光亮清洁
漂洗
清洗
操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩
选择对辅助工具：超声清洗、高压水枪
人工刷洗：对刷洗措施、合适毛刷、水面下操作
器械清洗：选择对清洗程序和清洗剂
去污媒介：适合器械材质和污染种类去污媒介
评价：目测或放大镜观测器械清洁质量到达质量规定
操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩
器械消毒：选择对器械转载架及清洗程序
选择去污媒介种类：水、多酶、碱性、酸性清洗剂、除锈剂
使用清洁剂措施：选择精确浓度、水温、PH值和更换频率
浸泡器械措施：器械浸于水面下，打开所有关节，管腔内注满清洗剂
评价：浸泡全过程符合质量规定，器械清洁质量到达预期规定
浸泡
分类
操作者：穿防护衣，戴手套、面罩
评估污染器械：器械构造、污染程度、污染种类（一般污染、确诊感染性疾病）
点数复核：按科室、器械种类或手术包，复核并登记
分类放置合适容器：一般器械、锐器、宝贵精密、细小器械
评价：器械分类符合规定、工作区域及时清洁消毒、干燥

外来手术器械审批流程
实行部门
感染管理科
流程编号:5
单元
科室
感染管理科
医务科
药械
消毒供应中心
财务科
手术室
节点
A
B
C
D
E
F
G

A

B

C

D

科室登记外来手术器械基本信息
厂家持外来手术器械到我院

感染管理科审批

医务科审批

药械科审批

合
格
不
合
格
划价后，由供应商持收费凭据
合格
消毒供应中心工作人员持灭菌好外来手术器械交付手术室
重
新
清
洗
、
消
毒
、
灭
菌
发
票
交
还
对外来手术器械清洗、消毒、灭菌
消毒供应中心

不能准时完毕
财务科收费

通
知
手
术
部
暂
停
手
术

呼吸机有关性肺炎监测原则操作流程

实行部门
感染管理科
流程编号
单元
临床科室
检查科
节点
A
B

使用呼吸机>48hICU患者和转出ICU<48h患者

A

B

C

D

1、晨痰量多，含菌量大，病人刷牙或漱口，除去口腔中细菌，在抗生素使用前采集价值更高
2、深吸气后用力咳出1-2口痰于无菌痰杯中，痰量很少可用45℃10％氯化钠液雾化吸入导痰；
3、如器官切开或气管插管者，戴无菌手套或用无菌镊子取一次性无菌专用吸痰管，一头接电动吸引器，螺旋式抽吸，吸引痰液。
1、经纤维支气管镜和人工气道吸引采集分泌物分离出细菌成果较为可靠
2、痰液与血液或胸水中分离相似病原体，有诊断意义
3、痰中病原菌不少于机会致病菌，临床医生根据微生物学监测成果、放射成果及临床体现判断与否为VAP

1、每天由感控人员对数据进行整顿，查对并录入汇总表
2、每月小结，找出局限性，及时改正
3、每3个月得出VAP率，并召开座谈会与科室进行交流，予以合理提议
1、感染科专职人员每天到ICU搜集登记VAP病人登记表和平常登记表，观测与感染有关原因
2、ICU通过培训责任护士协助感管科人员进行数据登记
否
告知感控护士和主管医生提醒医生填写“痰培养申请单”，填写VAP病人记录单
应当持续采集3-4次，采集间隔时间>24h

标本2h内及时送检防止培养菌浓度下降或死亡，不能及时送检者暂存4℃冰箱，但不得超过24h

责任护士每4h观测生命体征，若发现以上疑似状况
使用呼吸机超过48h患者，咳嗽、咳痰或原有下呼吸道感染患者出现咳嗽。咳痰明显加重或痰液性状明显变化，并有下列状况之一者：
1、发热；2白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高；3、痰呈脓性；4、肺部罗音或与入院时比，有明显恶化；5、X线显示肺部有炎症性病变或与入院时比较出现新病变，并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等
标本采集措施

