增城市农村妇女两癌检查项目实施方案.doc

增城市农村妇女“两癌”检查项目实行方案
（2023-2023年）（征求意见稿）

为提高农村妇女宫颈癌和乳腺癌（以下简称“两癌”）的早诊早治率，减少死亡率，提高广大农村妇女健康水平，根据广州市卫生局、财政局、妇联关于印发《广州市农村妇女“两癌”检查项目实行方案》（2023-2023年）（穗卫基[2023]26号）的规定，结合我市实际，制定本实行方案。
一、项目目的
（一）总体目的
通过宣传、健康教育和为我市35-59岁农村户籍人口妇女进行“两癌”检查等方式，提高“两癌”早诊早治率，减少死亡率，建立以政府为主导、多部门协作、区域医疗资源整合、全社会参与的妇女“两癌”防治模式和协作机制，提高医疗保健机构的服务能力，逐步提高广大妇女自我保健意识和健康水平。
（二）年度目的
1.2023-2023年为本市约6.4万35～59岁农村农业户口妇女开展“两癌”检查。2023年完毕作任务的5%,，约0.3万人，2023年完毕任务的50%，约3.2万人，2023年完毕任务的45%，约2.9万人。各镇街年度完毕检查人数见附件1。
2.提高检查人员的技术水平和服务质量，到2023年承担农村妇女两癌检查人员培训覆盖率达成100%。
3.农村妇女“两癌”防治知识知晓率逐年提高，2023年达成80%以上。
二、项目对象和内容
（一）项目对象
本市35-59岁农村农业户籍妇女。
（二）项目内容
1.流行病学调查：每个镇街对142流行病学调查
2.两癌检查：宫颈癌检查涉及妇科检查，宫颈醋酸染色检查/复方碘染色检查（VIA/VILI），阴道镜检查和组织病理学检查；乳腺癌检查涉及临床乳腺检查、超声检查及X线检查。
三、组织实行
（一）组织管理
1.成立“两癌”检查工作领导小组（附件2），领导小组办公室设在市卫生局防保科，负责增城市农村妇女“两癌”检查工作的组织、协调、监督指导和管理等工作。
2.成立“两癌”检查技术评估小组（附件3）；负责“两癌”工作的技术指导和督导评估工作。
（二）职责分工
1.市卫生局：负责制定本市农村妇女“两癌”检查工作方案及项目组织、协调和监督指导,每季度向广州市报送进展情况。
2.市妇联：与卫生部门共同推动农村妇女“两癌”检查工作的实行,积极动员目的人群参与“两癌”检查工作,共同做好检查的宣传，登记造册，追踪贯彻筛查可疑或阳性者作进一步检查、诊断和治疗的追访。
3.市计生部门:配合有关部门做好宣传发动工作，指导计生服务所（站）查环查孕工作与“两癌”检查结合开展。
4.市财政局：负责本市配套资金的贯彻,并纳入财政预算。
5.市健康教育所：运用广播、电视、报刊、海报和小册子等，广泛宣传“两癌”防治知识，营造有助于保护妇女健康的社会舆论氛围，充足运用每年4月份的“抗癌宣传周”，开展主题明确、形式多样的宣传活动，普及癌症防止与早诊早治知识，将健康教育、癌症防止、临床诊治及康复指导有机地结合起来，提高“两癌”防治知识知晓率。
6.项目承担单位：
市妇幼保健院：为项目实行总负责单位，负责制定本市“两癌”检查工作计划和流程；定期组织“两癌”检查技术评估小组按照“两癌”检查技术方案规定对检查结果进行评估，提出下一步检查建议；负责信息收集、汇总、分析和上报；每季度向市卫生局报告工作进展情况。
镇（街）医院/卫生院/社区卫生服务中心：在街道办事处、镇政府、村委会的支持和配合下，进行辖区内目的人群的摸底造册、登记和编号，填写“35-59岁农村妇女两癌检查情况登记表”（以下简称登记表，附件5-1），并动员检查，签署“农村妇女两癌自愿免费检查知情批准书”（附件5-2）。对“两癌”确诊病例，会同村（居）委妇女干部应及时督促、指导病人接受进一步诊治，并将追踪随访结查记录在“登记表”。
上级与初级检查机构实行分片挂钩（见附件4），若初级检查机构不能同时提供“两癌”初级检查服务，则由挂钩上级检查机构携带相应检查设备到初级检查机构为受检对象完毕“两癌”初级检查内容。上级检查机构负责技术指导、质量控制，为初级检查疑为乳腺癌患者转送至广州市妇幼保健进行放射学诊断及确诊，并负责信息反馈的工作。
8.镇（街）村委（妇女主任）：协助做好宣传、摸底、登记造册和组织动员本村目的人群积极参与“两癌”检查。
（三）人员设备规定
1.从事妇女“两癌”检查任务的医疗技术人员须具有医师资质并经培训、考核合格。
2.初级检查机构应配备阴道镜、7.5兆赫兹以上高频探头B超、设病理学诊疗科目和要有临床经验的乳腺外科医生。
（四）人员培训
各承担“两癌”检查任务的医疗保健机构的项目管理人员和技术人员等均要参与广州市组织的培训考核，并要接受上级技术支持单位定期的技术指导。
（五）信息管理
承担农村妇女“两癌”检查任务的医疗保健机构应妥善保存受检个人的检查资料，做好保密工作，将“两癌”检查数据按广州市妇女病普查管理规定逐级上报信息。
四、经费保障
“两癌”检查经费列入财政年度预算，由广州市和本市两级财政按6：4分担。具体的经费补贴管理办法结合广州市的经费补贴管理办法再另行制定。
五、工作进度
（一）2023年11月印发“两癌”检查项目实行方案，各镇（街）于12月上旬制定相应工作方案。
（二）2023年12月由市卫生局组织各医疗保健机构的专项工作有关人员参与广州市妇幼保健组织开展的培训。
（三）2023年12月各镇街完毕目的人群登记造册，其中荔城街、增江街和新塘镇作试点，于12月底前共完毕3170例“两癌”检查，2023年1月全面铺开。
（四）2023年6月至12月完毕1270名受检对象的流行病学调查。
（五）2023-2023年期间，每季度由市卫生局组织“两癌”检查技术评估小组按照“两癌”检查技术方案规定对各项目单位的检查结果进行督导评估。
（六）2023年6月、12月及2023年6月迎接广州市 “两癌”检查项目中期督导与评估；2023年年初迎接广州市 “两癌”检查项目终期评估。

