医疗机构设置审批事项办理.doc

医 疗 机 构 申 请 执 业 登 记 注 册 书

医疗机构名称 XX县人民医院 （章）

设置单位（人） 李X （章）

法 定 代 表 人 张X （章）
（重要负责人）

登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)PDY121XXX

申请日期 年 3月 1 日

同意文号 字（）第 号

中华人民共和国卫生部制

医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称XX县人民医院
开业日期 年 3月
登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其他 （ 1）
从属
关系

⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其他 （ 4 ）
主管单位名称 XX县卫计局
服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ 1 ）
医疗机构地址XX县XX街5号
电话0358-XXX
传真
邮政编码□□□□□□

法定代表人
姓名 李X 性别□男□女

重要负责人
姓名张X 性别□男□女
出生年月1975年3月 专业
出生年1977年5月专业临床医学
职务 院长 职称高级
职务副院长 职称中级
最高学历本科
最高学历本科
占地
面积1000
建筑
面积3000
绿化率40
（%）
建筑面积中
业务用房面积
资金总计 200 万元
固定资金 150 万元
流动资金 50 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他
核定床位数100
观测床位数3
牙科诊椅数2
备注

医疗机构诊断科目申报表 请在□中划“√”
代码 诊断科目 床位数 代码 诊断科目 床位数

□06. 妇女保健科
□06.01 青春期保健专业
□06.02 围产期保健专业
□06.03 更年期保健专业
□06.04 妇女心理卫生专业
□06.05 妇女营养专业
□06.99 其他

□07. 儿科
□07.01 新生儿专业
□07.02 小儿传染病专业
□07.03 小儿消化专业
□07.04 小儿呼吸专业
□07.05 小儿心脏病专业
□07.06 小儿肾病专业
□07.07 小儿血液病专业
□07.08 小儿神经病学专业
□07.09 小儿内分泌专业
□07.10 小儿遗传病专业
□07.11 小儿免疫专业
□07.99 其他

□08. 小儿外科
□08.01 小儿一般外科专业
□08.02 小儿骨科专业
□08.03 小儿泌尿外科专业
□08.04 小儿胸心外科专业
□08.05 小儿神经外科专业
□08.99 其他

□09. 小朋友保健科
□09.01 小朋友生长发育专业
□09.02 小朋友营养专业
□09.03 小朋友心理卫生专业
□09.04 小朋友五官保健专业

□01. 防止保健科

□02. 全科医疗科

□03. 内科
□03.01 呼吸内科专业
□03.02 消化内科专业
□03.03 神经内科专业
□03.04 心血管内科专业
□03.05 血液内科专业
□03.06 肾病学专业
□03.07 内分泌专业
□03.08 免疫学专业
□03.09 变态反应专业
□03.10 老年病专业
□03.99 其他

□04. 外科
□04.01 一般外科专业
□04.02 神经外科专业
□04.03 骨科专业
□04.04 泌尿外科专业
□04.05 胸外科专业
□04.06 心脏大血管外科专业
□04.07 烧伤科专业
□04.08 整形外科专业
□04.99 其他

□05. 妇产科
□05.01 妇科专业
□05.02 产科专业
□05.03 计划生育专业
□05.04 优生学专业
□05.05 生殖健康与不孕症专业
□05.99 其他

代码 诊断科目 床位数 代码 诊断科目 床位数
□15.03 药物依赖专业
□15.04 精神康复专业
□15.05 小区防治专业
□15.06 临床心理专业
□15.07 司法精神专业
□15.99 其他

□16. 传染科
□16.01 肠道传染病专业
□16.02 呼吸道传染病专业
□16.03 肝炎专业
□16.04 虫媒传染病专业
□16.05 动物源性传染病专业
□16.06 蠕虫病专业
□16.99 其他

□17. 结核病科

□18. 地方病科

□19. 肿瘤科

□20. 急诊医学科

□21. 康复医学科

□22. 运动医学科

□23. 职业病科
□23.01 职业中毒专业
□23.02 尘肺专业
□23.03 放射病专业
□23.04 物理原因损伤专业
□23.05 职业健康监护专业
□23.99 其他