是
标本合格，进行培养
口咽部污染，退回重留
试验室痰涂片成果：
鳞状上皮细胞<10个/LF，WBC>25个/LF
试验室数据分析和质量控制

导尿管有关泌尿道感染（CA-UTI）监测原则操作流程
实行部门
感染管理科
流程编号
单元
临床科室
感染管理科
节点
A
B

A

B

C

D

E
记录导尿管使用率及其有关感染率，并将监控成果反馈给ICU，并及时与临床沟通，予以合理提议。
假如判断为泌尿道感染：
1、病程记录，根据药敏成果用药。
2、汇报医院感染监控专职人员。
根据临床症状、体征与试验室汇报判断与否为泌尿道感染。
尿培养采集措施：
1、中段尿：使用肥皂、清水清洗外阴，撑开外阴或翻转包皮，搜集中段尿10-15ml。
2、留置导尿管患者：碘伏消毒导尿管（接头上端近会阴部）两端，待干，用无菌注射器抽取导管尿10ml。
临床医生填写检查申请单，包括尿常规检查，尿培养，尿涂片检查；ICU护士填写ICU患者日志
1、住进ICU超过48h，转出ICU48h内。
2、感染前7d内留置了导尿管。
3、出现了泌尿道感染症状和体征，如发热，体温≥38℃，寒颤，血白细胞升高，出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症。
4、留置导尿管无泌尿道感染症状和体征。
住进ICU留有导尿管患者

记录导尿管使用率及其有关感染率，并将监控成果反馈给ICU，并及时与临床沟通，予以合理提议。

医院感染监控专职人员每周到ICU搜集数据，同步观测与感染有关原因。

医院感染病例监测处理流程
实行部门
感染管理科
流程编号
单元
感染管理科
节点
A
A

B

C

D

E

F

G

H

I

J
1、按传染病有关规定处理
2、做好消毒隔离工作

反馈临
床科室

汇报医院领导
追踪科室对提出措施及方案执行状况

专职人员搜集资料

属传染病类
按医院感染突发事件应急预案处理
1、有关专家会诊并会同感染管理科共同实行病原学调查、查找感染源、切断感染途径并指导执行。
2、指导科室做好特殊耐药菌病人隔离、设置隔离标识、注意个人防护及做好对应消毒工作。
特殊
耐药菌
常规敏感菌感染
（非传染病）
医院感染爆发流行
按医院感染爆发流行应急预案处理
散发病例
突发公共卫生事件
确诊医院感染病历。
疑似病例
资料记录
非医院感染
追踪
临床科室
对症处理
填写医院感染病例登记表
各病区
1、 查阅每日体温表
2、 查阅多种药物治疗单
3、 查阅检查汇报阳性病历
4、 查阅医护交班本
5、 查阅病历
6、 与病房医护人员沟通，理解病人与感染有关资料
7、 实际观测病人（尤其是切开）感染病人
病房或病案室提供病人动态月报表
来自各科
感染报表卡
查阅每日微生物
阳性成果
其他途径获得
感染汇报

做好记录
随访成果
手术部位感染监测规范及操作流程
目监测人群-接受如下手术住院患者：
1.胆囊切除或和胆管手术 2.结肠、直肠切除术
3.阑尾切除术 4.疝手术
5.乳房切除术 6.剖宫产等
7.子宫切除术附件切除术 8.全髋置换术

手术结束后，医院感染监控人员到病房填写手术病人登记表，观测切口状况，查阅病历、问询医师，观测换药状况
登记线索：交班本、手术记录、
医嘱单、麻醉单

住院期间无感染症状

发热T＞38℃；切口发红，有分泌物；切口敷料有脓液、脓血渗透；提前拆线引流；术后24小时后仍用抗菌药物；医生诊断切口感染（临床诊断）

术后随访30天（有植入物者
手术随访1年）

标本采样（涂片、培养）

找到病原菌

未找到病原菌

怀疑感染
无切口感染

涂片白细胞-
试验室诊断
涂片白细胞+
到医院就诊
阴性

告知医院感染
监控专职人员

阳性

a．医院感染监控专职人员每日安排固定期间到目监测病房搜集登记数据，与科室负责监测工作医护人员进行交流，并亲密观测与感染有关原因：体温、敷料、切口外观、应用抗菌药物、切口引流。
b．目监测科室负责护士协助提供手术患者状况、手术数据登记、患者入出院宣传教育。
c.患者入院时登记出院后联络方式，手术后填写登记表时查对电话号码并告知出院后注意事项，手术后一月左右电话问询切口愈合状况。
d.随时干预监测中存在问题，对出院病历资料进行完善。