附件：1.增城市两癌检查人数测算与年度任务目的
2.增城市农村妇女“两癌”检查工作领导小组
3.增城市农村妇女宫颈癌、乳腺癌检查技术评估小组
4.增城市“两癌”检查分片挂钩单位名单
5.广州市“两癌”检查项目技术方案

附件1
增城市两癌检查人数测算与年度任务目的
镇街
农业人口总数（人）
35-59岁各年龄段女性人数测算
（人）
年度任务目的
（人）
35-
40-
45-
50-
55-
小计
2023年
（5%）
2023年
（50%）
2023年
（45%）
荔城街

3448
3065
2426
2170
1661
12770
638
6385

5747

增江街

1020
907
718
642
492
3779
189
1890

1700

朱村街

677
601
476
426
328
2508
125
1254

1129

石滩镇

2118
1883
1491
1334
1022
7848
392
3924

3532

中新镇

1605
1427
1129
1010
775
5946
297
2973

2676

新塘镇

4581
4072
3223
2884
2208
16968
848
8484

7636

小楼镇

992
882
698
625
480
3677
184
1838

1655

派潭镇

1574
1399
1107
991
760
5831
292
2915

2624

正果镇

1101
978
775
693
532
4079
204
2039
1836
合 计

17116
15214
12043
10775
8258
63406
3170
31703
28533

注：此表人数与年度任务目的供参考

附件2

增城市农村妇女“两癌”检查工作领导小组

组 长：郭铁军 增城市卫生局局长
副组长：潘吉希 增城市卫生局副局长
郑美容 增城市妇联副主席
邱发明 增城市人口计生局副局长
成 员：姚镜泉 增城市卫生局防保科科长
姚焕行 增城市卫生局医政科科长
欧阳松心 增城市卫生局财务科科长
潘 宜 增城市卫生局农合办负责人
赖素君 市妇联办公室主任
方小玲 增城市人口计生局科教科
刘小军 增城市妇幼保健院院长
周振华 增城市妇幼保健院副院长

