医疗机构设置审批事项办理.doc

医 疗 机 构 申 请 执 业 登 记 注 册 书医疗机构名称 XX县人民医院 （章）设置单位（人） 李X （章）法 定 代 表 人 张X （章）（重要负责人）登 记 号 (医疗机构代码)PDY121XXX申请日期 年 3月 1 日同意文号 字（）第 号中华人民共和国卫生部制医 疗 机 构 简 况医疗机构名称XX县人民医院开业日期 年 3月登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其他 （ 1）从属关系中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属 其他 （ 4 ）主管单位名称 XX县卫计局服务对象 社会内部境外人员社会 + 境外人员 （ 1 ）医疗机构地址XX县XX街5号电话0358-XXX 传真邮政编码法定代表人姓名 李X 性别男女重要负责人姓名张X 性别男女出生年月1975年3月 专业出生年1977年5月专业临床医学职务 院长 职称高级职务副院长 职称中级最高学历本科最高学历本科占地面积1000建筑面积3000绿化率40（%）建筑面积中业务用房面积资金总计 200 万元固定资金 150 万元流动资金 50 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他核定床位数100观测床位数3牙科诊椅数2备注 医疗机构诊断科目申报表 请在中划“”代码 诊断科目 床位数 代码 诊断科目 床位数06. 妇女保健科06.01 青春期保健专业06.02 围产期保健专业06.03 更年期保健专业06.04 妇女心理卫生专业06.05 妇女营养专业06.99 其他07. 儿科07.01 新生儿专业07.02 小儿传染病专业07.03 小儿消化专业07.04 小儿呼吸专业07.05 小儿心脏病专业07.06 小儿肾病专业07.07 小儿血液病专业07.08 小儿神经病学专业07.09 小儿内分泌专业07.10 小儿遗传病专业07.11 小儿免疫专业07.99 其他08. 小儿外科08.01 小儿一般外科专业08.02 小儿骨科专业08.03 小儿泌尿外科专业08.04 小儿胸心外科专业08.05 小儿神经外科专业08.99 其他09. 小朋友保健科09.01 小朋友生长发育专业09.02 小朋友营养专业09.03 小朋友心理卫生专业09.04 小朋友五官保健专业01. 防止保健科02. 全科医疗科03. 内科03.01 呼吸内科专业03.02 消化内科专业03.03 神经内科专业03.04 心血管内科专业03.05 血液内科专业03.06 肾病学专业03.07 内分泌专业03.08 免疫学专业03.09 变态反应专业03.10 老年病专业03.99 其他04. 外科04.01 一般外科专业04.02 神经外科专业04.03 骨科专业04.04 泌尿外科专业04.05 胸外科专业04.06 心脏大血管外科专业04.07 烧伤科专业04.08 整形外科专业04.99 其他05. 妇产科05.01 妇科专业05.02 产科专业05.03 计划生育专业05.04 优生学专业05.05 生殖健康与不孕症专业05.99 其他 代码 诊断科目 床位数 代码 诊断科目 床位数15.03 药物依赖专业15.04 精神康复专业15.05 小区防治专业15.06 临床心理专业15.07 司法精神专业15.99 其他16. 传染科16.01 肠道传染病专业16.02 呼吸道传染病专业16.03 肝炎专业16.04 虫媒传染病专业16.05 动物源性传染病专业16.06 蠕虫病专业16.99 其他17. 结核病科18. 地方病科19. 肿瘤科20. 急诊医学科21. 康复医学科22. 运动医学科23. 职业病科23.01 职业中毒专业23.02 尘肺专业23.03 放射病专业23.04 物理原因损伤专业 23.05 职业健康监护专业23.99 其他24. 临终关怀科25. 特种医学与军事医学科26. 麻醉科27. 疼痛科28. 重症医学科09.05 小朋友康复专业09.99 其他10. 眼科11. 耳鼻咽喉科11.01 耳科专业11.02 鼻科专业11.03 咽喉科专业11.99 其他12. 口腔科12.01 牙体牙髓病专业12.02 牙周病专业12.03 口腔粘膜病专业12.04 小朋友口腔专业12.05 口腔颌面外科专业12.06 口腔修复专业12.07 口腔正畸专业12.08 口腔种植专业12.09 口腔麻醉专业12.10 口腔颌面医学影像专业12.11 口腔病理专业12.12 防止口腔专业12.99 其他13. 皮肤科13.01 皮肤病专业13.02 性传播疾病专业13.99 其他14. 医疗美容科15. 精神科15.01 精神病专业15.02 精神卫生专业 代码 诊断科目 床位数 代码 诊断科目 床位数50.05 皮肤科专业50.06 眼科专业50.07 耳鼻咽喉科专业50.08 口腔科专业50.09 肿瘤科专业50.10 骨伤科专业50.11 肛肠科专业50.12 老年病科专业50.13 针灸科专业50.14 推拿科专业50.15 康复医学专业50.16 急诊科专业50.17 防止保健科专业50.99 其他51. 民族医学科51.01 维吾尔医学51.02 藏医学51.03 蒙医学 51.04 彝医学51.05 傣医学51.99 其他52. 中西医结合科24. 临终关怀科25. 特种医学与军事医学科26. 麻醉科27. 疼痛科28. 重症医学科30. 医学检查科30.01 临床体液、血液专业30.02 临床微生物学专业30.03 临床化学检查专业30.04 临床免疫、血清学专业30.05 临床细胞分子遗传学专业30.99 其他31. 病理科32. 医学影像科32.01 X线诊断科专业32.02 CT诊断专业32.03 磁共振成像诊断专业32.04 核医学专业32.05 超声诊断专业32.06 心电诊断专业32.07 脑电及脑血流图诊断专业32.08 神经肌肉电图专业32.09 介入放射学专业32.10 放射治疗专业32.99 其他50. 