呼吸机有关肺炎监测流程
1、住ICU超过48小时，转出ICU48h小时内
2、有呼吸道感染症状，如咳嗽、咳脓痰、痰多、肺部听诊有罗音
3、有全身感染症状，如体温上升，白细胞上升或下降
住进ICU使用了呼吸机患者

临床医师填写有关检查和检查申请，如痰培养、胸部X线检查、血常规或血培养，并做好病程记录。ICU护士填写ICU患者日志

痰培养采集措施：ICU护士戴无菌手套，按吸痰措施将痰吸入无菌集痰器内，加盖送检，或是按照吸痰法无菌抽吸痰液送检

临床医师根据患者症状、体征、试验室汇报及胸部X线检查成果判断与否为呼吸机有关肺炎（VAP）

假如是VAP，根据微生物学监测成果选择用抗菌药物，并告知医院感染监控专职人员，做好病程记录

1～2位医院感染监控专职人员每周2～3次到ICU搜集登记数据，同步观测与感染有关原因

每3个月小结，得出呼吸机使用率及其有关肺炎感染率，找出局限性及时改正，并召开座谈会与科室进行交流，予以合理提议

医院院内感染爆发处理流程

临床科室在病区短时间内发现多种症状相似病原菌感染病例现象（3例以上）
临床科室发现感染病例

汇报感染管理 科
汇报院领导和有关上级部门
发生如下情形时逐层上报：
·5例以上医院感染爆发
·由于医院感染爆发直接导致患者死亡
·由于医院感染爆发导致3人以上人身损害后果
对怀疑患有同类感染病例进行确诊，计算其罹患例，若罹患例明显高于本院或科室历年医院感染一般水平，则证明有流行或爆发
院感科核算流行或爆发

发生如下情形时应当按照《国家突发公共卫生事件有关信息汇报管理工作规范（试行）》规定进行汇报
·10例以上医院感染爆发事件
·发生特殊病原体或新发病原体医院感染
·也许导致重大公共影响或严重后果医院感染

同步查找感染源
对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病源学检查

隔离病人

对感染病人周围人群进行详细流行病学调查

对病例科室分布、人群分布和时间进行描述。分析流行或爆发原因，推测也许传染源、感染途径或感染原因，结合试验室检查成果和采用控制措施效果综合作出判断
查找引起感染源原因

包括对病人进行合适治疗，进行对消毒无菌处理，隔离病人，停止接受新病人，医护人员自身防护，免疫接种或投药等

制定控制措施

分析调查资料

写出调查汇报，总结经验，制定防备措施

导尿管有关泌尿道感染监测流程
住进ICU有导尿管插管者

住ICU超过48小时，转出ICU48小时内
1、 感染前七天内留置了导尿管
2、 出现了泌尿道感染体征和症状，如发热，体温≥38℃，寒颤，白细胞升高，出现尿频、尿急、尿痛等泌尿道刺激征
3、 留置导尿管无泌尿道感染症状和体征

1、有呼吸道感染症状，如咳嗽、咳浓痰、痰多、肺部听诊有罗音
3、静脉穿刺部位有脓液/渗出物/弥漫性红斑
4、沿导管皮下走形部位出现疼痛性红斑（排出理化原因）

临床医师填写检查检查申请单，包括尿常规检查，尿培养、尿涂片检查。ICU护士填写ICU患者日志

尿培养采集措施：
1、 中段尿：使用肥皂、清水清洗外阴、撑开外阴或翻转包皮，搜集中段尿10～15ml
2、 留置导尿患者：络合碘消毒导尿管（接头上端近会阴部）两遍、待干，用无菌注射器抽取导尿管10ml送检

根据患者症状、体征、试验室汇报判断与否为泌尿道感染（CA-UTI)