附件3-1
增城市农村妇女宫颈癌检查技术评估小组

组 长： 周振华 增城市妇幼保健院副院长
专家顾问：肖青 广州市妇幼保健院妇产科
副组长： 曾杰 增城市人民医院妇产科主任
成 员： 李梅舒 增城市妇幼保健院妇产科
吴玉芝 增城市妇幼保健院妇产科
刘春兰 增城市妇幼保健院妇产科
叶金青 增城市妇幼保健院妇产科
黄灼宏 增城市妇幼保健院检查科
徐 平 增城市妇幼保健院病理科
钟欢妹 增城市人民医院检查科
涂俊霞 增城市新塘医院妇产科
赵玉超 省水电二局医院妇产科

附件3-2
增城市农村妇女乳腺癌检查技术评估小组
组 长： 汤志威 市妇幼保健院副院长
专家顾问：马宏民 广州市妇幼保健院乳腺科
副组长： 黄延年 市人民医院普外科
成 员： 黄雯琼 增城市妇幼保健院乳腺科
张秋菊 增城市妇幼保健院超声科
李新华 增城市妇幼保健院放射科
毛宗林 增城市妇幼保健院外科
王丽霞 增城市人民医院功能科
江 平 增城市人民医院影像科
吴礼武 增城市新塘医院外科
莫栋潮 增城市新塘医院功能科
吴志彬 增城市新塘医院影像科
王玉斌 省水电二局医院外科
曾生柏 省水电二局医院影像科
罗 锋 省水电二局医院功能科

附件4
增城市“两癌”检查分片挂钩单位名单
上级检查机构
初级检查机构
镇（街）
市妇幼保健院
市中医院院
增江街
荔城社区卫生服务中心
荔城街
朱村社区卫生服务中心
朱村街
石滩医院
石滩镇石滩片
三江卫生院
石滩镇三江片
中新医院
中新镇中新片
福和卫生院
中新镇福和片
市人民医院
小楼卫生院
小楼镇
派潭医院
派潭镇
正果卫生院
正果镇
新塘医院
新塘医院
新塘镇新塘片
仙村医院
新塘镇仙村片
沙埔卫生院
新塘镇沙埔片
省水电二局医院
永和医院
新塘镇永和片
宁西卫生院
新塘镇宁西片

附件5
广州市 “两癌”检查项目技术方案
（2023-2023年）

为切实做好两癌检查工作，探索建立以政府为主导、多部门协作、区域医疗资源整合、全社会参与的适合基层的妇女“两癌”检查服务模式和协作机制，结合我市医疗资源现状，制定本技术方案。
一、组织动员、登记造册与签署知情批准书
在街道办事处、镇政府、村委会组织有关人员，在公安、计生等部门的配合下，登记、编号辖区内符合检查条件的适龄妇女，填写“35-59岁农村妇女两癌检查情况登记表”（以下简称登记表，附件5-1），并动员检查，签署“农村妇女两癌自愿免费检查知情批准书”（附件5-2）。登记表一式两份，一份留存，一份交 “两癌”检查指定的初级检查医疗机构，并分期分批组织受检对象到初级检查机构进行检查。
编号规则：前两位数为区（县级市）编号，增城市为83，第三、四位为镇（街）编号（荔城街：01；增江街：02；朱村街：03；新塘镇：04；中新镇：05；石滩镇：06；派潭镇：07；正果镇：08；小楼镇：09），第五、六、七位为村号，第八到第十一位是个人序列号。该十位号码与受检对象个人一一相应关系，实现对受检对象的准拟定位，通过该编号可以跟踪查找受检对象。示意图如下：
8
3
0
1
0
0
1
0
0
0
1
编号

