超声未能诊断乳腺癌的原因回顾分析.doc

超声未能诊断乳腺癌原因回忆分析【摘要】 目 回忆分析在先前乳腺超声诊断为假阴性（假阴性），而在超声随访中进展诊断为乳腺癌病人患者临床资料，并分析也许产生假阴性原因。 措施 筛选本院PACS系统中病理确诊乳腺癌病例，选用其中先前超声没有诊断，而在其后随访中检查出乳腺癌病例，共56例。由二位副专家职称超声医师在非双盲状况下回忆分析保留在PACS系统中乳腺超声图像，并结合其钼靶、MRI等其他影像资料，两人获得一致诊断意见，分析未能诊断乳腺癌也许原因（漏诊、误诊、处理不妥），两人获得一致意见。成果 56个乳腺癌病例中，有14例无法获取完整影像学资料，其他42个乳腺癌BI-RADS分级为35级，分析表明：其中7例为漏诊，初次诊断所有由低年资医生做出。27例为误诊，误诊重要原由于肿块边缘规整（8例），大小稳定（3例），内部回声均匀（2例），多发病灶、良恶性重叠（5例）；妊娠、哺乳时期（3例）；其中先前乳腺病变超声BI-RADS 3级有27例（64.29%）。）。另有8例属于处理不妥所致，重要来自对钼靶、MRI图像关联及重视不够，2例为超声引导下取样错误失误所致。结论 在超声检查罹患乳腺肿瘤病人中，回忆分析总结认为：低年资医师有待增长超声诊断乳腺癌经验；误诊概率要高于漏诊及处理不妥，其中BI-RADS 3级病变误诊率最高；超声检查应与MRI、钼靶图像紧密关联，减少漏诊、误诊发生。【关键词】 乳腺癌；BI-RADS分级；超声检查 【中图法分类号】 R737.9 【文献标识码】AUndiagnosed breast cancer at ultrasound imaging:analysis of causes 请重新撰写英文摘要！ 【Abstract】Objective To retrospectively review the causes of false-negative results on prior ultrasound(US) imaging studies in patients who developed breast cancer as revealed on a follow-up US imaging study and to determine the presumptive causes of these false-negative findings. Methods To screened the breast cancer cases which were diagnosis in pathological in our hospitals Picture Archiving and Communication Systems(PACS). We selected 56 cases diagnosed by follow-up examination with previous ultrasonic negative diagnosis. Two associate professor ultrasound doctors retrospectively analysised breast ultrasound images saved in the PACS system with other date as Mammography, MRI, and the reasons of misdiagnose and misconduct, then they two got together. Results 56 cases of breast cancer in 14 cases, unable to obtain complete imaging data, the remaining 42 breast cancer BI-RADS classification is 3 5, It was shown that:In 7 cases with of missed diagnosis, initial diagnosed by junior doctors. In 27 cases of misdiagnosed, the main cause of misdiagnosis were masses with regular edges (8 cases ), size stability (3 cases ), internal echo is homogeneous ( 2 cases), multiple lesions, benign and malignant overlap (5 cases ); pregnancy, lactation period (n = 3 ); the previous breast lesions by BI-RADS category were grade 3 In 27 cases(64.29%). Thetreatmentof8caseswasmismanagement,mainlyfromnotenoughcorrelationwiththemolybdenumtargetandMRIimaging.Twocaseswerecausedbyimproperbiopsyguidedbyultrasound. Conclusions In patients with breast cancer seen at US imaging, retrospective evaluation of the prior US imaging studies showed: the junior doctors should increase the experience of ultrasonic diagnosis of breast cancer; resulting more from misdiagnosed than from nonrecognition or mismanagement of cancers，and BI-RADS 3 lesions was highest rate of misdiagnosed. US imaging should be enoughcorrelationwiththemammographymolybdenumtargetandMRIimaging.,in order to educe the occurrence of missed diagnosis,misdiagnosis.【Key words】Breast cancer; BI-RADS categoryclassification; Ultrasonography乳腺超声对于鉴别良恶性局限性病变在临床实践中非常有用乳腺超声在鉴别乳腺良恶性局限性病变临床工作中非常有用，属于乳腺癌筛查常规必要检查，但必然其存在假阴性也许【12】。目前较多研究文献多为回忆分析误诊乳腺癌声像图特性【35】，而忽视了误诊其他原因，例如超声医师经验，、机仪器器性能，、以及对其他有关影像学检查关联等原因。PACS系统（Picture Archiving and Communication Systems）广泛用于各大型医院，为回忆分析完整影像学资料提供了也许了便利。本研究系统回忆分析了在本院先前乳腺超声诊断为阴性（假阴性），而在超声随访中进展检查中诊断为为乳腺癌病人患者资料，并分析也许其产生假阴性原因，为临床减少乳腺超声检查假阴性发生提供参照。一、 一般资料这是一项在一家大学附属三级甲等综合医院完毕回忆性病例观测研究。伦理委员会容许此项回忆性分析并免除知情同意书。研究对象为医院PACS系统中 12月至10月经病理确诊488例乳腺癌病例，选用其中先前超声没有诊断乳腺癌，而在随访中检查出乳腺癌病例，共56例，均为女性，年龄2270背面表格中是76岁，究竟多少岁？76岁，中位年龄48岁，其中从初诊到最终确诊两次超声检查平均间隔时间为6.3个月。患者所有进行了钼靶检查，部分进行了MRI检查。二、仪器与措施 使用10 MHz线阵探头在Philip iU 22彩超诊断仪进行超声检查。共有十九位超声医师（以检查时医师从业时间定义）参与乳腺超声检查，低年资医师（从事超声检查5年如下）6名，中年资医师（从事超声检查5）9名，高年资医师（从事超声检查以上）4名。检查乳腺局灶性病变，标识详细病灶位置，获取清晰超声图像，即放射状切面和横断切面图，图像可反应经典超声BI-RADS描述词，包括形态、边缘、病变范围、后方回声、钙化等；由二位副专家职称超声医师在非双盲状况下回忆分析超声图像，做如下定义：初次超声检查未发现局限性病灶，而钼靶或MRI发现病灶，定义为漏诊；初次超声检查局限性病灶诊断为良性病灶（囊性增生，纤维瘤，积乳囊肿），而后随访中病灶发展为乳腺癌，定位为误诊；MRI或钼靶提醒局限性病灶恶性变化也许，但超声检查仍定义为良性或未提醒穿刺活检，或在超声引导下穿刺未穿刺成功，定义为处理不妥。三、记录学分析 使用SAS9.0分别计算漏诊、误诊、处理不妥点估计及区间估计，取95%置信区间。若为计数量资料采用2检查，P0.05有记录学意义结 果在回忆分析56个乳腺癌病例中，有14例无法获取完整影像学资料。