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1、 医 疗 机 构 申 请 执 业 登 记 注 册 书 医疗机构名称 XX县人民医院 （章） 设置单位（人） 李X （章） 法 定 代 表 人 张X （章） （重要负责人） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码)PDY121XXX 申请日期 年 3月 1 日 同意文号
2、 字（）第 号 中华人民共和国卫生部制 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称XX县人民医院 开业日期 年 3月 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其他 （ 1） 从属 关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其他 （ 4 ） 主管单位名称 XX县卫计局 服务对象
3、 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ 1 ） 医疗机构地址XX县XX街5号 电话0358-XXX 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 李X 性别□男□女 重要负责人 姓名张X 性别□男□女 出生年月1975年3月 专业 出生年1977年5月专业临床医学 职务 院长 职称高级 职务副院长 职称中级 最高学历本科 最高学历本科 占地 面积1000 建筑 面积3000 绿化率40 （%） 建筑面积中 业务用房面积 资金总计 200 万元 固定资金
4、150 万元 流动资金 50 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 核定床位数100 观测床位数3 牙科诊椅数2 备注 医疗机构诊断科目申报表 请在□中划“√” 代码 诊断科目 床位数 代码 诊断科目 床位数 □06. 妇女保健科 □06.01 青春期保健专业 □06.02 围产期保健专业 □06.03 更年期保健专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □06.05
5、 妇女营养专业 □06.99 其他 □07. 儿科 □07.01 新生儿专业 □07.02 小儿传染病专业 □07.03 小儿消化专业 □07.04 小儿呼吸专业 □07.05 小儿心脏病专业 □07.06 小儿肾病专业 □07.07 小儿血液病专业 □07.08 小儿神经病学专业 □07.09 小儿内分泌专业 □07.10 小儿遗传病专业 □07.11 小儿免疫专业 □07.99 其他 □08. 小儿外
6、科 □08.01 小儿一般外科专业 □08.02 小儿骨科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □08.04 小儿胸心外科专业 □08.05 小儿神经外科专业 □08.99 其他 □09. 小朋友保健科 □09.01 小朋友生长发育专业 □09.02 小朋友营养专业 □09.03 小朋友心理卫生专业 □09.04 小朋友五官保健专业 □01. 防止保健科 □02. 全科医疗科 □03. 内科 □03.01
7、 呼吸内科专业 □03.02 消化内科专业 □03.03 神经内科专业 □03.04 心血管内科专业 □03.05 血液内科专业 □03.06 肾病学专业 □03.07 内分泌专业 □03.08 免疫学专业 □03.09 变态反应专业 □03.10 老年病专业 □03.99 其他 □04. 外科 □04.01 一般外科专业 □04.02 神经外科专业 □04.03 骨科专业 □04.04 泌尿外科专业 □0
8、4.05 胸外科专业 □04.06 心脏大血管外科专业 □04.07 烧伤科专业 □04.08 整形外科专业 □04.99 其他 □05. 妇产科 □05.01 妇科专业 □05.02 产科专业 □05.03 计划生育专业 □05.04 优生学专业 □05.05 生殖健康与不孕症专业 □05.99 其他 代码 诊断科目
9、床位数 代码 诊断科目 床位数 □15.03 药物依赖专业 □15.04 精神康复专业 □15.05 小区防治专业 □15.06 临床心理专业 □15.07 司法精神专业 □15.99 其他 □16. 传染科 □16.01 肠道传染病专业 □16.02 呼吸道传染病专业 □16.03 肝炎专业 □16.04 虫媒传染病专业 □16.05 动物源性传染病专业 □16.06 蠕虫病专业 □16.