增城市 街/镇号 村号 个人序列号
二、建立两癌检查档案
为每一位受检对象建立“广州市农村妇女免费两癌检查档案”（附件5-3），涉及“农村妇女“两癌”自愿免费检查知情批准书”（附件5-2）， 流调对象的“广州市农村妇女两癌防治知识水平问卷调查” （附件5-3-1），“宫颈癌检查个案登记表”（附件5-3-2）、“乳腺癌筛查个案评估表”（附件5-3-３）等。
三、检查流程
（一）服务对象的审核确认：
初级检查机构核对服务对象的农村妇女“两癌”自愿免费检查知情批准书，确认服务对象已经署名并且加盖发放单位公章后，将知情批准书放入服务对象“广州市农村妇女免费两癌检查档案”中（附件5-3）。
（二）流行病学调查：
接受流行病学调查的服务对象在检查前接受“广州市农村妇女两癌防治知识水平问卷调查”（附件5-3-1），调查人员要严格按照规定进行调查和填写调查表中的每一个项目。
（三）宫颈癌检查内容和方法
宫颈癌检查内容涉及妇科检查，醋酸染色检查（VIA）/复方碘染色检查（VILI），对宫颈醋酸染色检查/复方碘染色检查结果可疑或阳性者，需进一步进行阴道镜检查，对阴道镜检查结果可疑或阳性者，需进一步进行组织病理学诊断。
1.妇科检查
1.1询问病史：涉及月经史、性生活史、避孕史、生育史、既往病史（妇科及乳腺病史）、家族史（家族肿瘤史）。
1.2外阴及阴道检查：重要观测外阴、阴道、宫颈有无生殖器肿物、新生物及疣状物；阴道分泌物性状；宫颈有无溃疡及接触性出血等。
1.3 阴道分泌物检查方法及取材部位