42个乳腺癌超声BI-RADS分级为35级（75%，95%置信区间：63.63%86.37%），分析表明：有7例（12.5%，95%置信区间：5.17%19.83%）为漏诊；27例（48.21%，95%置信区间：35.12%61.30%）为误诊，分析重要原因如下：其中8例病灶边缘规整，3例病灶在随访过程中大小稳定，2例病灶内部回声均匀，5例病例为多发病灶、良恶性重叠，3例病例为妊娠、哺乳期，其他6个病例为初次诊断医师未能合理使用BI-RADS分级导致；8例（14.29%，95%置信区间：5.16%19.83%）为处理不妥，6例为对钼靶、MRI图像关联不够，2例为超声引导下细针取样错误所致（见表1）。其中超声未能对诊断乳腺癌BI-RADS 3级有27例（27/42,64.29%）。有15例病例，经超声造影提醒病灶恶性（见图1）。不一样经验医师之间未能对诊断乳腺癌例数差异具有记录学意义。伴随超声经验增长，出现诊断乳腺癌假阴性概率减少（见表2）。表1 42例未能初次对诊断乳腺癌状况分析漏诊误诊处理不妥例数（个数）7278年龄（岁）395422744476月经状况妊娠、哺乳期-3-绝经前4105绝经后3143先前病灶平均最大直径(mm)-18.59.6（1241）17.53.8（1531）确诊时病灶平均最大直径(mm)11.42.1（816）22.18.5（1552）20.56.8（1742）先前病灶超声BI-RADS分级3级-2164级-515级-11初诊到最终确诊两次超声检查间隔时间（月）7.72.9(510)6.52.7(410)5.32.6（39)病理诊断（例数）浸润性导管癌4154浸润性小叶癌131浸润性微小乳头状癌132导管内癌121导管粉刺癌-1-粘液腺癌-2-淋巴瘤-1-注：括号内数据为范围表2 不一样资历医师未能对诊断乳腺癌原因比较低年资医生中年资医师高年资医师总数漏诊7007误诊158427处理不妥2248总数2410842注：vs 低年资医师比较，P0.05；：vs低年资医师比较，P0.05。讨 论运用乳腺结节超声特性来预测或诊断良恶性，并形成一种规范化诊断思绪，对改善乳腺超声诊断水平非常重要【6】。但在实际工作中，乳腺良性结节超声特性与恶性结节超声特性重叠较多，并且超声检查历来被认为主观性强，受超声医师技术和经验、仪器性能等影响。本研究中，使用彩色超声诊断仪皆为Philip iU 22，以规避由于仪器性能不一样也许导致误诊。既往文献报道【78】：乳腺超声经验局限性评估者对诊断乳腺癌要劣能力要低于乳腺超声经验丰富评估者。本研究中，所有漏诊病例初诊均为低年资医师完毕，且初次诊断乳腺癌出现假阴性概率要高于中、高年资医师（P0.05）。分析也许原因：操作扫查手法不规范，扫查过程中存在盲点。局限性病灶较小且未能清晰显示，声像图上缺乏恶性肿瘤特性体现。本研究中，某些乳腺癌声像图初期仅体现为单纯导管扩张，高频超声对乳腺导管扩张敏感性较高，但特性性较差【5】，经验局限性超声医师一般考虑良性病变。低年资医师发现经典乳腺癌特性性声像图（如边缘毛刺征、蟹足征，微钙化灶，RI值0.7），可以做出对诊断，但超声征象与病灶病理基础亲密有关，病理分级低恶性肿瘤声像图特性性不强，超声图像易和良性（如肿块边缘规整，大小稳定，内部回声均匀）混淆【9】。低年资医师对乳腺癌间接征象缺乏认识。本研究中一例乳腺癌初次检查BI-RADS 3级，但声像图中病灶旁深浅筋膜明显增厚（9 mm），三个月后复查，BI-RADS 5级，术后病理：浸润性导管癌。本研究中误诊概率要高于漏诊及处理不妥，误诊中BI-RADS 3级病变例数最多（21/27，77.78%）。国外研究成果【1011】显示BI-RADS 3级病变恶变率为2.4%。本研究中27例（27/488,5.53%）有27例（27/488,5.53%）初次诊断为BI-RADS 3级病灶进展为乳腺癌，比率高于国外。这个也许与我们诊断3级病变病例时结合了彩色多普勒进行初步评估，而国外BI-RADS超声对于乳腺疾病分级并未结合彩色多普勒检查进行分析有关。Rahbar等【12】等研究成果显示，病灶若为椭圆形，边界清晰，横径与强后径之比不小于1.4可以分为良性病变而防止不必要穿刺活检。我们研究中误诊病例大多是由于“肿块边缘规整、大小稳定、内部回声均匀”而被忽视，未提醒恶性病变。笔者认为：在初期诊断中某些细小声像图体现往往被忽视，最常见是病灶边缘及间接征象。对于分为3级病变随访，笔者认为前三个月随访尤其重要，重要是观测病灶生长速度，必要时可行超声造影检查，观测病灶内微血管分布。如患者坚持随访困难，则提议活检，尤其是对有乳腺癌家族史高危人群。另首先超声医师经验会影响分级成果，我院实行乳腺病变双评级法，由低年资医师先评分，中、高年资医师进行修正，尽量防止人为误差。目前，所有可用乳腺成像技术，MRI是对乳腺肿块最敏感【13】。MRI扩散加权成像（DWI）对小乳腺癌具有较高检出率，MRI动态增强ADC值测量可认为乳腺良恶性病变鉴别提供证据【14】，是超声及钼靶检查重要补充手段。