□24. 临终关怀科

□25. 特种医学与军事医学科

□26. 麻醉科

□27. 疼痛科

□28. 重症医学科

□09.05 小朋友康复专业
□09.99 其他

□10. 眼科

□11. 耳鼻咽喉科
□11.01 耳科专业
□11.02 鼻科专业
□11.03 咽喉科专业
□11.99 其他

□12. 口腔科
□12.01 牙体牙髓病专业
□12.02 牙周病专业
□12.03 口腔粘膜病专业
□12.04 小朋友口腔专业
□12.05 口腔颌面外科专业
□12.06 口腔修复专业
□12.07 口腔正畸专业
□12.08 口腔种植专业
□12.09 口腔麻醉专业
□12.10 口腔颌面医学影像专业
□12.11 口腔病理专业
□12.12 防止口腔专业
□12.99 其他

□13. 皮肤科
□13.01 皮肤病专业
□13.02 性传播疾病专业
□13.99 其他

□14. 医疗美容科

□15. 精神科
□15.01 精神病专业
□15.02 精神卫生专业

代码 诊断科目 床位数 代码 诊断科目 床位数
□50.05 皮肤科专业
□50.06 眼科专业
□50.07 耳鼻咽喉科专业
□50.08 口腔科专业
□50.09 肿瘤科专业
□50.10 骨伤科专业
□50.11 肛肠科专业
□50.12 老年病科专业
□50.13 针灸科专业
□50.14 推拿科专业
□50.15 康复医学专业
□50.16 急诊科专业
□50.17 防止保健科专业
□50.99 其他

□51. 民族医学科
□51.01 维吾尔医学
□51.02 藏医学
□51.03 蒙医学
□51.04 彝医学
□51.05 傣医学
□51.99 其他

□52. 中西医结合科

□24. 临终关怀科

□25. 特种医学与军事医学科

□26. 麻醉科

□27. 疼痛科

□28. 重症医学科

□30. 医学检查科
□30.01 临床体液、血液专业
□30.02 临床微生物学专业
□30.03 临床化学检查专业
□30.04 临床免疫、血清学专业
□30.05 临床细胞分子遗传学专业
□30.99 其他

□31. 病理科

□32. 医学影像科
□32.01 X线诊断科专业
□32.02 CT诊断专业
□32.03 磁共振成像诊断专业
□32.04 核医学专业
□32.05 超声诊断专业
□32.06 心电诊断专业
□32.07 脑电及脑血流图诊断专业
□32.08 神经肌肉电图专业
□32.09 介入放射学专业
□32.10 放射治疗专业
□32.99 其他

□50. 中医科
□50.01 内科专业
□50.02 外科专业
□50.03 妇产科专业
□50.04 儿科专业

人员状况
职工总数100
其中卫生技术人员数80
行政后勤人员数20
医 生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士

5
10
10
5

药剂

人员
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士

2
1
1
2

检查

人员
主任检查师
副主任检查师
主管检查师
检查师
检查士

2
1
1
1

护理

人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
8
3
2
2
30

放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士

1
0
1
2

工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员

1
1
1
2

研究

人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员

1
1
1
1

教学

人员
专家
副专家
讲师
助教

1
1
1
2

财会

人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员

0
1
2
2

管理人员
5
营养师

营养士

助产士
2
康复治疗人员
2
工人

其他人员

乡村医生

村卫生员

其他人员

技术学历构造：
技术学历
博 士
硕 士
本 科
大 专
中 专
无技术学历
医 生

1
20
15
0
0
护理人员

5
20
15
0
药剂人员

1
2
0
0
检查人员

1
2
0
0
放射技术 人 员

1
2
1
0
财会人员

行政管理 人 员

其他人员

年龄构造：
年 龄
20岁如下
20-29岁
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁以上
医 生
0
6
15
10
4
0
护理人员
0
8
20
5
3
0
药剂人员
0
2
1
0
0
0
检查人员
0
2
1
0
0
0
放射技术 人 员
0
2
1
0
0
0
财会人员