检查方法
取材部位及方法
检查目的
阴道分泌物湿片显微镜检查
阴道侧壁上1/3处
滴虫、假菌丝或芽生孢子、线索细胞、清洁度
阴道分泌物涂片革兰染色显微镜检查
阴道侧壁上1/3处
线索细胞、加德纳菌、厌氧菌、假菌丝或芽生孢子、乳杆菌等
1.4盆腔检查
按顺序分别触及和感知以下部位：阴道壁软硬度、有无结节及赘生物；宫颈大小、软硬度、有无触痛、举痛，有无接触出血；子宫位置、大小、形态、软硬度及活动度，有无突出结节，有无压痛；双侧附件区有无压痛、增厚及包块。
盆腔检查应在阴道分泌物取材及完毕醋酸染色检查（VIA）/复方碘染色检查（VILI）后进行。
妇科检查结果记入“宫颈癌检查个案登记表”（附件6-3-2）。
2.醋酸染色检查（VIA）/复方碘染色检查（VILI）
2.1 醋酸染色检查（VIA）。
用盐水棉球或干棉签轻轻搽拭子宫颈，注意不要太用力，避免子宫颈上皮破损。5%冰醋酸浸泡的棉球涂抹子宫颈，棉球应足够大，以所有覆盖子宫颈。轻轻用棉球上下左右按压子宫颈（涉及子宫颈外口），使醋酸充足渗透子宫颈上皮。１分钟后，用普通光源照明，直接观测子宫颈上皮对醋酸的反映。如宫颈呈现短暂的白色反映，为醋酸染色检查阳性（VIA+），提醒宫颈异常，应进一步提供阴道镜检查；如未发生染色变化，为醋酸染色检查阴性（VIA-），提醒宫颈正常。检查结果记入“宫颈癌检查个案登记表”。
2.2 复方碘染色检查（VILI）。
普通光源照明下，以5%的Lugol’s碘液涂抹子宫颈，方法同VIA。根据着色的限度、表面形态、边界状况、大小、与鳞柱交界的距离等做出初步诊断。如宫颈被复方碘液染成深褐色，为复方碘染色检查阳性（VILI+），提醒宫颈正常；如出现未被碘液染色的区域，为复方碘染色检查阴性（VILI-），提醒宫颈异常，应进一步提供阴道镜检查。检查结果记入“宫颈癌检查个案登记表”。
3.阴道镜检查和活检
对醋酸染色检查／复方碘染色检查提醒宫颈异常者进行阴道镜检查。按技术常规进行检查、取活检及固定标本，摄取宫颈图像，检查结果记入“宫颈癌检查个案登记表”。
初级检查机构无条件进行病理诊断，按规定将活检标本统一上送到与辖区挂钩的宫颈癌上级检查机构，填写“宫颈病理标本情况表”（附件5-4）一式两份，一份留底，一份随标本上交宫颈癌上级检查机构。
4.组织病理学诊断
对活检标本进行组织病理学诊断。宫颈癌上级检查机构在15个工作日内完毕病理检查，填写并复印“宫颈病理标本情况表”，原件留底作为经费拨付依据，复印件反馈给初级检查机构。
初级检查机构根据上级检查机构反馈的病理结果完毕“宫颈癌检查个案登记表”、“35-59岁农村妇女两癌检查情况登记表”及“广州市农村妇女免费两癌检查档案”。
5．追踪随访
对宫颈癌确诊病例，初级检查机构会同村（居）委妇女干部应及时督促、指导病人接受进一步诊治，并将追踪随访结查记录在“35-59岁农村妇女两癌检查情况登记表”。
宫颈癌检查流程见附件5-5。
（四）乳腺癌筛查内容和方法
乳腺癌检查内容涉及对接受检查的妇女均进行临床乳腺检查与超声检查；对临床检查和超声检查结果异常者，由辖区乳腺癌检查技术评估专家组评估后进行乳腺X线检查。
1.临床乳腺检查
受检人以仰卧姿，由受训过的检诊医师对所有筛查妇女进行乳腺的视诊和触诊，记录乳腺肿块、浆液性或血性乳头溢液、不对称性腺体局限性增厚、乳头皮肤改变等四大乳腺临床表现。检诊医师填写“乳腺癌筛查个案评估表”（附件6-3-3）临床乳腺检查（CBE）部分。
2.乳腺超声检查
2.1检查方法：受检者取仰卧位或侧卧位，抬高上臂，充足暴露乳房及腋窝。超声医生以乳头为中心采用放射状和十字交叉法对乳腺每个象限进行扫查，以腋窝顶为中心沿腋动脉和静脉自上而下横向扫查，填写“乳腺癌筛查个案评估表”乳腺超声检查部分，有超声工作站的检查机构应保存每侧乳腺4个象限的图像备查。各初级检查机构定期将“乳腺癌筛查个案评估表”复印后送辖区妇幼保健院（或直接印刷为复写版，将第二联撕下交辖区妇幼保健院）。
2.2结果评估：辖区妇幼保健院组织辖区乳腺癌检查技术评估专家组根据临床乳腺检查及超声检查情况，填写“解决建议”一栏。
对有症状体征者、超声检查0级和2级及以上的病例进行重点评估。评估重要建议为：
⑴无症状体征者：1级和2级，建议定期检查；3级且年龄在40岁以下者，建议进行定期检查，必要时进行活检；3级且年龄在40岁以上者，建议进行乳腺Ｘ线检查后再评估；4级、5级，建议活检。
⑵有症状体征者：0级中的浆液性或血性乳头溢液者，建议进行乳管镜检查；1级和2级非实性肿块者，建议定期检查；其它0级和3级，且年龄在40岁以上者，建议进行乳腺Ｘ线检查后再评估，2级和3级的实性肿块者且40岁以下建议直接活检； 4级和5级，建议活检。