假如判断为泌尿道感染，做好病程记录，并汇报医院感染监控专职人员，根据药敏成果选择用抗菌药物
根据微生物学监测成果选择用抗菌药物

医院感染监控专职人员每周2～3次到ICU搜集登记数据，同步观测与感染有关原因

每3个月小结，得出导尿管使用率及其有关感染率，找出局限性，及时改正，并将监测成果反馈给ICU，定期或不定期召开座谈会，与科室进行交流，予以合理提议

新生儿病房医院感染监测流程
所有住在新生儿病房（含NICU）新生儿和转出新生儿病房（含NICU）<48小时新生儿，指定人员填写新生儿或NICU新生儿日志

与否存在感染征象，尤其是呼吸机有关感染和脐/中心静脉插管有关感染。管床护士每4小时观测，若发现以上疑似状况

告知医院感染监控专职人员和主管医师，提醒医师填写培养申请单，医师首先判断与否仍有保留必要性。按导管保留与否分别采用不一样采集措施送检试验室，室内放置不得超过12h，试验室提供成果

经培训过医院感染监控专职人员每天固定期间搜集登记高危新生儿数据，同步观测与感染有关原因，根据病程记录、护理记录和培养成果判断与否医院感染

1、 每天由感染监控专职人员记录数据并对数据进行整顿
2、 每3个月做小结，得出有关感染率，找出局限性，及时改正
3、 定期召开座谈会与科室进行交流，予以合理提议