10、99 其他 □17. 结核病科 □18. 地方病科 □19. 肿瘤科 □20. 急诊医学科 □21. 康复医学科 □22. 运动医学科 □23. 职业病科 □23.01 职业中毒专业 □23.02 尘肺专业 □23.03 放射病专业 □23.04 物理原因损伤专业 □23.05 职业健康监护专业 □23.99 其他 □24. 临终关怀科 □25. 特种医学与军事医学科
11、 □26. 麻醉科 □27. 疼痛科 □28. 重症医学科 □09.05 小朋友康复专业 □09.99 其他 □10. 眼科 □11. 耳鼻咽喉科 □11.01 耳科专业 □11.02 鼻科专业 □11.03 咽喉科专业 □11.99 其他 □12. 口腔科 □12.01 牙体牙髓病专业 □12.02 牙周病专业 □12.03 口腔粘膜病专业
12、 □12.04 小朋友口腔专业 □12.05 口腔颌面外科专业 □12.06 口腔修复专业 □12.07 口腔正畸专业 □12.08 口腔种植专业 □12.09 口腔麻醉专业 □12.10 口腔颌面医学影像专业 □12.11 口腔病理专业 □12.12 防止口腔专业 □12.99 其他 □13. 皮肤科 □13.01 皮肤病专业 □13.02 性传播疾病专业 □13.99 其他 □14. 医疗美容科 □
13、15. 精神科 □15.01 精神病专业 □15.02 精神卫生专业 代码 诊断科目 床位数 代码 诊断科目 床位数 □50.05 皮肤科专业 □50.06 眼科专业 □50.07 耳鼻咽喉科专业 □50.08 口腔科专业 □50.09 肿瘤科专业 □50.10 骨伤科专业 □50.11 肛肠科专业 □50.12
14、 老年病科专业 □50.13 针灸科专业 □50.14 推拿科专业 □50.15 康复医学专业 □50.16 急诊科专业 □50.17 防止保健科专业 □50.99 其他 □51. 民族医学科 □51.01 维吾尔医学 □51.02 藏医学 □51.03 蒙医学 □51.04 彝医学 □51.05 傣医学 □51.99 其他 □52. 中西医结合
15、科 □24. 临终关怀科 □25. 特种医学与军事医学科 □26. 麻醉科 □27. 疼痛科 □28. 重症医学科 □30. 医学检查科 □30.01 临床体液、血液专业 □30.02 临床微生物学专业 □30.03 临床化学检查专业 □30.04 临床免疫、血清学专业 □30.05 临床细胞分子遗传学专业 □30.99 其他 □31. 病理科 □32.
16、 医学影像科 □32.01 X线诊断科专业 □32.02 CT诊断专业 □32.03 磁共振成像诊断专业 □32.04 核医学专业 □32.05 超声诊断专业 □32.06 心电诊断专业 □32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □32.08 神经肌肉电图专业 □32.09 介入放射学专业 □32.10 放射治疗专业 □32.99 其他 □50. 中医科 □50.01 内科专业 □50.02 外科专业 □50.
17、03 妇产科专业 □50.04 儿科专业 人员状况 职工总数100 其中卫生技术人员数80 行政后勤人员数20 医 生 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 5 10 10 5 药剂 人员 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂
18、师 药剂士 2 1 1 2 检查 人员 主任检查师 副主任检查师 主管检查师 检查师 检查士 2 1 1 1 护理 人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 8 3 2 2 30 放射技术人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 1 0 1 2 工程技术人员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 1 1 1 2 研究 人员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 1 1 1 1
19、 教学 人员 专家 副专家 讲师 助教 1 1 1 2 财会 人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 0 1 2 2 管理人员 5 营养师 营养士 助产士 2 康复治疗人员 2 工人 其他人员 乡村医生 村卫生员 其他人员 技术学历构造： 技术学历 博 士 硕 士 本 科 大 专 中 专 无技术学历 医 生 1 20 15 0
20、0 护理人员 5 20 15 0 药剂人员 1 2 0 0 检查人员 1 2 0 0 放射技术 人 员 1 2 1 0 财会人员 行政管理 人 员 其他人员 年龄构造： 年 龄 20岁如下 20-29岁 30-39岁 40-49岁 50-59岁 60岁以上 医 生 0 6 15 10 4 0 护理人员 0 8 20 5 3 0 药剂人员 0 2 1 0 0 0