活检方法有针吸细胞学检查、空芯针穿刺活检、真空辅助旋切活检和手术活检等。
2.3信息反馈：辖区妇幼保健院将评估专家组解决建议反馈至初级检查机构，其中需进行乳腺Ｘ检查的，辖区妇幼保健机构负责与乳腺癌上级检查机构安排检查时间，并将检查时间反馈至初级检查机构。初级检查机构在村（居）委妇女干部协助下告知乳腺Ｘ检核对象持《农村妇女乳腺癌检查项目----乳腺X线检查转诊单》（附件5-6）到指定医疗保健机构接受进一步检查。
3.乳腺X线检查
3.1受检对象：持《农村妇女乳腺癌检查项目----乳腺X线检查转诊单》为受检对象，重要是超声分级0级、3级且年龄在40岁以上者。乳腺癌上级检查机构保存转诊单做为经费拨付依据。
3.2检查方法与结果评估：投照位置采用双乳侧斜位+头尾位。每次检测都记录乳房大小和密度，并记录未绝经妇女的上次月经日期。负责检测的人员须通过培训，且检测时要有放射科医师在场，采用双阅片诊断；检测影像质量由放射科医师（涉及现场随行人员）记录，院内乳腺癌检查评估小组在“乳腺癌筛查评估表”填写乳腺X线评级及解决意见，完毕“农村妇女乳腺癌检查项目乳腺X线检查转诊单”下联，并将下联反馈给初级检查机构，同时指导检核对象接受进一步诊治。市妇幼保健院定期组织乳腺X线阅片讨论会对X线检查进行技术指导及质控。
初级检查机构接到反馈的“农村妇女乳腺癌检查项目乳腺X线检查转诊单”下联，及时完毕“乳腺癌筛查个案评估表”、“35-59岁农村妇女两癌检查情况登记表”及“广州市农村妇女免费两癌检查档案”。
4.追踪随访：对于乳腺癌筛查可疑病例，初级检查机构会同村（居）委妇女干部及时督促、指导病人接受进一步诊治，并将追踪随访结查记录在“35-59岁农村妇女两癌检查情况登记表”。
乳腺癌筛查流程见附件5-7。
（五）信息收集。
各初级检查医疗机构以“广州市农村妇女免费两癌检查档案”及“35-59岁农村妇女两癌检查情况登记表”为基本台帐，每季填报“农村妇女“两癌”检查项目报表”（附件5-8）和“广州妇女病查治年（季）调查表”（附件5-9），按妇幼卫生信息上报送时间与途径逐级报送各级妇幼保健机构。
（六）质量控制与评估
１.质量控制体系：项目具体执行单位成立质量控制小组，建立质量考核及复核会诊制度，加强本单位质量监控,尽量避免误诊、漏诊。
区（县级市）妇幼保健机构为辖区项目质控单位，市妇幼保健院为全市项目质控单位。各级妇幼保健负责定期组织对项目执行单位进行质控，规范流程，复核检查结果；定期召开质控工作会议，对检查质量进行通报并提出改善措施。
2. 质控标准及方法：
2.1流行病学部分：
2.1.1正式调查进行之前，培训调查员。
2.1.2调查员严格按照填写说明进行调查和填写。填写内容统一使用正楷汉字填写，无缺项、漏项。
2.1.3天天完毕的调查表，规定在现场合有审核，检查基本信息是否完整并及时补充空项、漏项，检查有无明显的填写错误或逻辑错误，复查后各项目的符合率不得低于90%。
2.1.4数据按规定录入计算机，然后以原始调查表为标准，校对录入的资料，整理成最终数据库。
2.2宫颈癌检查质控：
妇科检查质控：检查现场的消毒隔离状况，观测所有妇科检查人员的操作程序及卡册填写情况，现场复核5-10%的检查妇女，诊断结果符合率达成80%。
可疑病例追访：对检查中发现的可疑病例进行追访，追访率达成90%。
数据质控：随机抽取上月1-5%的各类表册进行检查及复核，错漏项率小于5%，完整率达成95%
2.3乳腺癌检查质控：
体检质控：检诊医师需经统一培训，各项操作应符合体检操作规程。
乳腺超声质控：严格执行《医用超声诊断仪超声源》检定规程（JJG639-1998）,严格控制超声仪的图像质量和患者辐射剂量。观测所有超声医生的操作，专家抽取质控当天5%-10%的检查妇女现场复核，乳腺癌诊断结果符合率达成80%。
乳腺X线摄影质控：抽取乳腺X线摄影10%图片，由技术支持单位在定期工作会议上统一阅片，乳腺癌诊断符合率达成80%。
可疑病例追访：对检查中发现的可疑病例进行追访，追访率达成90%。
数据质控：随机抽取上月1-5%的各类表册进行检查及复核，错漏项率小于5%，完整率达成95%。
3.项目评估
辖区妇幼保健院每季度、市妇幼保健院每半年组织专家负责综合管理、汇总、检查工作实行进度和资料收集整理情况，具体评估指标如下：
3.1任务完毕率：实际检查人数占项目规定的应检查人数的比例。
3.2患病率：在受检人群中检出生殖道感染、宫颈癌前病变及浸润癌的比例；在受检人群中检出乳腺癌及癌前病变的比例。
3.3乳腺癌阳性检出率：检出乳腺癌的病人占所有被检者的比例，涉及临床体检阳性率、超声检查阳性率、乳腺X线检查阳性率。
3.4健康知识知晓率：在妇女中进行相关知识调查，知识知晓合格者占调查总人数的比例。