医疗废弃物处理流程
1、 目
规范医疗废弃物处置，将操作搜集运送处理及处置废弃物危险减至最小，将其对环境有害作用减至最小，防止医源性感染、血源性感染、致病性微生物扩散、保障人员身体健康。
2、 废弃物定义和分类
（1） 化学废物：所有易爆易燃、有毒、腐蚀性或刺激性物质如汞式血压计、氧化剂、致癌物等。
（2） 医疗废物：是指医疗卫生机构在医疗、防止、保健以及其他有关活动中产生具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性废物。（见附录1）
① 感染性废物：具有生物毒性细菌、病毒代谢产物，孢子，活/减毒疫苗；送试验室做化验标本；科研和试验室产生、储备培养物/皿；废弃血液；被血液/体液污染物品。
② 病理性废物：医疗或病理试验室产生人体、动物或组织标本。
③ 损伤性废物：重要包括注射针、刀片和破碎玻璃器皿等。
④ 药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染废弃药物。
（3） 放射性废物：对人体健康和环境存在危害程度化学药物和放射源光线。
（4） 生活废物：除化学、医疗和放射性废物外其他废物。
3、 重要职责
（1） 各废弃物产生部门负责人负责员工培训、监督、指导。
（2） 废弃物产生部门员工负责废弃物分类、包装及前期处理。
（3） 后勤保障部、外委物业负责除放射性废物外所有医院废物院内搜集、运送、贮存、处置。
（4） 放射科负责放射性废物处理和安全监测。
（5） 设施安全管理委员会负责对全院废弃物处理流程监督管理。
4、 废弃物处理原则
（1） 按照危险性最大优先处理原则分类处理不一样种类废物。危险性从大到小排列如下：
① 放射性废物
② 化学废物
③ 医疗废物：包括生物毒性废物和锐性废物
④ 生活废物
（2） 多种废弃物须分开放置在合适容器内：
① 所有废弃样本、其他生物性材料、腐蚀性、易燃性、有毒废弃物应弃置于专用有生物危害标识用于处置危险废弃物容器内。生物废弃物容器充斥量不能超过容器设计容量。
② 损伤性废物应直接弃置于耐扎容器内，利器盒装入黄色垃圾袋密封丢弃。
（3） 所有弃置试验室废弃物（包括感染性废弃物）在从试验室取走之前应使其到达生物学安全，通过消毒到达生物学安全后，装入黄色垃圾袋，粘贴生物危害标识，置于合适密封、有盖且防漏容器中储存，并按指定路线运送至医院废弃物搜集处。
（4） 试验区域内所有医疗废弃物均使用黄色塑料袋包装，一般废物袋为黑色。袋子套在垃圾桶内（垃圾桶有盖且防漏），袋子内废弃物到达2/3容积后，用封口胶封紧袋口后，方可取出。如袋子有泄漏，应再套一种或多种袋子，保证无废弃物漏出。
（5） 各部门垃圾清空后，由本部门工人负责每日用1:100施康对垃圾桶进行擦洗或清洗。
（6） 物业清洁部主管负责对垃圾分类处理及垃圾储存、转运、登记，并做好自查。所有交接由经办人签名，资料至少保留3年，医院感染管理科定期进行督查。
5、 废弃物处理流程
（1） 放射性废物处理
① 短半衰期固体放射性废物分类放置于专用铅屏蔽箱内，采用放置法处理，空容器定期厂家回收。
② 短半衰期放射性废液采用稀释法及放置法处理，有专用储水衰变池。
③ 注射或服用放射性药物病人使用专用卫生间，下水系统通储水衰变池。
④ 其他放射性废物搜集在大小合适并加盖密封容器中。
（2） 化学废物处理（详细措施参见《危险化学品管理制度》）。
（3） 感染性、损伤性、病理性废物处理
① 搜集在大小合适、内衬有黄色袋子，并加盖容器中；
② 容器内废物寄存以不影响盖子密闭性为宜；
③ 寄存在安全地方，无关人员未经许可不得进入；
④ 对于病理废物如人体、动物或组织标本，则应焚烧；
⑤ 胎盘娩出后立即放入有盖防漏容器中，应病人或家眷祈求，在确定产妇乙肝三系阴性，家眷在病历上签名后，可予以他们。否则，应焚烧。
⑥ 病原体培养基、标本和菌种、毒种保留液等高危险废物，首先应就地进行高压灭菌处理，然后按感染性废物搜集处理。
⑦ 未被污染除去针头针筒、输液器应分别放入套有黄色垃圾袋黄色转运箱中。
⑧ 口罩、帽子、鞋套、中单、尿布、棉签等按医疗废物处理。
（4） 医疗废液处理
产生污水、传染病病人或者疑似传染病病人排泄物，应当按照国家规定严格消毒，到达国家规定排放原则后，方可排入污水处理系统。
（5） 损伤性废物处理
① 废弃后注射器针头与输液器针头等利器、被血液和体液污染注射器与输血器等必须用专门指定锐器容器搜集，由清洁部专人进行统一调换。
② 容器必须随时盖上，防刺破，防漏；
③ 任何锐器容器送处理时必须封闭；
④ 当容器盛满3/4时，必须由清洁部或专门指定人员更换。
⑤ 连同锐器盒一起焚烧处理。
（6） 生活垃圾处理
① 各部门生活垃圾统一放置在内衬有黑色塑料袋容器中，由物业清洁部门定期清空。
② 玻璃类生活垃圾出于安全考虑必须分开搜集。
③ 清洁部运送时，应连同运送袋一起或直接将垃圾倒入专用运送车中运送，尽量防止垃圾中锐器割裂或刺伤。
6、 废弃物运送流程
（1） 各楼层诊室、病房、试验室将产生医疗废物装入医疗废物专用黄色垃圾袋，并将垃圾袋放在污物室医疗废物垃圾桶内。
（2） 医疗废物搜集员每日对诊室、病房、试验室产生废弃物搜集两次。先将垃圾袋口扎紧、称重，袋口张贴标签，标签应包括如下内容：（1）日期/时间；（2）来源；（3）重量。
（3） 化学危险品包装及标签措施参见《危险化学品管理制度》。
（4） 搜集员将废弃物装入专用封闭式垃圾运送车，按指定路线搜集并运送至医院医疗废物搜集站。
（5） 运送过程需封闭（袋用绳扎口、桶上盖并扣紧环扣），不要让污染物处在无人照看状况，在电梯内不要与食品、药物或人员同行。
（6） 将医疗废物整洁地堆放在搜集站内，并且将各科室搜集废物垃圾登记至《废物记录单》，双方交接、签字确认。
（7） 每天搜集任务完毕后，用mg /L有效氯消毒液对搜集车进行擦拭消毒。
7、 废弃物外溢应急处理流程
（1） 一旦发生医疗/化学废物流失、泄露、扩散和意外事故（感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物），导致环境污染，立即向后勤保障部、院感科、保卫科以及主管院长汇报。
（2） 确定流失、泄漏、扩散医疗废物类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。
（3） 组织有关人员尽快对发生医疗废物泄漏、扩散现场进行处理；必要时请专业企业协助处理。
（4） 采用合适安全处置措施，对泄漏物及受污染区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染；
（5） 对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对也许被污染所有使用过工具也应当进行消毒。
（6） 及时追堵医疗废物流失渠道。
（7） 如发生放射性废物泄漏，立即汇报市疾病控制中心和环卫局，协助进行调查和处置。
（8） 寻找医疗废物流失原因、流程、类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。及时整改，并采用有效防备措施。
（9） 对有关人员作对应责任评估，并进行严格培训，规范操作，注意环节质量，杜绝该类事件发生。
8、废弃物暂存地管理
（1） 远离医疗区、食品加工区、人员活动区单独库房，医疗废物贮存时间不得超过2天。
（2） 库房必须有防鼠、防蝇、防蟑螂等安全措施。
（3） 医疗废物必须装入专用转运箱方可入库，入库时应查对转运箱数，并登记。出库时必须查对回收人员胸牌、车辆等，并索取盖有回收企业公章回收清单，并保留以备核查。
（4） 库内严禁堆放杂物，每日打扫，保持库内外卫生。
（5） 暂存地应粘贴医疗废物标志。
（6） 转运箱必须叠放整洁，最高堆放不得超过5箱，严禁转运箱倒置。
（7） 设有明显医疗废物警示标识和“严禁吸烟、饮食”警示标识。
9、员工防护
（1） 处置医疗/化学废弃物人员需遵守医疗废物管理规章制度，熟悉本岗位职责。定期进行健康检查。
（2） 有关人员在接触、处置、运送医疗/化学废弃物时，必须穿戴防护用品，如口罩、橡胶手套，必要时戴帽子、防护眼罩。工作结束后应当及时按规定对污染防护用品进行消毒和清洗。防护用品破损时，必须及时予以更换。
（3） 院感办提供有关医疗废物处理方面信息，并对员工进行有关法律、专业技术、安全防护以及紧急处理等知识培训。