无锡地区乳腺MRI已呈常规体检内容。本研究中漏诊7例病灶直径均在16 mm如下，有5例被MRI发现提醒占位病变，2例为钼靶提醒。定义为“处理不妥”6例患者DWI及增强MRI均提醒乳腺恶性占位，但超声检查定义BI-RADS 3级病变，未提醒深入检查或穿刺活检。笔者认为中、高年资超声医师在某些诊断上盲目自信，并未与其他影像学关联，导致处理不妥。MRI有抑脂序列，对于脂肪型乳腺癌【15】诊断要优于超声，另首先，MRI可以观测到腋窝肿大淋巴结，这也是优于超声重要方面。2例由低年资医师超声引导取样发生错误，笔者认为在于选用穿刺点应取避开扩展导管及病灶内部坏死区域。防止产生假阴性。在超声检查罹患乳腺肿瘤病人中，回忆先前超声资料总结认为：本院低年资医师有待增长超声诊断乳腺癌经验，在实际诊断中要形成一种规范化诊断思绪；误诊概率要高于漏诊及处理不妥，其中BI-RADS 3级病变误诊率最高，必要时应行活检穿刺；超声检查要与MRI、钼靶图像紧密关联，以防止漏诊及处理不妥。参照文献1 Graf O,Helbich TH,Fuchsjaeger MH,et al.Follow-up of palpable circumscribed noncalcified solid breast masses at mammography and US:can biopsy be averted?Radiology,233:850-856.2 Graf O,Helbich TH,Hopf G,et al.Probably benign breast masses at US:is follow-up an acceptable alternative to biopsy? Radiology,2444:87-93.3 许舒曼.超声诊断乳腺良恶性肿块误诊分析.上海医学影像，（17）1:18-20.、4 罗葆明，欧冰，智慧，等。乳腺肿块弹性成像误诊原因分析及对策.中国超声医学杂志，,24（4）：259-261.5 袁杰，朱世亮，陈荣根，等. 乳腺导管疾病高频超声诊断及误诊漏诊原因分析. 中国超声医学杂志，,19（10）：730-733.6 张秀梅，邵玉红，熊霞，等，乳腺结节临床超声诊断Logistic回归分析.中华医学杂志，,91（11）：757-761.7 Park CS,Lee JH,Yim HW,et al.Observer agreement using the ACR Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) for breast ultrasound.Eur J Radiol,65:293-298.8 Abdullah N,Mesurolle B,El-Khoury M,et al.Breast imaging reporting and data system lexicon for US:interobserver agreement for assessment of breast masses.Radiology,252:665-672.9 高军喜，余小琴，姚兰辉.超声直接及间接征象乳腺图像和汇报数据体系评分对乳腺实性肿块诊断价值.中华肿瘤杂志，,33（6）：465-469.10 Raza S,Chikarmane SA,Neilsen SS,et al.BI-RADS 3,4,and 5 lesions:value of US in management follow-up and outcome.Radiology,248:773-781.11 Shin JH,Han BK,Ko EY,et al.Probable benign breast masses diagnosed by sonogtaphy:is there a difference in the cancer rate according to palpability?Am J Roentgenol,192:187-191.12 Rahbar G,Sie AC,Hansen GC,et al.Benign versus malignant solid breast masses:US differentiation.Radiology,1999,213:889-894.13 Emmaelle Bouic Pages,Ingrid Millet,Denis Hoa,et al.Undiagnosed breast cancer at MRI imaging:Analysis of causes. 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