附件5-1
区/市 街/镇 村/居委 35-59岁农村妇女“两癌”检查情况登记表
编码前七位：□□□□□□□

编号（8～11位）
姓名
身份证号
联系方式
是否
乐意
检查时间
宫颈检查结果
乳腺检查结果
乳腺解决意见
追踪随访
是
否
VIA
VILI
阴道镜
病理

填写说明：是否乐意参与在其相应回答中进行标记，若为是则直接划“√”，若为否则在相应处填写以下因素标记数字：1.人户分离 2.最近已经进行相关检查
3.筛查方法不能满足本人需要 4.没有时间 5.自己没病不想检查 6.未婚 7.其他
VIA结果填写：0=阴性 1=阳性 3=可疑；
VILI结果填写：0=阴性 1=阳性 3=可疑;
阴道镜：0=正常 1=低度CIN 2=高度CIN 3=浸润癌；
病理： 0=阴性 1=慢性宫颈炎 2=鳞状细胞化生 3=CINⅠ 4=CINⅡ 5=CIN Ⅲ 6=微小浸润癌 7=浸润癌
乳腺检查结果：0=不全评估 1=未见异常 2= 良性病变 3=也许良性病变 4=可疑恶性病变 5=恶性病变
乳腺解决意见：1=建议进一步检查 2=FDS 3=建议活检 4=定期检查

附件5-2
编号：□□□□□□□□□□□

农村妇女“两癌”自愿免费检查知情批准书
（村/居委留底）

妇女姓名：

出生日期： 年 月 日

户口地址：

现住址：

签署知情批准书时间：20 年 月 日

告知检查时间：20 年 月 日至20 年 月 日 时

告知检查医院：

是否参与检查：是 否

经手人：
备注：
（请盖骑缝章）

编号：□□□□□□□□□□□

农村妇女“两癌”自愿免费检查知情批准书
（交服务对象审核后检查医院留存）

宫颈癌、乳腺癌是严重危害妇女健康的两大恶性肿瘤，假如可以初期发现、初期治疗效果较好。为保障妇女的生殖健康，决定为35岁-59岁农村妇女免费进行宫颈癌和乳腺癌检查。宫颈癌免费检查项目涉及：妇科盆腔检查及阴道分泌物湿片显微镜检查/革兰染色检查、醋酸染色/碘染色肉眼观测，有指征的阴道镜检查，有指征的组织病理活检，乳腺癌免费检查项目涉及：乳腺临床体检、乳腺超声检查、有指征的乳腺X线检查、。
本次“两癌”检查的技术方案通过专家论证，通过检查将尽也许发现初期宫颈癌或乳腺癌。但是，由于肿瘤发展有个过程，一次检查难以发现尚无征象的初期癌肿，从医学角度来说这种情况属于“间期癌”（两次检查中间出现的癌肿）。若本次检查未发现异常，请您继续坚持每年进行妇科病及两癌检查。
我们已经对本次“两癌”检查事宜进行了充足告知，请您在知情的情况下，签署您批准参与本次检查的个人意愿。我们将对您的个人信息给予保密。
本人已经完全了解检查的有关事宜，（□批准 □不批准）参与检查。不批准参与检查的因素（□1.人户分离 □2.最近已经进行相关检查 □3.筛查方法不能满足本人需要 □4.没有时间 □5.自己没病不想检查 □6.未婚 □7.其他 ）
请于20 年 月 日至20 年 月 日 时
前往 参与免费检查。

署名：

时间：20 年 月 日

附件5-3（此页复写纸印刷）

编号：□□□□□□□□□□□

广州市农村妇女免费“两癌”检查档案

姓名：_________________ 联系电话: _________________
身份证号：
户口地址：
居住地址：
两癌检查结果报告：
乳腺癌检查结果：
□ 0=不全评估
□ 1=未见异常
□ 2=良性病变
□ 3=也许良性病变
□ 4=可疑恶性病变
□ 5=恶性病变

解决意见：
□ 1=建议进一步检查
□ 2=FDS
□ 3=建议活检
□ 4=定期检查
□ 5=建议手术治疗
□ 6=其他
宫颈癌检查结果：
□ 0=阴性
□ 1=慢性宫颈炎
□ 2=鳞状细胞化生
□ 3=CINⅠ
□ 4=CINⅡ
□ 5=CIN Ⅲ
□ 6=微小浸润癌
□ 7=浸润癌