医务人员锐器伤处理原则控制流程
锐器伤对医务人员健康潜在威胁不可忽视。由锐器伤所导致职业暴露而引起血源感染危险日趋严重，有汇报锐器伤已经成为医务人员发生血源性感染最重要传播途径。现制定我院医务人员锐器伤处理原则操作规程，望遵照执行。
锐器伤概念：由医疗锐器如注射器针头、缝针、多种穿刺针、手术刀、剪刀等导致皮肤损伤。
一、伤口紧急处理：1.立即挤出伤口部位血。2.用流动水冲洗。3.安尔碘或酒精或碘酒消毒伤口。
二、汇报：1.汇报部门负责人（医生向科主任汇报、护士或工勤人员向护士长汇报）。2.登记锐器伤表格，并请部门负责人签字后送交感染管理科。3.感染管理科与医务科、护理部共同评估刺伤状况并指导处理。锐器伤后应在4h内完毕评估和处置
三、随访：1.首先确定病人与否具有血源性传染病（乙肝、丙肝、HIV等），如未进行检测须立即抽患者血液进行检查。根据详细状况提供对应免费化验单、疫苗（乙肝疫苗）、药物（防艾药物由市疾病控制中心提供，AZT、拉米夫定、双汰芝、茚地那韦等等）。2.追踪和随访：感染管理科负责督促锐器伤当事人准时进行疫苗接种和化验，并负责追踪确认化验成果和服用药物，配合医生进行定期监测随访，随访时间见流程图。3.医院和有关知情人应为事故当事人严格保密，不得向无关人员泄露事故当事人状况。4.在锐器伤处理过程中，防保科和感染管理科要为锐器伤当事人提供征询。
四、伤口评估：假如病人状况确定，则分类处理。
1.病人为HBsAg (+)
Ø 受伤医务人员HBsAg(+)或Anti-HBs(+)或Anti-HBc (+)不需注射疫苗或HBIG；
Ø 受伤医务人员HBsAg(-)或Anti-HBs(-) 未注射疫苗24小时内注射HBIG并注射疫苗刺伤后6个月， 一年监测GOT,GPT,HBsAG,anti-HBs,anti-HBc
2.病人为HCV抗原 (+)
Ø 受伤者HCV 抗原（-）3个月后取血查HCV anti肝功能
3.病人为HIV抗体(+)
Ø 受伤医务人员HIV 抗体(-) 通过评估后可立即服用防止用药并进行医学观测一年：刺伤后1个月、2个月、3个月、6个月查HIV抗体