中医科50.01 内科专业50.02 外科专业50.03 妇产科专业50.04 儿科专业 人员状况 职工总数100其中卫生技术人员数80行政后勤人员数20医 生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士510105药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士2112检查人员主任检查师副主任检查师主管检查师检查师检查士2111护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员832230放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士1012工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员1112研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员1111教学人员专家副专家讲师助教1112财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员0122管理人员5营养师营养士助产士2康复治疗人员2工人其他人员乡村医生村卫生员其他人员 技术学历构造：技术学历博 士硕 士本 科大 专中 专无技术学历医 生1201500护理人员520150药剂人员1200检查人员1200放射技术 人 员1210财会人员行政管理 人 员其他人员年龄构造：年 龄20岁如下20-29岁30-39岁40-49岁50-59岁60岁以上医 生06151040护理人员0820530药剂人员021000检查人员021000放射技术 人 员021000财会人员行政管理 人 员其他人员仪器设备状况名 称数 量名 称数量*大型仪器设备1、 -刀013、彩色多普勒成像仪12、核磁共振成像仪014、自动生化分析仪（10万元以上）03、全身CT115、血液透析机04、头部CT016、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS）05、钴-60治疗仪017、核素计算机断层显像仪（SPECT.PET）16、加速器018、X-刀07、800 mA X光机019、后装治疗仪18、1000 mA 以上X光机120、深部X光治疗机09、 - 摄影机021、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）010、体外循环机022、激光治疗仪（100万元以上）011、腹腔镜（手术用）123、中央监护（套数、床数）112、碎石机0 *一般设备 * 1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。 2、地段医院、乡镇卫生院填写元以上设备件数。 3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。提交文献、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交文献证件医疗机构申请执业登记注册书设置医疗机构同意书或者设置医疗机构立案回执医疗机构用房产权证明或者使用证明医疗机构建筑平面图和科室分布图验资证明、资产评估汇报及出具单位、会计事务所资质证件医疗机构规章制度医疗机构法定代表人或者重要负责人有关资格证书、执业证书复印件；医疗机构法定代表人任职证明、法定代表人签字表医疗机构科室设置，各科室人员名目，各科室人员资格证书、职称证书基础医疗设备和与诊断科目对应其他设备名目消防部门出具验收合格意见书环境保护部门出具环评汇报与特种垃圾处理部门签订协议山西省卫生机构（组织）分类代码证授权委托书及受委托人身份证卫生计生行政部门规定提交其他材料上级主管部门签订意 见年 月 日 （章）设 置 地区（县）卫 生 局意 见年 月 日 （章）审查、主管领导意见、局长核批 初审 意 见签字： 年 月 日 主管领 导意见签字： 年 月 日 局 长 核 批签字： 年 月 日核准登记事项执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址： 邮编：法定代表人（重要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：建筑面积：诊断科目：床位数：牙椅数：其他项目：重要医疗仪器：核发医疗机构执业许可证及归档、公告状况同意文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文献、证件、资料归档状况 档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构 登记公告 刊登状况 记 录 记录人签字： 年 月 日 备 注 附表8资 信 证 明设置单位（人）地 址资金总额： 万元。其 中：固定资金： 万元； 流动资金： 万元固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明 经审查，状况属实，同意将固定资金万元和流动资金 万元作为该医疗机构注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）真实性承担责任。负责人签字： 年 月 日 （章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字： 年 月 日 （章）附 注流动资金来源按照会计科目详细项目填写注：无上级主管部门设置单位或个人应当提交银行出具资信证明。附表9医疗机构法定代表人任职证明吕梁市卫生计生委：兹证明 张X 同志具有完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例实行细则规定条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 XX县人民医院 担任 职务，是该医疗机构法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。兼任其他职务状况： 特此证明人事主管部门（章） 上级主管部门（章）年 月 日 特此证明人事主管部门（章） 上级主管部门（章）年 月 日注：另附法定代表人任职文献和原任职务罢职文献。 附表10 XX县医疗集团人民医院 医疗机构法定代表人签字表姓 名张x职务院长人事关系所在单位XX县人民医院电话130XXXX工作单位地 址XX县XX街5号电话0358XXXX家庭住址XX县XX路6号电话158XXXX签字张X 年 月 日人事关系所在单位（章） 年 月 日身份证复印件：本医疗机构印章： 法定代表人印章： 年 月 日