行政管理 人 员

其他人员

仪器设备状况

名 称
数 量
名 称
数量
*大型仪器设备
1、γ -刀
0
13、彩色多普勒成像仪
1
2、核磁共振成像仪
0
14、自动生化分析仪（10万元以上）
0
3、全身CT
1
15、血液透析机
0
4、头部CT
0
16、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS）
0
5、钴-60治疗仪
0
17、核素计算机断层显像仪（SPECT.PET）
1
6、加速器
0
18、X-刀
0
7、800 mA X光机
0
19、后装治疗仪
1
8、1000 mA 以上X光机
1
20、深部X光治疗机
0
9、γ - 摄影机
0
21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）
0
10、体外循环机
0
22、激光治疗仪（100万元以上）
0
11、腹腔镜（手术用）
1
23、中央监护（套数、床数）
1
12、碎石机
0

*一般设备

* 1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。
2、地段医院、乡镇卫生院填写元以上设备件数。
3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。

提交文献、证件和上级主管部门意见
申请执业登记提交文献证件

医疗机构申请执业登记注册书
《设置医疗机构同意书》或者《设置医疗机构立案回执》
医疗机构用房产权证明或者使用证明
医疗机构建筑平面图和科室分布图
验资证明、资产评估汇报及出具单位、会计事务所资质证件
医疗机构规章制度
医疗机构法定代表人或者重要负责人有关资格证书、执业证书复印件；医疗机构法定代表人任职证明、法定代表人签字表
医疗机构科室设置，各科室人员名目，各科室人员资格证书、职称证书
基础医疗设备和与诊断科目对应其他设备名目
消防部门出具验收合格意见书
环境保护部门出具环评汇报
与特种垃圾处理部门签订协议
《山西省卫生机构（组织）分类代码证》
授权委托书及受委托人身份证
卫生计生行政部门规定提交其他材料

上级主管
部门签订
意 见

年 月 日 （章）

设 置 地
区（县）卫 生 局
意 见

年 月 日 （章）
审查、主管领导意见、局长核批

初审

意 见

签字： 年 月 日

主管领

导意见

签字： 年 月 日

局 长

核 批

签字： 年 月 日
核准登记事项
执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
医疗机构类别：
名称：
地址： 邮编：□□□□□□
法定代表人（重要负责人）：
所有制形式：
注册资金（资本）：
职工人数：
服务对象：
服务方式：
占地面积：
建筑面积：
诊断科目：
床位数：
牙椅数：
其他项目：
重要医疗仪器：

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告状况
同意文号

核准日期

领证人签字： 领证日期：
发证人签字： 发证日期：

登记文献、

证件、资料

归档状况

档案管理人员签字： 年 月 日

医疗机构

登记公告

刊登状况

记 录

记录人签字： 年 月 日

备

注

附表8
资 信 证 明

设置单位（人）

地 址

资金总额： 万元。
其 中：固定资金： 万元； 流动资金： 万元
固定资金来源构成和数额

流动资金
来源和数额

主管财务
单位证明
经审查，状况属实，同意将固定资金
万元和流动资金 万元作为该医
疗机构注册资金（资本）。我单位对上
述注册资金（资本）真实性承担责任。

负责人签字： 年 月 日 （章）
财政部门
或其认定
部门意见
审查意见：

负责人签字： 年 月 日 （章）
附 注
流动资金来源按照会计科目详细项目填写
注：无上级主管部门设置单位或个人应当提交银行出具资信证明。

附表9
医疗机构法定代表人任职证明

吕梁市卫生计生委：
兹证明 张X 同志具有完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实行细则》规定条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 XX县人民医院 担任 职务，是该医疗机构法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。

兼任其他职务状况：

特此证明
人事主管部门（章） 上级主管部门（章）

年 月 日

特此证明
人事主管部门（章） 上级主管部门（章）

年 月 日

注：另附法定代表人任职文献和原任职务罢职文献。

附表10
XX县医疗集团人民医院 医疗机构法定代表人签字表

姓 名
张x
职务
院长
人事关系所在单位
XX县人民医院
电
话
130XXXX
工作单位地 址
XX县XX街5号
电
话
0358—XXXX
家庭住址
XX县XX路6号
电话

158XXXX
签

字

张X

年 月 日
人事关系

所在单位

（章）
年 月 日
身份证复印件：
本医疗机构印章： 法定代表人印章：

年 月 日