暴露级别评估
暴露物与否是传染性物质，如血液、含血体液、其他传染性物质或被其污染器械

否
是

其他潜在传染性物质

不需防止性治疗
血液或含血液体

暴 露 类 型

粘膜或也许有损伤皮肤
刺、割伤皮肤
只沾染完整皮肤

暴露量
危险度
不需PEP*×

量大
暴露时间长
量小
暴露时间短
高危 如：伤口较深、仪器上可见血液等
低危 如：表皮
擦伤、针刺等

1 级暴露
2 级暴露
3 级暴露
2 级暴露

确定HIV暴露源头严重程度
（分为轻度、重度和不明）
暴露源HIV状况

暴露源不明
HIV阳性
HIV阴性

HIV暴露源级别不明

无需PEP

暴露源HIV滴度高（有症状、CD4计数低）
暴露源HIV滴度低（无症状、CD4计数高）

HIV暴露源级别2（重度）
HIV暴露源级别1（轻度）

根据暴露级别和暴露源病毒载量水平防止性用药推荐处理方案（表）
表 职业暴露后防止性用药处理方案
暴露级别
暴露源级别
防止性用药推荐处理方案
1
１
不一定使用PEP，可由职业暴露者本人根据利害比较作出决定
1
2
使用基本用药程序（1）
2
1
使用基本用药程序
2
2
使用强化用药程序（2）
3
1或2
使用强化用药程序
不明
暴露源级别不明
使用基本用药程序
*PEP:HIV/AIDS职业暴露后防止（Postexposure Prophylaxis，PEP）应包括急救、对暴露级别评估、暴露源严重程度评估、防止性用药推荐处理方案、汇报与保密。
注:（1）基本用药程序：两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，AZT（每次200mg，每日3次，或每次300mg，每日2次）+拉米夫定（每次150mg每日2次），持续使用28d。或双汰芝（AZT与3TC联合制剂）300mg/次，每日2次。（2）强化用药程序：基本用药程序加一种蛋白酶克制剂，茚地那韦（800mg，tid，饭前1h及饭后2h服用），均使用常规治疗剂量。
如病人无血源性传染病，则不需要进行任何处理，仅亲密观测
锐器伤处理操作流程图

防止性用药方案，4h内实行，不超过24 h
当日、4周、8周、12周及第6月随访和征询
记录整个过程，分析原因并提出改善措施

发生锐器伤
伤口紧急处理
汇报部门负责人
汇报感染管理科
针刺伤员工抽血并化验
有关科、院感科紧急评估其级别
锐器无污染乙肝、丙肝、HIV病毒
抽血，亲密观测随访
锐器污染或也许污染乙肝、丙肝、HIV病毒
暴露源
HIV阳性
暴露源
HBsAg阳性
24小时内注射HBIG并注射疫苗
当日、第3月、6月随访和征询
暴露源
抗HCV阳性
当日、第3周、3月、6月随访和征询

1、每天由医院感染监控专职人员记录数据进行整顿。
2、每3个月小结，找出局限性，及时改正。
3、每3个月得出中心静脉导管使用率及其有关血流感染率，
并召开座谈会与科室进行交流，予以合理提议。

医院感染监控专职人员每天安排固定期间到ICU搜集登记数据，同步观测与感染有关原因

病程记录、护理记录

拔除导管：2个外周静脉血，导管尖端5cm或整根
告知医院感染监控专职人员和主管医师，提醒医师填写培养申请，ICU护士填写ICU患者日志

住ICU超过48小时，转出ICU48小时内
1、 发热，体温≥38℃，寒颤和/或低血压，＜1岁患者体温＜37℃
2、 静脉穿刺部位有脓液/渗出物/弥漫性红斑
3、 沿导管皮下走形部位出现疼痛性红斑（排出理化原因）
医师首先判断导管与否有保留必要性，按导管保留与否分别采用不一样送检措施

保留导管
外周静脉血1份
中心静脉血1份

阴性汇报
阳性，涂片，镜检汇报；提供最终鉴定药敏汇报

临床医师根据微生物学监测成果判断与否为CR-BSI

住进ICU有中心静脉插管者

试验室提供培养成果