21、检查人员 0 2 1 0 0 0 放射技术 人 员 0 2 1 0 0 0 财会人员 行政管理 人 员 其他人员 仪器设备状况 名 称 数 量 名 称 数量 *大型仪器设备 1、γ -刀 0 13、彩色多普勒成像仪 1 2、核磁共振成像仪 0 14、自动生化分析仪（10万元以上） 0 3、全身CT 1 15、血液透析机 0 4、头部CT 0 16、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS） 0 5、钴-60治疗仪 0
22、 17、核素计算机断层显像仪（SPECT.PET） 1 6、加速器 0 18、X-刀 0 7、800 mA X光机 0 19、后装治疗仪 1 8、1000 mA 以上X光机 1 20、深部X光治疗机 0 9、γ - 摄影机 0 21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓） 0 10、体外循环机 0 22、激光治疗仪（100万元以上） 0 11、腹腔镜（手术用） 1 23、中央监护（套数、床数） 1 12、碎石机 0 *一般设备
23、 * 1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。 2、地段医院、乡镇卫生院填写元以上设备件数。 3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。 提交文献、证件和上级主管部门意见 申请执业登记提交文献证件 医疗机构申请执业登记注册书 《设置医疗机构同意书》或者《设置医疗机构立案回执》 医疗机构用房产权证明或者使用证明 医疗机构建筑平面图和科室分布图 验资证明、资产评估汇报及出具单位、会计事务所资质证件 医疗机构规章制度 医疗机构法定代表人或者重要负责人有关资格证书、执业证书复印件；医疗机构法定代表人任职证
24、明、法定代表人签字表 医疗机构科室设置，各科室人员名目，各科室人员资格证书、职称证书 基础医疗设备和与诊断科目对应其他设备名目 消防部门出具验收合格意见书 环境保护部门出具环评汇报 与特种垃圾处理部门签订协议 《山西省卫生机构（组织）分类代码证》 授权委托书及受委托人身份证 卫生计生行政部门规定提交其他材料 上级主管 部门签订 意 见 年 月 日 （章） 设 置 地 区（县）卫 生 局 意 见 年 月 日
25、 （章） 审查、主管领导意见、局长核批 初审 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 局 长 核 批 签字： 年 月 日 核准登记事项 执业许可证登记号：□□□□□□□□□
26、□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 医疗机构类别： 名称： 地址： 邮编：□□□□□□ 法定代表人（重要负责人）： 所有制形式： 注册资金（资本）： 职工人数： 服务对象： 服务方式： 占地面积： 建筑面积： 诊断科目： 床位数： 牙椅数： 其他项目： 重要医疗仪器： 核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告状况 同意文号 核准日期 领证人签字： 领证日期： 发证人签字：
27、 发证日期： 登记文献、 证件、资料 归档状况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登状况 记 录 记录人签字： 年 月 日 备 注
28、 附表8 资 信 证 明 设置单位（人） 地 址 资金总额： 万元。 其 中：固定资金： 万元； 流动资金： 万元 固定资金来源构成和数额 流动资金 来源和数额 主管财务 单位证明 经审查，状况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医 疗机构注册资金（资本）。我单位对上 述注册资金（资本）真实性承担责任。 负责人签字： 年 月 日 （章） 财政部门 或其认定 部门意见 审查
29、意见： 负责人签字： 年 月 日 （章） 附 注 流动资金来源按照会计科目详细项目填写 注：无上级主管部门设置单位或个人应当提交银行出具资信证明。 附表9 医疗机构法定代表人任职证明 吕梁市卫生计生委： 兹证明 张X 同志具有完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实行细则》规定条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 XX县人民医院 担任 职务，是该医疗机构法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机
30、关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。 兼任其他职务状况： 特此证明 人事主管部门（章） 上级主管部门（章） 年 月 日 特此证明 人事主管部门（章） 上级主管部门（章） 年 月 日 注：另附法定代表人任职文献和原任职务罢职文献。 附表10 XX县医疗集团人民医
31、院 医疗机构法定代表人签字表 姓 名 张x 职务 院长 人事关系所在单位 XX县人民医院 电 话 130XXXX 工作单位地 址 XX县XX街5号 电 话 0358—XXXX 家庭住址 XX县XX路6号 电话 158XXXX 签 字 张X 年 月 日 人事关系 所在单位 （章） 年 月 日 身份证复印件： 本医疗机构印章： 法定代表人印章： 年 月 日
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