解决意见：
□ 1=定期复查
□ 2=物理治疗
□ 3=手术治疗
□ 4=其他

﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍知情批准书留存（粘贴）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍

附件5-3-1
广州市农村妇女两癌防治知识水平问卷调查

编号：□□□□□□□□□□□
项目
医生署名
项目
医生署名
医学问卷（一）

乳腺临床手检

医学问卷（二）

乳腺B超检查

宫颈VIA

乳腺X线检查

宫颈VILI

乳腺细胞、组织病理学诊断

阴道镜检查

身高、体重

宫颈组织病理学诊断

腰臀围

体检结果领取署名

体检结果领取日期

调查员代码

问卷日期

年

月

日

问卷时间

时

分（Am, Pm）

________________________________________________________________________________
一、一般情况：
1.1姓名：_________________ 1.2 联系电话: _________________
1.3出生日期：_________年________月________日 □□，□□，□□
1.4职业接触史 请简述您一生中的工作经历
职业分类： ①农林牧渔劳动者 ②工人 ③行政人员 / 管理人员 ④专业人员 /技术人员 ⑤销售 /服务行业人员 ⑥ 军队 / 警察、警卫部队 ⑦ 家庭主妇 ⑧ 无职业 ⑨ 其他
工作性质分类：①体力劳动 ②脑力劳动 ③混合，以体力劳动为主 ④混合，以脑力劳动为主 ⑨其他
项目
年龄段
请填写具体职位名称
职业分类
工作性质分类
由工作人员进行判断，填写分类代码
由工作人员进行判断，填写分类代码
1.4a
从13岁到18岁左右，您重要从事
____ _ ___工作

1.4b
从19岁到25岁前后，您重要从事
_____ ___工作

1.4c
从26岁到35岁前后，您重要从事
____ ____工作

1.4d
从36岁到绝经前，您重要从事
_____ ___工作

1.4e
从绝经到65岁，您重要从事
____ ____工作

1.4f
从66岁到目前，您重要从事
____ ____工作

* 上述问题回答至受访者目前年龄为止，然后跳转1.5
1.5文化限度：0=未受过教育 1=小学 2=初中 3=高中或中专 4=大专及以上 5=本科以上 □
1.6涉及您本人，您全家共有几口人共同生活？ □□人
1.7过去12个月，您个人的年总收入是多少? （涉及各种来源）
① <5000元 ② 5000～9999元 ③ 10000～14999元
④ 15000～19999元 ⑤ 20230～29999元 ⑥ ≥30000元
⑦ 不知道
1.8 过去12个月，您全家的总收入(涉及您的收入)，是多少?（指住在一起的全家人的收入）
① <5000元 ② 5000～9999元 ③ 10000～19999元
④ 20230～29999元 ⑤ 30000～49999元　　 　⑥ ≥50000元　　　　
⑦ 不知道
1.9 您每月的支出是多少? □□□□□ 元
1.10家庭居住地：0＝城市 1＝农村 2=乡镇 3=县城 4=其他 □
1.11婚姻状况：0=未婚 1=初婚 2=再婚 3=离异 4=丧偶 5=分居 6=其他 □
1.12您的医疗保障费用类型? (可多选）
① 公费医疗 ② 统筹社会医疗保障（医保） ③单位提供
④ 合作医疗 ⑤ 单位支付部分 ⑥ 自费医疗
⑦ 商业医疗保险 ⑨ 其他形式

二、配偶情况：
2.1出生日期：_________年________月________日 □□，□□，□□
2.2文化限度：0=未受过教育 1=小学 2=初中 3=高中或中专 4=大专及以上 5=本科以上 □
2.3职业：①无业（家务） ②工人 ③农民 ④服务业 ⑤专业技术人员 ⑥管理者（公务员） ⑦商业 ⑧其它 □
2.4是否患过如下疾病：0=包皮过长 1=性传播疾病 2=前列腺炎 3=阴茎癌 □
2.5是否吸毒：0＝曾经 2＝目前是 3＝历来没有 □
三、体力活动状况
只计算每次连续十分钟或十分钟以上的活动。剧烈活动 是指令调核对象觉得呼吸很吃力的活动